FENITOINA CA PRIMĂ OPȚIUNE LA PACIENȚII EPILEPTICI DE SEX FEMININ?

PAULO CÉSAR TREVISOL-BITTENCOURT*, VICTOR REIS DA SILVA**, MÁRCIO ALCIDES MOLINARI***, ANDRÉ RIBEIRO TROIANO***

ABSTRACT ¾ Obiectiv: Fenitoina (PHT) este unul dintre medicamentele de primă alegere în mai multe sindroame epileptice, mai ales în epilepsiile parțiale, caz în care este la fel de eficientă ca și carbamazepina și fenobarbitalul. Cu toate acestea, ca orice alt medicament antiepileptic (AED), efectele secundare neplăcute nu sunt rare. Scopul acestui studiu este evaluarea tulburărilor dermatologice legate de utilizarea cronică a PHT la pacientele de sex feminin. Metodă: Între 1990-93, 731 de pacienți noi au fost supuși unor investigații pentru epilepsie la Clinica Multidisciplinară pentru Epilepsie din statul nostru. În acest eșantion, 283 erau utilizatori de AED la momentul primei evaluări. Au fost identificați 61 de pacienți de sex feminin care luau PHT. Acestea luau PHT într-o doză cuprinsă între 100 și 300 mg pe zi, în regim de mono sau politerapie, pe parcursul a 1-5 ani anteriori. Rezultate: Mai mult de 50% din eșantion prezentau trăsături faciale grosiere realizate prin combinarea mai multor grade de acnee, hirsutism și hiperplazie gingivală. Concluzii: Cu excepția situațiilor de urgență, PHT nu ar trebui să fie prescrisă ca primă opțiune la tratamentul pacienților epileptici de sex feminin, deoarece, nu de puține ori, efectele secundare cosmetice sunt mai handicapante din punct de vedere social decât sindromul epileptic în sine.

CUVINTE CHEIE: epilepsie, fenitoină, hiperplazie gingivală, hirsutism.

Fenitoína como prima opțiune la femeile cu epilepsie ?

REZUMAT ¾ Obiectiv: Fenitoina (PHT) este una dintre principalele medicamente în tratamentul diferitelor tipuri de epilepsie, în special a celor parțiale, pentru care este atât de eficientă ca și carbamazepina și fenobarbitalul. În același timp, ca orice altă substanță antiepileptică (DAE) din prezent, efectele dezagreabile nu sunt rare. Scopul acestui studiu este de a evalua efectele dermatologice legate de utilizarea prelungită a PHT la pacienții de sex feminin. Metoda: Între 1990-93, 731 de pacienți noi au fost admiși pentru evaluare la Clinica multidisciplinară de epilepsie/SUS, Florianópolis/SC. Dintre aceștia, 238 foloseau deja AED-uri, iar 61 erau femei utilizatoare de fenitoină, într-o doză cuprinsă între 100-300 mg/zi, în mono sau politerapie, pentru o perioadă anterioară de 1-5 ani. Rezultate: Mai mult de 50% dintre pacienți au prezentat modificări faciale grosiere, rezultate din combinarea, la diferite niveluri de severitate, a acneei, hirsutismului și hiperplaziei gingivale. Concluzie: Cu excepția situațiilor de urgență, PHT nu ar trebui să fie utilizat ca primă alegere în tratamentul femeilor cu epilepsie; efectele sale secundare dermatologice frecvente provoacă mai multe tulburări medico-sociale decât epilepsia însăși.

CUVINTE CHEIE: epilepsie, fenitoină, hiperplazie gingivală, hirsutism.

În general, fenitoina (PHT) este cunoscută ca fiind eficientă în tratamentul mai multor sindroame epileptice, în special în epilepsiile parțiale1. Cu toate acestea, ea a fost asociată cu o mulțime de efecte negative nedorite, iar tulburările cosmetice-dermatologice sunt destul de frecvente. De când Kimball, 1939, a raportat pentru prima dată hiperplazia gingivală (GH) ca efect secundar al PHT, au fost depuse multe eforturi pentru a aborda această manifestare. Patogenia GH este încă discutabilă și au fost elaborate mai multe teorii în încercarea de a elucida această problemă. Cele mai rezonabile sunt deficitul de IgA în ser și salivă care duce la reacții imune locale 2; scăderea nivelurilor serice de acid folic care determină deteriorarea epiteliului sacular gingival3 și un nivel scăzut de Ca+ în fibroblastele gingivale4.

În plus, PHT poate genera o listă considerabilă de efecte secundare neplăcute, cum ar fi teratogenitate, tulburări cognitive, sindroame cutanate, tulburări metabolice și hematologice; cu toate acestea, efectele secundare cosmetice sunt unele dintre cele mai dezirabile din punct de vedere social5-7. Hirsutismul, de exemplu, este o trăsătură comună nedezvăluită a utilizării pe termen lung a PHT și prima critică cu privire la aceasta a fost făcută de Kerr în 19758. De atunci, foarte puțini neurologi au făcut comentarii cu privire la acest aspect negativ important și, în mod paradoxal, acesta nu a fost niciodată luat în considerare la evaluarea calității vieții pacienților epileptici.

Sperăm să adăugăm câteva incursiuni în era epileptologiei moderne și să permitem ideea de sechele stigmatizante din punct de vedere social ca urmare a utilizării PHT.

METHOD

Într-un studiu de cohortă cu 3 ani de urmărire longitudinală, 1990-93, 731 de pacienți noi au fost evaluați în ambulatoriul Clinicii Multidisciplinare de Epilepsie (MCE) a Serviciului Național de Sănătate din Brazilia pentru investigarea crizelor convulsive. Tot acest eșantion a fost analizat de o echipă multidisciplinară formată din neurologie, psihiatrie, psihologie, asistență medicală și asistenți sociali. Au fost identificați toți pacienții care luau anterior medicamente antiepileptice (AED). Acele paciente de sex feminin care au prezentat tulburări dermatologice fără echivoc au fost separate și s-a făcut corelația cu tratamentul anterior. Ca și criteriu principal de includere, a fost identificată prezența PHT ca unic factor cauzal pentru grupul de efecte secundare dermatologice, împreună cu o evaluare minuțioasă a constatărilor clinice de către o echipă multidisciplinară.

REZULTATE

Printre cei 283 de pacienți care foloseau AED-uri, 61 erau femei utilizatoare de PHT în mono sau politerapie, în doze cuprinse între 100 și 300 mg pe zi. Timpul mediu de utilizare a PHT înainte de evaluarea inițială a fost de 3 ani și 7 luni. Vârsta medie a fost de 32 de ani (între 14 și 56 de ani). Cea mai mare parte a eșantionului, 52,46% (32 de pacienți), prezentau trăsături faciale bizare într-o gamă de severitate. În esență, acestea erau o combinație de acnee, hirsutism și hiperplazie gingivală (Fig. 1). Halitoza secundară sângerării gingivale a fost remarcabilă în marea majoritate a acestui grup.

DISCUȚII

În primul rând, am dori să subliniem că suntem de acord că PHT este un medicament antiepileptic major și accesibil. De fapt, noi obișnuim să prescriem PHT ca medicament de primă alegere pentru mulți pacienți care suferă de epilepsie la MCE. Din nefericire, nu există o parte sigură, lista efectelor secundare ale PHT, la fel ca a oricărei alte AED, fiind multiplă. Combinația paralizantă de hirsutism și grosolănie facială cu îngroșarea țesutului subcutanat au fost raportate ca fiind complicații comune pe termen lung ale utilizării PHT. De asemenea, există o tendință ca GH să fie asociată cu niveluri serice ridicate ale medicamentului și cu durata tratamentului9. Cu toate acestea a fost demn de remarcat faptul că există foarte puține rapoarte cu privire la acest subiect important. În studiul nostru, de exemplu, mai mult de 50% dintre utilizatorii epileptici de sex feminin au prezentat caracteristici nedorite ca o consecință deplorabilă a tratamentului. Spre deosebire de modificările observate frecvent, aceste efecte secundare neplăcute nu au revenit la normal, păstrând pacientele cu această cicatrice pe viață. Iar acum, aceste paciente deja stigmatizate trebuie să trăiască nu numai cu fenomene anormale ale creierului lor, ci și cu aceste efecte secundare iatrogene și limitative din punct de vedere social. Mulți pacienți nefericiți au prezentat un aspect de „om urât” pe care noi l-am definit drept facies rasputinian. Cei mai mulți dintre ei încercau fără succes să își păstreze un aspect feminin fermecător, cu bărbierituri nesfârșite, ca urmare a feței păroase grosolan deformate. Aspectul ciudat era făcut de trăsăturile faciale grosiere, unde GH era o cauză clară a mai multor episoade de sângerare declanșate de mestecat sau de periajul dinților. Astfel, halena a devenit o aromă naturală manifestată de majoritatea acestor pacienți. De asemenea, era ceva suprarealist să observi că nimeni, inclusiv medicii, nu acordase atenție acestor simptome. O felie considerabilă din acest eșantion a fost expusă la tratamente psihologice, dentare și dermatologice cronice și enorm de costisitoare, ceea ce dă mărturie despre o bună parte din ignoranța noastră domnească și eșecul consecutiv de a recunoaște o etiologie atât de evidentă. Poate că, pentru mulți medici, pacienți și, de asemenea, pentru rudele acestora, epilepsia este încă identificată ca fiind o afecțiune teribilă de-a lungul vieții. Astfel, aceste efecte secundare vulgare sunt de obicei neglijate sau interpretate greșit ca un fel de tribut natural pe care pacienții epileptici trebuie să îl plătească pentru a se elibera de crize10.

Asociația dintre aceste efecte cosmetice și lipsa de cunoștințe despre epilepsie a înrăutățit și mai mult peisajul psihologic în rândul pacienților cu epilepsie și interacțiunea lor în societate. Importanța medicală și socială acordată acestor modificări diferă de la un loc la altul, iar medicii sunt înclinați să acorde sau nu atenție acestor efecte secundare în funcție de mediul în care au crescut și și-au însușit abilitățile medicale. Așadar, nu ne putem aștepta ca medicii din diferite neamuri să aibă aceeași atitudine și opinie în fața unei astfel de situații.

În cele din urmă, cititorii noștri ar trebui să observe că, în calitate de brazilieni, aparținem tribului latin, în care aspectul fizic bun este important pentru a avea o viață socială activă. Poate că, acest aspect reprezintă latura părtinitoare a studiului nostru. Cu toate acestea, bănuim că urâțenia artificială nu ajută persoanele care suferă de epilepsie să obțină o calitate mai bună a vieții, indiferent de societatea în care trăiesc. Din aceste motive, credem că, cu excepția cazurilor de urgență, PHT nu ar trebui să fie utilizat ca primă opțiune în tratamentul pacienților epileptici de sex feminin, deoarece, de obicei, efectele secundare dermatologice sunt mai handicapante din punct de vedere social decât sindromul epileptic în sine.

1. Treiman DM. Eficacitatea și siguranța medicamentelor antiepileptice: o analiză a studiilor controlate. Epilepsia 1987;28(Suppl 3):S1-S8.

2. Fontana A, Sauter R, Grob PJ. Epilepsia prin deficit de IgA și medicația cu hidantoină. Lancet 1976;2:228-231.

3. Poppell TD, Kelling SD, Collins JF, Hassel TM. Efectul acidului folic asupra recurenței creșterii gingivale induse de fenitoină după gengivectomie. J Clin Periodontol 1991;18:134-139.

4. Modeer T, Brunius G, Mendez C, Juntti Berggren L, Berggren PO. Influența fenitoinei asupra nivelului citoplasmatic de Ca+ liber în fibroblastele gingivale umane. Scand J Dent Res 1991;99:310-315.

5. Dahllöf G, Preber H, Eliasson S, et al. Starea parodontală a adulților epileptici tratați pe termen lung cu fenitoină sau carbamazepină. Epilepsia 1993;34:960-964.

6. Reynolds EH. Toxicitatea cronică a antiepilepticelor: o analiză. Epilepsia 1975;16:319-352.

7. Trevisol-Bittencourt PC, Pozzi CM, Becker N, Sander JWAS. Epilepsia em uma instituição psiquiátrica. Arq Neuropsiquiatr 1990;48:261-269.

8. Kerr WC: Fenitoina: reevaluare necesară (scrisoare). Med J Aust 1975;13:2:918.

9. Perlik F, Kolinova M, Zvarova J, Patzelova V. Phenytoin ca factor de risc în hiperplazia gingivală. Ther Drug Mon 1995;17:445-448.

10. Trevisol-Bittencourt PC, Silva VR. Medicina alternativă la pacienții cu epilepsie din Santa Catarina, sudul Braziliei. Epicadec News 1998;12:12-16.