INTRODUCERE

Insuficiența cardiacă (IC) reprezintă o preocupare majoră în domeniul sănătății publice.1 În țările dezvoltate, această boală afectează aproximativ 2% din populația adultă, o prevalență care crește exponențial odată cu vârsta. Prevalența este mai mică de 1% la populația cu vârsta mai mică de 50 de ani, dar se dublează cu fiecare deceniu, și depășește 8% la persoanele cu vârsta mai mare de 75 de ani.2 În Spania, numărul mare de pacienți cu IC se datorează în mod esențial îmbătrânirii progresive a populației. În intervalul dintre recensământul din 1991 și 1 ianuarie 2012, populația spaniolă în vârstă de 65 de ani și peste a crescut de la 5 370 252 la 8 029 674 de locuitori, ceea ce reprezintă o creștere de 50%. În plus, din 1991 până în 2011, speranța de viață a crescut cu peste 2 ani la persoanele cu vârste cuprinse între 65 și 76 de ani și cu 1-2 ani la cele cu vârste cuprinse între 77 și 87 de ani.3,4 În schimb, deși lipsa unor dovezi empirice definitive împiedică certitudinea, se poate presupune că progresele în tratamentul cardiopatiei ischemice și îmbunătățirea controlului tensiunii arteriale au reușit să reducă mortalitatea, chiar dacă supraviețuitorii pot prezenta disfuncție ventriculară stângă și IC.5

Impactul total al IC este sporit de prognosticul său nefavorabil pe termen mediu, care este similar cu cel al celor mai răspândite neoplasme.6,7 Mortalitatea datorată IC s-a schimbat puțin, deși pare să fi scăzut în subgrupul de pacienți cu IC cu funcție sistolică deprimată, care au beneficiat de un prognostic îmbunătățit datorită intervențiilor farmacologice și nefarmacologice din ultimele decenii.6

În plus, IC duce la un consum uriaș de resurse de asistență medicală. Din punct de vedere istoric, IC a cauzat între 3% și 5% din internările spitalicești în Spania și este cauza de spitalizare cu cel mai înalt rang la pacienții cu vârsta de peste 65 de ani.7,8 Se estimează că 2% din cheltuielile cu asistența medicală din țările dezvoltate sunt alocate IC și în ultimii 10 ani nu a apărut nicio tendință aparentă de reducere a internărilor pentru IC. Cu toate acestea, IC este foarte „sensibilă” la îngrijirea în comunitate. Mai multe programe de management al bolii pentru gestionarea în afara spitalului a IC, în care asistenta medicală își asumă rolul principal, s-au dovedit eficiente în reducerea internărilor.

Studiul de față își propune să treacă în revistă cele mai relevante aspecte epidemiologice ale IC raportate în ultimii 20 de ani în Spania – o sarcină care reprezintă o provocare deloc neglijabilă. Principala dificultate se datorează lipsei studiilor la nivelul întregii populații și a registrelor de înaltă calitate privind IC. În Spania, datele privind prevalența IC și ratele de spitalizare și mortalitate asociate acesteia provin în principal din studii regionale, iar rezultatele și estimările acestora nu pot fi întotdeauna extrapolate la populația generală. Mai mult decât atât, majoritatea studiilor se referă la populații din spitale, ceea ce implică o distorsiune, deoarece doar pacienții cu cele mai grave simptome frecventează spitalul. De fapt, aproximativ 50% dintre pacienții cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 30% sunt asimptomatici sau au puține simptome.9 După cum este descris mai jos, în mediul extra-spitalicesc, problema se inversează, deoarece limitările diagnosticului clinic al IC duc la o rată de diagnosticare incorectă de aproximativ 50%.10

INCIDENȚA ȘI PREVALENȚA insuficienței cardiace în SPANIA

Incidența este definită ca fiind numărul de cazuri noi ale unei boli care apar într-o anumită populație pe o anumită perioadă. În Spania, există un singur studiu privind incidența IC.11 Acest studiu a fost realizat populația din Puerto Real, un oraș provincial din sud-vestul țării, și a analizat populația cu vârsta peste 14 ani (267 231 de locuitori) înregistrată la Serviciul Național de Sănătate din Spania între 2000 și 2007. Diagnosticul de IC s-a bazat pe criteriile clinice Framingham. Incidența a fost de 2,96/1000 de persoane/an în 2000 și de 3,90/1000 de persoane/an în 2007. În esență, aceste cifre nu diferă de cele ale studiului Framingham, efectuat în Statele Unite în anii 1980, cu o incidență de 4,7/1000 persoane-an în rândul populației cu vârsta peste 45 de ani.12 Studii europene mai recente, cum ar fi cele efectuate la Rotterdam13 și Hillingdon14 , au raportat că incidența IC crește odată cu vârsta. În acest din urmă studiu, incidența a fost de 1,4 (pentru fiecare 1000 de persoane-an) la vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani, de 3,1 la 60 și 64 de ani, de 5,4 la 65 și 69 de ani, de 11,7 la 70 și 74 de ani și de 17,0 la persoanele cu vârsta de 75 de ani sau mai mult14. Până la vârsta de 75 de ani, incidența IC a fost mai mare la bărbați; după 75 de ani, a fost similară la ambele sexe, înainte de a deveni mai mare la femeile vârstnice (vârsta>85 de ani).

Prevalența insuficienței cardiace

Prevalența cuantifică proporția de persoane dintr-o populație dată cu o anumită boală la un anumit moment sau pe o anumită perioadă. Studiile de prevalență sunt transversale și pot fi bazate pe populație sau pe regiune. Studiile bazate pe populație necesită un registru național reprezentativ și investiții substanțiale și, prin urmare, în practică, studiile bazate pe regiune sunt mai frecvente.

În Spania au fost realizate doar 2 studii de prevalență a IC bazate pe populație: studiul PRICE (Prevalencia de Insuficiencia Cardiaca en España ) și studiul EPISERVE (Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas por diferentes especialistas ). Datele studiului PRICE au fost extrase din 15 centre din 9 comunități autonome spaniole, selectate fără criterii de randomizare prestabilite (centrele îndeplineau caracteristicile necesare și s-au oferit voluntar să participe). Prin eșantionare aleatorie, 2703 persoane cu vârsta peste 45 de ani au fost invitate să participe și 66% au acceptat. Diagnosticul de IC a fost suspectat în asistența medicală primară (AP) folosind criteriile Framingham și a fost confirmat de cardiologi dacă existau constatări ecocardiografice ale unor anomalii organice sau funcționale semnificative. Atunci când au fost aplicate aceste criterii, prevalența IC a fost de 6,8% și a fost similară la bărbați și femei. În funcție de vârstă, prevalența IC a fost de 1,3% la vârsta cuprinsă între 45 și 54 de ani, de 5,5% la 55 și 64 de ani, de 8% la 65 și 75 de ani și de 16,1% la >75 de ani.15

EPISERVE a implicat 507 cercetători din regiuni din întreaga Spanie (cu excepția La Rioja), care au frecventat clinicile ambulatorii de PC, cardiologie și medicină internă. Au fost studiați aproximativ 2534 de pacienți (5 per cercetător), iar IC a fost definită folosind criteriile Framingham. Prevalența a fost de 4,7%.16

Cifre similare au fost găsite de alte studii regionale din Spania. În Asturias, prevalența în 2001 a fost de 5%17; în Zaragoza, în 1994, Gallego-Catalán et al. au descris o prevalență de 6,3% la pacienții cu vârsta peste 65 de ani: 4,5% la vârsta cuprinsă între 65 și 74 de ani și 8,5% la >5 ani.18 În aceste două studii regionale, diagnosticul de IC s-a bazat doar pe criteriile Framingham. În consecință, cifrele raportate de PRICE, care a aplicat criterii mai exigente, ar fi de așteptat să fie mai mici decât cele din aceste studii regionale. Această discrepanță ar putea fi explicată prin limitările PRICE (tendință de selecție a centrelor participante și lipsa datelor despre 34% dintre participanții selectați).

Alte studii regionale de prevalență s-au bazat pe registre computerizate care codifică diagnosticele folosind criteriile ICD (International Classification of Disease). Datele de prevalență din aceste registre sunt în mod clar mai scăzute: un studiu realizat în Lérida (publicat în 2011) a raportat o prevalență de 1% la pacienții din cadrul Serviciului Național de Sănătate spaniol cu vârsta peste 14 ani19 , iar un alt studiu realizat în Madrid în aceeași perioadă a raportat o prevalență de 0.69%.20

Pentru a contextualiza aceste cifre, un studiu bine conceput realizat în Statele Unite, publicat în 2003, a raportat o prevalență totală a IC de 2,2%, cu o creștere semnificativă de la 0,7% la persoanele cu vârste cuprinse între 45 și 54 de ani la 8,4% la cele cu vârste peste 75 de ani.21 În Europa, două studii importante de diagnosticare a IC s-au bazat pe suma criteriilor clinice și a constatărilor ecocardiografice, așa cum se recomandă în Ghidul de practică clinică al Societății Europene de Cardiologie.1 Unul dintre aceste studii, realizat la Glasgow, a raportat o prevalență totală de 1,5%.8 Celălalt, care a fost realizat la Rotterdam și a inclus populația cu vârsta peste 55 de ani (media, 74 de ani), a raportat o prevalență de 1% la 55-65 de ani, 4% la 65-74 de ani, 9,7% la 75-84 de ani și 17,4% la 85 de ani sau mai mult.14

În general, prevalența IC raportată în studiile spaniole este mai mare (de aproximativ 2 ori) decât cifrele de prevalență descrise în alte țări occidentale. Deși unii autori consideră că această discrepanță ar putea reflecta o diferență reală și s-ar putea datora diferențelor dintre populațiile studiate, noi credem că este mai probabil ca cifrele să difere din cauza particularităților metodologice ale diferitelor studii. După cum s-a menționat anterior, participarea la studiile spaniole bazate pe populație s-a bazat pe considerente practice sau pe voluntariat, ceea ce sugerează o prejudecată de selecție „pozitivă”.

Alte studii epidemiologice, în special cele care au raportat cifre de prevalență mai mici, au utilizat registre care au folosit coduri ICD-9 sau ICD-10 și s-au bazat, în esență, pe Setul minim de date de bază al externărilor din spitale, care este obligatoriu în Spania din 1992. Valabilitatea acestor registre depinde de acuratețea codificării. Mai mulți autori au raportat o mare variabilitate interinstituțională și o lipsă de fiabilitate în ceea ce privește diagnosticele de IC înregistrate în registrele administrative.22,23 Recuperarea datelor este, în mod evident, limitată de calitatea datelor stocate. Prin urmare, orice studiu epidemiologic al IC bazat pe registre administrative ar trebui să valideze calitatea datelor printr-un audit independent, precum și prin studii de corelație interobservator și intraobservator ale codificării și extragerii datelor.

Încheiem această trecere în revistă a studiilor privind incidența și prevalența IC în Spania prin sublinierea rarității acestora și a discrepanțelor dintre rezultatele lor și cele din țările vecine, care pot fi explicate parțial prin deficiențe metodologice. În cuvintele Dr. Alonso-Pulpón, „juriul este încă în afara juriului” în ceea ce privește studiile spaniole privind IC.24 Pentru a obține informații fiabile cu privire la situația din Spania, sunt necesare studii bazate pe populație, concepute în mod corespunzător, care să utilizeze criteriile actuale de diagnosticare a IC.

CARACTERISTICILE DEMOGRAFICE ȘI CLINICE ALE PACIENȚILOR CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ ÎN SPANIA

În ciuda discrepanțelor în ceea ce privește incidența și prevalența raportată a IC, această boală are în mod clar un impact substanțial asupra asistenței medicale în Spania. Din acest motiv, cercetarea cauzelor IC și a factorilor de risc, a profilului clinic și a comorbidităților asociate, etc., sunt importante pentru a planifica strategii adecvate de prevenire și tratament. Din cauza particularităților de mediu, dietetice și culturale ale unei țări mediteraneene precum Spania, factorii de risc și evoluția clinică a pacienților cu IC din această țară pot fi diferite de cele ale pacienților din alte țări occidentale.25

Numeroase registre, unele cu eșantioane de pacienți de mare anvergură, oferă informații importante despre caracteristicile clinice ale pacienților cu IC din Spania. Constatările din ultimii 20 de ani din principalele registre sunt rezumate în tabel.

Analiza acestor date relevă faptul că există două profiluri clinice clar distincte, care, în sistemul de sănătate spaniol, sunt legate de mediul în care sunt asistați pacienții. Pacienții urmăriți de serviciile de cardiologie – care sunt înregistrați în mod sistematic în registrul BADAPIC26 – sunt mai tineri, în principal bărbați și, de obicei, au o funcție sistolică deprimată (două treimi dintre pacienți). În acest grup, etiologia predominantă a bolii cardiace este ischemică, iar simptomele sunt mai severe. În schimb, pacienții cu IC urmăriți în PC – înregistrați în CARDIOPRES27, GALICAP28 și în studiul lui Galindo Ortego et al.29 privind pacienții cu IC în PC sunt mai în vârstă (vârsta medie de obicei >70 de ani), cu o proporție mai mare de femei. Pacienții au frecvent antecedente de hipertensiune arterială, obezitate și alți factori de risc cardiovascular și prezintă un număr mai mare de comorbidități, cum ar fi insuficiența renală și fibrilația atrială. Majoritatea au funcția sistolică păstrată, deși studiile ecocardiografice nu sunt efectuate în mod sistematic în PC. Cea mai frecventă etiologie a bolii cardiace a fost cardiopatia hipertensivă și, în general, simptomele au fost ușoare sau moderate.

Două studii, EPISERVE30 și INCA31, includ populații asistate atât în cardiologie, cât și în servicii de PC și medicină internă; acești pacienți prezintă caracteristici la jumătatea distanței dintre cele ale celor două profiluri descrise anterior.

În general, profilul pacienților asistați în PC este similar cu cel din studiile bazate pe populație, în timp ce pacienții asistați de cardiologi se aseamănă mai mult cu seriile de pacienți internați în spital și cu cei incluși în studiile clinice de IC.

Semnificativ este faptul că, în ciuda faptului că este cea mai veche publicație, registrul BADAPIC al pacienților cu IC, care au fost asistați de cardiologi, are cel mai mare procent de pacienți supuși studiilor ecocardiografice. Această practică crește fiabilitatea diagnosticului și facilitează identificarea IC cu funcție sistolică conservată sau deprimată, ceea ce este crucial pentru selectarea abordării terapeutice corecte. BADAPIC a comparat caracteristicile de bază ale pacienților cu vârsta peste 70 de ani cu funcție conservată cu cele ale pacienților cu disfuncție sistolică. Grupul cu funcție sistolică conservată a inclus mai multe femei (53% vs. 34%), iar etiologia cea mai frecventă a fost hipertensiunea arterială (62%). În schimb, în grupul cu funcție sistolică deprimată, cei mai răspândiți factori de risc au fost hiperlipidemia și fumatul, iar cea mai frecventă cauză a IC a fost ischemia (62%). Un alt dat interesant privind asistența medicală este numărul de internări în fiecare grup: 62% dintre pacienții cu funcție sistolică deprimată fuseseră anterior internați în spital, comparativ cu 40% dintre cei cu funcție sistolică conservată (P

ADMITERI ÎN SPITAL PENTRU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ

Istoria naturală a IC este punctată de decompensări care necesită de obicei spitalizare și care tind să urmeze un tipar bimodal, cu vârfuri mai frecvente după diagnostic (30% dintre readmisii în IC) și în stadiul final al bolii (50% dintre readmisii).32 În Spania, ca și în alte țări industrializate, IC este principala cauză de spitalizare la persoanele cu vârsta peste 65 de ani.7 O consecință directă este povara financiară asupra Serviciului Național de Sănătate spaniol. În 1997, Antoñanzas et al.33 au raportat că, în Spania, costul total al îngrijirii medicale pentru IC se ridica la 1,8% până la 3,1% din bugetul total al sistemului public de sănătate și că 73% din aceste cheltuieli corespundeau îngrijirii în spital. Aceste date au fost confirmate în studii efectuate în alte părți ale lumii dezvoltate.34

Studii privind ratele de spitalizare pentru insuficiență cardiacă și limitările acestora

Între 1980 și 1993, internările pentru IC au crescut cu 71%, iar rata de spitalizare din cauza IC a crescut cu 47% (de la 348/100 000 în 1980 la 511/100 000 în 1993). Această creștere a fost limitată, în esență, la pacienții cu vârsta de peste 65 de ani, iar un număr mai mare de femei au fost spitalizate. Ca urmare, în 1993 au existat aproape 80 000 de spitalizări pentru IC în Spania.7 Ulterior, Boix Martínez et al.35 au arătat că numărul de externări pentru IC a crescut de la 25 000 la 40 000 la bărbați și de la 30 000 la 45 000 la femei în numai 3 ani (din 1997 până în 1999). Studiile regionale au reflectat, de asemenea, o tendință de creștere a numărului de internări pentru IC: în Catalonia, numărul absolut de externări pentru IC a crescut de la 1735 în 1989 la 6072 în 1994 – o creștere relativă de 250%36; în timp ce în Andaluzia, numărul absolut de internări pentru IC la pacienții cu vârsta peste 45 de ani a crescut de la 4345 (1848 bărbați și 2497 femei) în 1990 la 10 153 (4488 bărbați și 5665 femei) în 2000 – o creștere relativă de 230%; această creștere a fost mai pronunțată la pacienții cu vârsta peste 65 de ani37.

Din 2003, Institutul Național de Statistică din Spania a adunat date privind spitalizările cu un diagnostic principal de IC. În perioada 2003-2011, numărul de internări pentru IC la pacienții cu vârsta peste 65 de ani a crescut cu 26%, în condițiile în care populația cu vârsta peste 65 de ani a crescut cu 13%.38 Cu alte cuvinte, creșterea numărului de internări pentru IC la populația în vârstă a fost de 2 ori mai mare decât creșterea populației.

Deși datele privind creșterea progresivă a internărilor pentru IC în Spania în ultimii 30 de ani sunt consistente, aceste cifre trebuie interpretate cu prudență din cauza particularităților metodologice ale studiilor.5,39 Ratele de admitere pentru IC sunt obținute din bazele de date ale spitalelor, cum ar fi Minimum Basic Data Set. Deși acuratețea și calitatea sistemului de codificare s-a îmbunătățit, există în continuare limitări notabile. Rapoartele pacienților cu IC conțin frecvent alte diagnostice – de exemplu, factorul care a declanșat episodul, cardiomiopatia de bază sau comorbiditățile – care pot fi confundate cu diagnosticul principal, în funcție de criteriile aplicate de persoana responsabilă de codificare. În plus, fiecare spital are criterii de internare diferite, iar internările pentru IC sunt răspândite între cardiologie, medicină internă, geriatrie și serviciile de urgență, ceea ce sporește și mai mult dificultatea de a standardiza diagnosticele la externare. În plus, într-un sindrom complex precum IC, codificarea este complicată de criteriile ambigue de atribuire a codurilor. Sistemele clasice ICD-9 și ICD-10 utilizate în majoritatea centrelor au mai multe coduri și descrieri pentru diagnosticul de IC, iar codificarea poate fi supusă interpretării. Mai mulți autori au arătat o variabilitate interinstituțională notabilă și o lipsă de fiabilitate în ceea ce privește diagnosticele de IC înregistrate în registrele administrative.22,23 Toți acești factori afectează în mod evident recuperarea și exploatarea rezultatelor setului minim de date de bază.5,24

Hospital Admissions for Heart Failure: Clinical Characteristics, Triggering Factors, Presentation and Mean Hospital Stay

Un studiu bazat pe populație realizat în Catalonia de Frigola et al.25 a utilizat date din Minimum Basic Data Set pentru a estima frecvența internărilor pacienților cu IC urmăriți în ambulatoriu. Pe parcursul unei perioade de urmărire de 3 ani, 9,5% dintre pacienți au necesitat spitalizare pentru cauze cardiovasculare – mai puțin decât era de așteptat.2,5 Acest rezultat pare să reflecte un diagnostic inexact al IC în PC atunci când, la fel ca în studiul realizat de Frigola et al., diagnosticul nu se bazează pe criterii obiective de diagnosticare, cum ar fi cele ale Societății Europene de Cardiologie.1,5,10 În schimb, 37% dintre pacienții internați (al căror diagnostic de IC este mai fiabil) au fost readmiși, ceea ce confirmă tendința ca internările să se grupeze în stadiile inițiale și finale ale IC, după cum au indicat Desai și Stevenson32 în 2012. Factorii predictivi independenți ai spitalizării identificați de acești autori au fost boala cronică de rinichi (odds ratio =1,82), cardiopatia ischemică (OR=1,79), diabetul zaharat (OR=1,51) și boala pulmonară obstructivă cronică (OR=1,39).25

Multe dintre caracteristicile clinice de bază ale pacienților internați pentru IC decompensată sunt în mod evident similare cu cele ale pacienților din ambulatoriu. Cu toate acestea, pacienții internați sunt de obicei mai în vârstă (70% au peste 70 de ani) și au un număr mai mare de comorbidități (62%) și o clasă funcțională NYHA (New York Heart Association) mai avansată decât pacienții ambulatoriali (NYHA III-IV la 60% dintre pacienți).40

Studiul EAHFE (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency), care a inclus 944 de pacienți asistați în departamentele de urgență din 10 spitale terțiare spaniole, a investigat diferențele de gen în ceea ce privește prezentarea și caracteristicile pacienților cu IC acută. Femeile au fost mai în vârstă (79,7 vs 75,6 ani la bărbați) și au avut o prevalență mai mare a hipertensiunii arteriale (83% vs 75%), a bolii cardiace valvulare (23% vs 18%) și a demenței (7,4% vs 2,5%), în timp ce bărbații au avut o prevalență mai mare a bolii cardiace ischemice (27% vs 43%), a fumatului (4,4% vs 19%), a bolii pulmonare obstructive cronice (14% vs 29%) și a bolii hepatice cronice (1,2% vs 4,3%). Disfuncția diastolică a fost mai frecventă la femei (49% vs 28%), iar disfuncția sistolică a fost mai frecventă la bărbați (51% vs 72%).41

Internările la pacienții cu IC sunt de obicei datorate decompensărilor. Formiga et al.42 au identificat infecțiile (mai ales cele respiratorii la 29% dintre pacienți), aritmiile (22%), anemia (16%) și lipsa aderenței la tratament (12%) ca factori care declanșează decompensările.42 De remarcat este faptul că majoritatea acestor factori sunt previzibili și pot fi corectați prin urmărirea adecvată a pacienților, ceea ce poate explica succesul unităților de management ambulatoriu al IC în prevenirea internărilor. Cele mai frecvente simptome la pacienții spitalizați pentru IC au fost dispneea (96%), edemul (53%), durerea toracică (24%) și oliguria (20%).

Aproximativ 30% dintre acești pacienți sunt externați din departamentele de urgență și nu din alte servicii.43 Aproximativ 38% dintre spitalizări au loc în serviciile de cardiologie, iar 62% în cele de medicină internă sau geriatrie. Așa cum s-a afirmat anterior în legătură cu managementul ambulatoriu al IC, pacienții gestionați în afara serviciilor de cardiologie sunt mai în vârstă (cu o medie de 5 ani), cu o proporție mai mare de femei și cu un număr mai mare de comorbidități asociate – în special demență, boală pulmonară obstructivă cronică, accident vascular cerebral și boală arterială periferică.44

Durata medie a spitalizării pentru IC în cele mai recente studii este de aproximativ 9 (5) zile.25 Factorii predictivi ai unei spitalizări mai lungi includ sexul feminin și clasa funcțională mai proastă la prezentarea clinică.45

Mortalitatea intraspitalicească în cazul internărilor pentru insuficiență cardiacă

Deși episoadele de IC decompensată sunt considerate relativ benigne, mortalitatea intraspitalicească la pacienții internați pentru IC este mai mare decât mortalitatea în rândul celor internați pentru entități cu o „reputație” mai proastă, cum ar fi sindroamele coronariene acute. Cifrele specifice depind, în mod evident, de caracteristicile eșantionului studiat. Hermida et al.46 au analizat pacienții internați pentru IC în serviciile de medicină internă și au constatat că 9,5% au murit în timpul internării; la pacienții geriatrici – care erau mai în vârstă, aveau un număr mai mare de comorbidități și o clasă funcțională mai proastă – Formiga et al.47 au raportat că 11% au murit. În acest din urmă studiu, variabilele legate în mod independent de un risc crescut de deces au fost nivelul creatininei de peste 200 μmol/l, prezența edemului la nivelul membrelor inferioare și capacitatea funcțională scăzută.

Într-un studiu care a analizat internările pentru IC în toate serviciile spitalului Vall d’Hebron în 2002, mortalitatea în spital a fost de 6,4%, crescând la 46% atunci când a fost cuantificată mortalitatea totală de la internare până la 18 luni după externare. În acest studiu, vârsta mai mare de 75 de ani, clasa funcțională mai proastă, insuficiența biventriculară și comorbiditățile au fost factori predictivi independenți ai decesului la 18 luni.40 Alți autori raportează că tensiunea arterială scăzută la admitere este asociată în mod independent cu o mortalitate mai mare și o creștere a readmisiei în comparație cu valorile mai mari ale tensiunii arteriale.48

INSUFICIENȚA CARDIACĂ CA O CAUZĂ DE MOARTE

În Uniunea Europeană, bolile cardiovasculare sunt principala cauză de deces,49 în timp ce în Spania sunt pe locul al doilea, după cancer.50 În Spania, IC este a patra cauză de deces cardiovascular (după cardiopatia ischemică, boala cerebrovasculară și alte boli cardiace) și este responsabilă pentru 10% din decesele de cauză circulatorie la bărbați și 16% la femei. Datele Institutului Național de Statistică al Spaniei50 indică faptul că, în 2010, IC a cauzat un procent absolut de 3% din decese la bărbați și 10% la femei. În general, mortalitatea prin IC în Spania a scăzut substanțial în ultimii 10 ani: în 2000, rata globală a fost de 46/100 000 de locuitori (28 de bărbați și 56 de femei), scăzând la 35/100 000 de locuitori (25 de bărbați și 45 de femei) în 2010.50

Totuși, această reducere a mortalității prin IC trebuie interpretată cu prudență. În Spania, ratele de mortalitate sunt calculate din datele birourilor de evidență pe baza certificatelor de deces. Din 1974 (când au fost publicate cerințele legale ale guvernului pentru completarea certificatelor de deces și incinerare), cauza decesului trebuie înregistrată în conformitate cu categoriile oficiale de clasificare a cadavrelor. Din nefericire, validitatea certificării a fost puțin studiată51-54 și, prin urmare, este posibil să existe diferențe temporare în codificarea diagnosticului care împiedică comparațiile adecvate. În mod similar, erorile din certificatele de deces pot rezulta din practica clinică zilnică. HF este un rezultat comun în multe entități clinice și, prin urmare, poate fi utilizat pentru a rezuma toate scenariile clinice care afectează un pacient. Acest lucru pare mai probabil la pacienții mai în vârstă cu comorbidități multiple. În plus, cauza IC (cardiopatie ischemică, cardiomiopatie specifică) este uneori certificată ca fiind cauza decesului fără a se utiliza termenul „insuficiență cardiacă”. Ambele practici pot duce la supraestimarea și, respectiv, subestimarea ratelor reale de IC.

În sprijinul validității datelor care reflectă reducerea mortalității prin IC, în 2012 Laribi et al.55 au analizat date din 7 țări europene din ultimii 20 de ani.55 Această analiză confirmă faptul că mortalitatea prin IC ajustată în funcție de vârstă tinde să scadă, cu o reducere medie de 40% în timpul urmăririi. Spania, alături de Franța, Germania și Grecia, este una dintre țările în care această reducere a fost cea mai accentuată. Acest studiu susține ipoteza că această scădere s-ar putea datora unei îmbunătățiri radicale a tratamentului medical al IC sistolice în ultimii 20 de ani, prin introducerea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a beta-blocantelor, a antagoniștilor receptorilor de aldosteron și a terapiei de resincronizare. În Statele Unite, un studiu recent raportează impactul notabil al tratamentului medical optimizat în urma recomandărilor ghidurilor de practică clinică.56 Cu toate acestea, în Uniunea Europeană, scăderea bruscă a mortalității prin cardiopatie ischemică în ultimii 10 ani (30% între 2000 și 2009) sugerează existența unor cauze epidemiologice la nivelul întregii populații, dincolo de sfera de acțiune a intervenției medicale directe.49

Studii privind mortalitatea prin insuficiență cardiacă în Spania

Pentru a interpreta în mod adecvat datele publicate, este important să se facă distincția între populațiile cu IC înrolate în clinici ambulatorii și populațiile de pacienți urmăriți după spitalizare.

În seriile de pacienți ambulatoriali cu IC, ratele de mortalitate sunt mai mici și variază în funcție de caracteristicile de bază. Astfel, BADAPIC a raportat o mortalitate de 6% după o urmărire de 13 (4) luni,26 o cifră mai mică decât cea a altor studii spaniole și europene cu o urmărire mai lungă, care raportează de obicei o mortalitate de 20% până la 30%57. Această diferență ar putea fi o consecință a populației BADAPIC care, așa cum s-a afirmat deja, a avut o vârstă medie mai mică (66 de ani) și mai puține comorbidități decât celelalte serii.

Două publicații mai recente subliniază același fenomen: studiul multicentric MUSIC a raportat o mortalitate de 27% la o urmărire de 44 de luni,58 în timp ce, în Spitalul Badalona, Pons et al.59 au raportat o mortalitate mai mare (37% la 36 de luni). În acest din urmă studiu, pacienții aveau o vârstă medie mai mare (69 vs. 65 de ani), o clasă funcțională mai proastă și un procent mai mare de comorbidități (insuficiență renală și diabet zaharat) și de IC ischemică.

Studiul MUSIC a construit un model pentru a prezice riscul de deces. Acest model este similar cu binecunoscutul scor de risc de insuficiență cardiacă din Seattle și include variabile precum diametrul atriului stâng, fracția de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 35%, anomalii de conducere intraventriculară, valori analitice precum hiponatremia, rata de filtrare glomerulară, peptida natriuretică pro-terminală N-terminală a creierului și pozitivitatea troponinei. Acest model permite estimarea riscului de mortalitate din toate cauzele, mortalitate cardiacă, deces prin cedare de pompă și moarte subită.

Mortalitatea intraspitalicească în timpul internării pentru IC a fost deja discutată, dar implicațiile prognostice ale internării pentru IC depășesc cu mult perioada de spitalizare. După cum s-a spus, la pacienții internați la Spitalul Vall d’Hebron40 mortalitatea intraspitalicească a fost de 6,4%, dar la 18 luni după externare mortalitatea cumulată crescuse la 46%.

Grigorian-Shamagian et al. au studiat mortalitatea și cauzele acesteia la 1360 de pacienți spitalizați pentru IC, cu o urmărire medie îndelungată (8 ani).60 Mortalitatea la 3,7 ani a fost de 45%. În 2005, acest grup, din orașul Santiago de Compostela din nord-vestul țării, a raportat că supraviețuirea la 1 an după spitalizarea pentru IC s-a îmbunătățit progresiv în ultimii 10 ani la pacienții cu disfuncție ventriculară stângă, în timp ce mortalitatea la pacienții cu funcție sistolică păstrată a rămas neschimbată.61 Această constatare pare să confirme eficacitatea „în lumea reală” a tratamentelor distincte care reduc mortalitatea prin IC cu disfuncție sistolică în studiile clinice din ultimele decenii, precum și absența unor progrese semnificative în tratarea IC diastolice.6

Cauzele decesului la pacienții cu insuficiență cardiacă

Câteva dintre studiile menționate anterior au analizat cauza decesului. Pons et al.59 au raportat că 66% din decese au fost de cauză cardiovasculară, în esență progresia IC (32% din totalul deceselor), urmată de moarte subită, infarct miocardic acut și alte cauze cardiovasculare.

Grigorian-Shamagian et al.61 au studiat pacienții internați pentru IC cu o urmărire de până la 8 ani și au raportat că cauzele de deces au fost IC decompensată (39%), moarte subită (16%) și cauze noncardiovasculare (17%), infarct miocardic (15%) și moarte vasculară (12%). Comparând aceste cauze de deces cu funcția ventriculară, acești autori nu au găsit diferențe semnificative între pacienții cu funcție conservată și cei cu funcție deprimată, deși proporția de decese subite a avut tendința de a fi mai mare în rândul pacienților cu fracție de ejecție ventriculară stângă deprimată (21% vs. 16%). Cu toate acestea, ei au constatat diferențe în distribuția cauzelor de deces la 18 luni de urmărire după externare. Prin urmare, pacienții cu funcție deprimată au avut un risc cumulativ de deces prin infarct miocardic de 50% în prima lună de la externare, în timp ce pacienții cu funcție conservată au avut un risc mai mic până la 8 luni de la externare. Acest ultim grup are o probabilitate mai mare de deces din cauze noncardiovasculare în primele 5 luni după externare.

Moartea subită în contextul IC rămâne o provocare majoră pentru clinicieni. Incertitudinea cu privire la beneficiul implantării defibrilatorului automat se datorează probabilității scăzute de moarte subită raportate (5,8% în studiul Pons et al. și 9,1% în studiul MUSIC) și dificultății de a stratifica cu exactitate riscul de moarte subită. Prin urmare, indicația pentru implantarea defibrilatorului automat în ghidurile actuale se extinde la pacienții simptomatici cu fracție de ejecție ventriculară stângă mai mică de 35%, dacă au fost sub tratament medical adecvat timp de 3 luni. Dovezile sunt mai slabe în cazul pacienților cu IC non-ischemică. Majoritatea acestor pacienți nu primesc descărcări ale dispozitivului și, prin urmare, cercetarea unor metode mai eficiente de selectare a acelor pacienți care ar putea beneficia de un cardioverter-defibrilator implantabil rămâne o prioritate.

Procentul ridicat de decese din cauze noncardiovasculare (6,9% în Grigorian-Shamagian et al., 5,4% în MUSIC și 9,8% în Pons et al.) reflectă comorbiditatea ridicată a pacienților cu IC care, așa cum s-a menționat anterior, sunt din ce în ce mai în vârstă și mai fragili. Acest lucru implică necesitatea unui management mai cuprinzător al pacienților individuali și a unei mai bune coordonări între nivelurile de asistență medicală pentru a permite detectarea timpurie a afecțiunilor care pot apărea pe parcursul evoluției clinice a pacienților cu IC.

CONCLUZII

În mod istoric, în Spania, au lipsit studiile fiabile la nivel național, bazate pe populație, care să permită măsurarea exactă a impactului IC. În timp ce prevalența IC în alte țări europene și în Statele Unite este de aproximativ 2%, studiile spaniole raportează cifre de 5% sau mai mari. Este puțin probabil ca această diferență să reflecte realitatea și se datorează mai degrabă limitărilor metodologice ale studiilor din Spania.

Caracteristicile clinice ale pacienților cu IC formează două modele tipice: unul cu funcție sistolică păstrată, mai strâns asociat cu femeile de vârstă mai înaintată cu antecedente de hipertensiune arterială, care sunt în general urmărite în PC; celălalt asociat cu funcție sistolică deprimată, mai strâns asociat cu cardiopatia ischemică la bărbații de vârstă mijlocie, care sunt mai frecvent urmăriți în serviciile de cardiologie.

Numărul de internări pentru IC în Spania a crescut în ultimii 20 de ani, în special la persoanele cu vârsta peste 65 de ani. Mortalitatea legată de spitalizarea pentru IC este ridicată, iar incidența acesteia se extinde pe parcursul lunilor sau anilor de la externare.

În 2010, IC a reprezentat 3% din totalul deceselor la bărbați și 10% din totalul deceselor la femei. Rata mortalității pentru IC a scăzut treptat în ultimii ani. Creșterea numărului de internări și scăderea mortalității prin IC pot fi explicate parțial prin limitări ale sistemelor de codificare a diagnosticului. Un alt factor care ar fi putut reduce mortalitatea este aderența la ghidurile de practică clinică.

Datorită costului enorm al asistenței medicale și sociale al IC și pentru că prevenirea acestei boli și limitarea repercusiunilor este la îndemâna noastră, propunem crearea unei instituții sau a unui centru care, bazându-se pe eforturile planificatorilor din domeniul sănătății, ale epidemiologilor și ale profesioniștilor din domeniul medical, să ne permită să identificăm realitatea IC (și a altor boli cardiovasculare) prin studii la nivel național și să planificăm resurse adecvate care să reducă impactul acesteia în societatea noastră.

CONFLICTE DE INTERES

Nici unul declarat.

.