Abstract

Analiza parametrilor hemodinamici cu pacienți la diferite grade de înclinare a mesei sunt rezumate în tabelele 2 și 3. În general, CO a fost în medie cu 5% mai mare atunci când pacienții au fost poziționați la o înclinare de 15° și 90° (lateralitate completă) în comparație cu o înclinare de 0° (decubit dorsal) și 7,5°. Nu au existat diferențe în ceea ce privește CO al pacienților în pozițiile înclinate la 0° față de 7,5° și, de asemenea, la 15° față de 90°. Aceste valori sunt rezumate în tabelul 2 și în figura 1.

Am explorat în continuare datele prin analizarea distribuției diferențelor individuale ale CO pentru fiecare grad de înclinare (Tabelul 4). A fost identificat un subgrup de pacienți (n=11) care au avut o diferență ≥20% în CO între pozițiile înclinate (figurile 2 și 3). La acești pacienți, CO mediu a fost cu 24,4% (1,9 litri min-1) mai mare în poziția de înclinare de 15° în comparație cu poziția de înclinare de 7,5° și a fost cu 24,5% (2,0 litri min-1) mai mare în poziția de înclinare de 15° în comparație cu poziția de înclinare de 0°; considerăm că acest lucru indică prezența unui ACC sever. Pentru restul pacienților (n=146), diferențele de CO între grupuri au fost substanțial mai mici ca mărime, ceea ce sugerează prezența doar a unui ACC ușor sau absent.

PAP sistolică a fost similară între diferitele poziții de înclinare. Cu toate acestea, PA diastolică și medie au fost mai mici în poziția de înclinare de 15° în comparație cu poziția de înclinare de 7,5°. Atunci când unghiul de înclinare a fost de 15° sau complet lateral, s-a observat o presiune a pulsului mai mare ca urmare a unei scăderi a PA diastolice și medii, însoțită de un CO mai mare. Aceste modificări ale presiunii pulsului au prezentat o corelație slabă, dar semnificativă din punct de vedere statistic, cu modificările CO (r=0,154, P<0,0001), deși amploarea diferenței medii (5 mm Hg) a fost mică. RVS a fost mai mică cu grade mai mari de înclinare, ceea ce poate indica o scădere a tonusului simpatic, atunci când CO este crescut.

În general, modificările PA măsurate la nivelul membrului inferior au fost în oglindă cu cele măsurate la nivelul membrului superior. La o singură parturientă, a existat o diferență mare în PA sistolică de >25 mm Hg între membrele superioare și inferioare în poziție de decubit dorsal, sugerând posibila prezență a compresiei aortice. Dintre toate pozițiile de înclinare, frecvența cardiacă a fost cea mai mare în poziția decubit dorsal.

Discuție

În acest studiu, am demonstrat că au apărut diferențe semnificative în ceea ce privește CO și RVS atunci când parturientele care nu au născut au fost poziționate la diferite unghiuri de înclinare pe masa de operație. Considerăm că aceste diferențe reprezintă efectele ACC care nu au fost altfel evidente din monitorizarea standard, cum ar fi NIAP și FC. CO și presiunea pulsului au fost cele mai ridicate la o înclinare de 15° sau la 90° lateral stâng complet în comparație cu alte poziții. Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește CO sau presiunea pulsului între pozițiile de înclinare de 0° și 7,5°, ceea ce implică faptul că ACC nu a fost atenuată de înclinarea de 7,5°. În ciuda prezenței ACC care cauzează o scădere a CO și a presiunii pulsului, toate parturientele au rămas asimptomatice și nu au existat modificări asociate ale PA sistolice sau ale FC.

Anterior, Bamber și Dresner5 au măsurat modificările CO secundare ACC folosind bioimpedanța electrică transtoracică și au concluzionat că o înclinare a mesei de până la 12,5° a fost ineficientă pentru evitarea ACC. În studiul nostru, am observat că CO a fost mai mare la pacienții înclinați la ≥15° în comparație cu cei aflați în decubit dorsal sau înclinați la 7,5°; considerăm că acest lucru indică o revenire venoasă crescută la inimă atunci când ACC a fost evitată cu grade mai mari de înclinare. Mai mult decât atât, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește CO între pacienții poziționați la o înclinare de 15° în comparație cu pacienții în poziție laterală completă, ceea ce implică faptul că poziționarea mesei de operație la o înclinare de 15° a fost maxim eficientă pentru evitarea ACC.

Am adoptat o abordare diferită pentru a analiza datele din studiul nostru în comparație cu alte studii. În studiile anterioare, au fost luate în considerare împreună modificările CO pentru toți pacienții, care au constat în date de la pacienții cu ACC ușoară și severă, precum și de la pacienții fără ACC.5,14 Astfel, este posibil ca modificările CO la pacienții cu ACC severă să fi fost diluate sau mascate de pacienții fără ACC. În acest studiu, pe lângă detectarea diferenței globale de CO de 5%, pe care o interpretăm ca dovadă a prezenței ACC, am analizat distribuția diferențelor individuale de CO ale fiecărui pacient în diferite poziții înclinate. Utilizând această metodă de analiză, am reușit să identificăm pacienții care au avut o diferență mare de CO de ≥20% între diferitele unghiuri de înclinare, ceea ce credem că indică prezența unei ACC severe.

Constatarea noastră sugerează că gradul de ACC variază între indivizi, ceea ce reflectă probabil o dependență de mai mulți factori. Din punct de vedere clinic, ar putea fi utilă identificarea parturientelor care sunt predispuse la grade mai mari de ACC, deoarece aceste paciente ar putea avea tulburări hemodinamice mai pronunțate din cauza blocării simpatice în timpul anesteziei spinale. Cu toate acestea, o constatare neașteptată la 11 pacienți a fost aceea că, în ciuda unei creșteri mai mari de 20% a CO în poziție laterală în comparație cu poziția de decubit dorsal (ceea ce sugerează o compresie severă a VCI în poziție de decubit dorsal), acești pacienți nu au putut fi identificați cu ajutorul unei singure măsurători a CO în poziție de decubit dorsal, deoarece CO nu a fost redus în mod semnificativ în comparație cu alți pacienți. Pacienții cu compresie severă a VCI au putut fi identificați folosind măsurători seriale ale CO doar atunci când s-a constatat că CO-ul lor era semnificativ mai mare atunci când compresia VCI a fost ameliorată la o înclinare ≥15°.

Deși pacienții cu compresie severă a VCI se așteptau să aibă un CO redus, este probabil ca aceștia să poată menține un CO normal pentru a satisface cerințele metabolice ca urmare a venoconstricției venoase compensatorii la nivelul membrelor inferioare. Acest mecanism compensator crește presiunea venoasă, ceea ce împinge sângele la o viteză mai mare prin circulațiile colaterale, cum ar fi venele paraspinale și venele azygous, pentru a facilita întoarcerea venoasă la inimă. Prin urmare, chiar și atunci când este prezentă compresia VCI, CO se menține la un nivel similar cu cel al pacienților fără ACC. Cu toate acestea, la o înclinare ≥15°, atunci când compresia VCI este ușurată, se produce o revenire sporită a sângelui către inimă, ceea ce duce la o creștere a CO. Am observat, de asemenea, că, ca răspuns la creșterea CO la o înclinare ≥15°, RVS scade, menținând PA relativ neschimbată, în afară de o presiune mai mare a pulsului.

Ar fi interesant să se efectueze cercetări suplimentare pentru a confirma acest lucru. Mai mult decât atât, gradele diferite de compresie a VCI, așa cum sugerează constatările noastre, pot explica parțial răspunsul hemodinamic variabil la anestezia spinală și răspunsul la tratamentul hipotensiunii care este observat atât clinic, cât și în studiile de cercetare.

Constatarea noastră că măsurarea PA este insensibilă pentru detectarea ACC reflectă constatările raportate anterior.15-17 În mod special, nu am detectat nicio diferență în PA sistolică chiar și atunci când au fost observate diferențe marcante în CO. Am constatat mici modificări ale presiunii pulsului care s-au corelat cu modificări ale CO, ceea ce reflectă probabil modificări ale VS atunci când compresia VCI a fost ușurată prin înclinare. Cu toate acestea, modificarea presiunii pulsului a fost mică și măsurarea acestei modificări este probabil nepractică pentru utilizarea clinică în vederea detectării ACC.

Datorită simplității sale, NIAP se bazează în mod obișnuit în practica clinică pentru monitorizarea sistemului cardiovascular. Cu toate acestea, limitările NIAP sunt evidențiate de demonstrația noastră privind absența modificărilor în măsurătorile PA în prezența ACC suficiente pentru a provoca modificări ale CO; acest lucru reflectă cel mai probabil creșteri compensatorii ale RVS (tabelul 2). Anterior, Ellington și colegii18 au raportat că numai pacienții cu ACC simptomatic care se plângeau de amețeli atunci când stăteau în decubit dorsal au dezvoltat hipotensiune. Nu au fost detectate modificări semnificative ale PA atunci când pacienții asimptomatici au fost plasați în decubit dorsal sau în diferite poziții înclinate, chiar dacă ACC a fost probabil prezentă la unii dintre acești pacienți.

Tehnici imagistice au fost, de asemenea, utilizate pentru a demonstra prezența ACC. Primele studii au utilizat angiografia8,9 și măsurătorile presiunii VCI3,19,20 pentru a demonstra ocluzia aortei și a VCI. Odată cu progresele în ceea ce privește modalitățile de imagistică, tehnicile neinvazive, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică, au fost utilizate pentru a demonstra compresia completă a VCI cu îngurgitarea plexului venos epidural la parturientele aflate aproape de termen care se află în decubit dorsal.21 Cu toate acestea, aceste tehnici sunt probabil prea puțin practice și costisitoare pentru depistarea clinică de rutină.

Măsurarea invazivă a CO la parturiente folosind metode de diluție termică sau cu colorant au fost descrise anterior.2,17,22 Cu toate acestea, din cauza riscurilor de complicații ale acestor metode invazive, a existat un mare interes recent pentru monitoarele neinvazive ale circulației, cum ar fi ecocardiografia transtoracică,23 Doppler suprasternal,14,24-27 și bioimpedanța electrică transtoracică.28,29 În acest studiu, am utilizat tehnica Doppler suprasternal, care utilizează ultrasunete cu undă continuă pentru a măsura fluxul sanguin prin aorta ascendentă pentru a estima CO. Rapoarte recente, inclusiv propriul nostru studiu pe animale de laborator, au validat acuratețea măsurării funcției cardiace,30-32 și capacitatea sa de a detecta diferențele de CO la parturientele aflate în diferite poziții pentru anestezia regională14 și preîncărcarea cu fluide i.v..26

A existat o singură pacientă la care am considerat că am putut detecta o compresie aortică, ceea ce sugerează că acest lucru este rar la parturientele la termen care nu sunt în travaliu. În mod similar, Kinsella și colegii15 au raportat că compresia aortică nu a fost detectată la 20 de parturiente care nu au născut la termen. În schimb, aceștia au detectat prezența compresiei aortice cu o incidență de 44% folosind o metodologie similară pe 32 de paciente aflate în travaliu la termen.11

În rezumat, CO a fost semnificativ mai mare atunci când pacienții au fost poziționați în pozițiile înclinate la 15° și 90° în comparație cu pozițiile înclinate la 0° și 7,5°, ceea ce indică faptul că ACC este cel mai bine ameliorată atunci când gradul de înclinare este ≥15°.

Un subgrup de pacienți a avut o schimbare semnificativă de ≥20% în CO din măsurătorile seriale, sugerând că o compresie severă și ascunsă a VCI apare la o minoritate de pacienți la <15° înclinație. Este important de subliniat faptul că CO măsurat în poziție de decubit dorsal pentru acest grup de pacienți a fost în intervalul normal; cu toate acestea, atunci când au fost înclinați, compresia VCI este ușurată, ceea ce duce la o creștere a întoarcerii venoase și, prin urmare, a CO. Această constatare sugerează că simpla măsurare a CO într-o singură poziție nu va detecta prezența compresiei VCI. În schimb, acest lucru poate fi realizat prin detectarea modificărilor CO din măsurători în serie la două poziții diferite de înclinare, una mai mare și cealaltă mai mică de 15°. Această metodă simplă la patul bolnavului pentru detectarea ACC permite determinarea unei înclinări optime a mesei pentru poziționarea parturientei la termen în timpul intervenției chirurgicale.

Declarație de interese

Niciuna declarată.

Finanțare

Studiul a fost susținut doar din fonduri departamentale și instituționale.

Recunoștințe

Autorii sunt recunoscători moașelor din secția de travaliu, Prince of Wales Hospital, Shatin, Regiunea Administrativă Specială Hong Kong, China, pentru ajutorul și cooperarea lor în timpul perioadei de studiu.

Note ale autorului

.