Considerații privind abordarea

Nu sunt necesare antibiotice profilactice. În prezența unui avort septic sau a unei infecții pelviene cunoscute, trebuie completată o cură completă de antibiotice cu spectru larg.

Testele preoperatorii nu sunt necesare pentru procedura în sine, dar pot fi necesare pentru anestezie. Sarcina trebuie exclusă. Prezența comorbidităților medicale poate dicta efectuarea de studii preoperatorii de laborator sau imagistice la unii pacienți, cum ar fi cei cu afecțiuni pulmonare sau cardiace instabile sau cu afecțiuni medicale cronice severe.

Procedura poate fi efectuată în cabinet sau în sala de operație, în funcție de prezentarea clinică a pacientului, de confort, de comorbiditățile medicale și de diagnosticul suspectat.

Măsurile adjuvante, cum ar fi ecografia intraoperatorie sau histeroscopia care precede dilatarea și chiuretajul, pot permite o evaluare mai sigură și mai eficientă a cavității endometriale, chiar și la pacientele cu anomalii anatomice.

Examinare

Se efectuează o examinare sub anestezie înainte de începerea procedurii de dilatare și chiuretaj. Pentru a efectua în mod adecvat examinarea, este posibil să fie necesară golirea unei vezici urinare mari distensate. Golirea incompletă a vezicii urinare sau reinstilarea lichidului steril prin sonda Foley poate fi utilă dacă se planifică ghidarea ecografică transabdominală.

Determinarea atentă a dimensiunii uterului și a flexiei (raportul dintre fundul uterin și colul uterin) și a versiunii (unghiul sau raportul dintre colul uterin și fundul uterin) va reduce riscul de perforare a uterului. Anexele ar trebui, de asemenea, să fie examinate cu atenție și se poate recurge la o examinare rectovaginală dacă este pertinentă o evaluare suplimentară a fundului de sac sau a ligamentelor sacrului uterin.

Pregătire și vizualizare

Se aplică o soluție aseptică pe vulvă și vagin și se plasează câmpuri sterile corespunzătoare.

Se poate utiliza un speculum Graves pentru a vizualiza colul uterin. Alternativ, se poate folosi un speculum ponderat cu unul sau mai mulți retractori vaginali în fornicii vaginali anterior și lateral. Acest din urmă aranjament sau un speculum Graves cu o parte deschisă poate fi preferat dacă se planifică și o histeroscopie.

Îndepărtarea speculumului și a retractorilor după ce histeroscopul este plasat în col și uter crește mobilitatea histeroscopului și poate îmbunătăți vizualizarea cavității endometriale.

Tracțiune

Colul uterin este de obicei prins pe buza anterioară. Se folosește frecvent un tenaculum cu un singur dinte, dar un tenaculum cu doi dinți sau Bierer va pătrunde mai puțin adânc în țesutul cervical și poate reduce riscul de lacerație cervicală. Instrumentele de prindere alternative includ forcepsul inelar sau pensa Allis.

Alternativ, buza posterioară poate fi prinsă dacă există o anomalie anatomică cervicală sau o lacerație cervicală anterioară.

Tracțiunea asupra colului uterin este critică în timpul efectuării unei dilatări și chiuretaje. Tracțiunea scade unghiul dintre colul uterin și uter până la 75 de grade, reducând forța necesară pentru dilatarea colului uterin și riscul de perforație.

Curetaj endocervical

Dacă este necesară o probă de chiuretaj endocervical, aceasta trebuie obținută înainte de efectuarea dilatării cervicale sau a sondajului endometrial pentru a diminua contaminarea histologică a acestei probe. Cel mai frecvent instrument utilizat pentru această prelevare este o curea Kevorkian-Younge.

O metodă alternativă de prelevare utilizată în cabinet dacă o pacientă nu poate tolera o curea rigidă poate include o perie cervicală introdusă în endocervix printr-o teacă pentru a preveni contaminarea ectocervicală sau a zonei de transformare. O probă obținută cu acest dispozitiv trebuie trimisă pentru examinare patologică, nu pentru citologie.

Eșantionul endocervical trebuie obținut lucrând în mod circumferențial sau în patru cadrane pentru a obține un eșantion reprezentativ pentru toate zonele.

Cancerul endometrial este stadializat pe baza specimenului de histerectomie. Prin urmare, chiuretajul endocervical nu este necesar în acest scop. Chiuretajul endocervical poate fi utilizat pentru a evalua prezența displaziei cervicale. Dacă este efectuată împreună cu o excizie prin electrocauterizare cu ansa sau o conizare a colului uterin, trebuie obținută după ce proba de excizie este îndepărtată.

Sondaj uterin

Se plasează un sondaj uterin în timp ce se aplică tracțiune cu tenaculum. Acest lucru ajută la obținerea de informații cu privire la dimensiunea uterină și la prezența versiunii și flexiei rămase. Sunetul este ținut ușor între degetul mare și primul deget și plasat prin colul uterin și în endometru fără a forța. Lungimea medie de la orificiul extern până la fund este de 8-9 cm.

În cazul în care este prezentă stenoza cervicală, poate fi necesară o anumită dilatare a colului uterin înainte de a putea fi plasat sunetul. Sondajul unui uter gravid nu este recomandat din cauza riscului crescut de perforare a miometrului moale. Ghidarea ecografică transabdominală poate ajuta la sondare dacă se suspectează o anatomie alterată sau dacă este prezentă o stenoză.

Dilatarea colului uterin

Care dilatator se apucă cu primul deget și cu degetul mare, similar cu apucarea folosită la sonda uterină. Acesta este ținut la jumătatea sa și introdus în orificiul cervical imediat după orificiul cervical intern. Nu trebuie introdus până la fundul uterului, deoarece acest lucru poate traumatiza endometrul, iar sângerarea ulterioară poate limita vizualizarea în cazul în care urmează să se utilizeze un histeroscop. Inserțiile în fundul uterin pot crește șansele de perforație uterină.

Dilatația trebuie să continue până când se obține diametrul adecvat al instrumentelor care urmează să fie inserate.

Agenții de maturare a colului uterin, cum ar fi laminaria sau misoprostolul, pot spori ușurința dilatării și pot scădea forța necesară.

Curetajul ascuțit

Curetajul se efectuează în mod organizat, fiecare plasare procedând de la fundul de sac până la osul cervical intern. Țesutul este îndepărtat cu o curea prin orificiul extern și colectat pentru examenul patologic.

Curetajul se efectuează în mod circumferențial, observând „plânsul uterin” care se dezvoltă atunci când cavitatea endometrială este curată. Strigătul uterin este o senzație granulată la mișcarea curetei.

Se acordă o atenție deosebită în jurul cornetelor uterine, unde miometrul este cel mai subțire. Alte neregularități ale cavității, cum ar fi fibroame, un sept sau polipi, sau chiar cicatrici anterioare de la incizii uterine pot fi observate prin examinarea tactilă cu curea. În cazul în care se utilizează un histeroscop înainte de efectuarea chiuretajului, prin vizualizare se poate observa prezența unor zone specifice pentru biopsie individuală sau atenție specială în timpul chiuretajului. Senzația de anomalii, cum ar fi fibroamele submucoase, poate fi detectată tactil cu ajutorul unei curette.

Un studiu clasic al minuțiozității chiuretajului endometrial efectuat la pacientele care se pregătesc pentru histerectomie a arătat că mai puțin de 25% din cavitatea uterină a fost prelevată la 16% dintre paciente, mai puțin de 50% din cavitate a fost prelevată la 60% dintre paciente și mai puțin de 75% din cavitate a fost chiuretată la 84% dintre paciente. Aceste statistici reprezintă o sensibilitate adecvată pentru detectarea afecțiunilor maligne sau premaligne. Această sensibilitate poate fi, de asemenea, crescută prin imagistică preoperatorie cu biopsie dirijată sau prin histeroscopie intraoperatorie.

Introducerea unui forceps pentru polipi Randall poate ajuta la îndepărtarea structurilor pedunculate, cum ar fi polipii sau miomii, sau poate îndepărta porțiuni de țesut desprinse în timpul chiuretajului.

Curetaj prin aspirație

Curetajul prin aspirație este utilizat rar pentru dilatare și chiuretaj de diagnostic. Ea poate fi indicată dacă sângerarea pacientei este extrem de abundentă, dacă se vizualizează o cantitate mare de țesut la imagistica preoperatorie sau dacă se suspectează boala trofoblastică gestațională. În locul chiuretajului ascuțit se înlocuiește o curea de aspirație.

Se introduce o canulă în porțiunea mediană a cavității endometriale. Se folosește aspirația cu o presiune de vid de 50-60 mm Hg, iar canula este rotită la 360 de grade. Evacuarea uterului are ca rezultat scăderea dimensiunii uterine și senzația tactilă a uterului care prinde canula. Canula poate fi îndepărtată și înlocuită la nivelul fundului uterin. Atunci când nu se mai observă țesut în tubul de aspirație, se îndepărtează canula și se efectuează un chiuretaj ascuțit. Se efectuează o evaluare circumferențială a cavității endometriale, iar chiuretajul este complet atunci când se observă plânsul uterin.

În sala de operație, în prezența neoplaziei trofoblastice gestaționale, a unui uter mare cu țesut reținut sau cu produse de concepție, sau a unei hemoragii postnatale, trebuie să fie disponibilă imediat oxitocina sau alți agenți care ajută contractilitatea uterină și trebuie să fie folosiți după cum este necesar pentru a diminua pierderea de sânge.

Dezvoltări viitoare

O utilizare viitoare a prelevării endometriale este ca metodă neinvazivă de obținere a celulelor natural killer mature și a celulelor stem hematopoietice.