Austin Strohbehn and Elliott H. Sohn, MD

15 octombrie 2013

Introducere

Decuplarea retinei este o cauză importantă de scădere a acuității vizuale și orbire. Este una dintre cele mai frecvente urgențe oculare actuale, afectând cel mai frecvent persoanele de vârstă mijlocie și vârstnice. Necesită adesea un tratament urgent – și uneori de urgență. Din cauza gravității acestei afecțiuni, este un subiect excelent de analizat de către studenții la medicină.

Șansa de a dezvolta un dezlipire de retină este legată de o combinație de factori de risc și de ghinion. Principalii factori de risc pentru dezlipirea de retină includ miopia, degenerescența reticulară și înaintarea în vârstă.(1) Alți factori de risc sunt intervențiile chirurgicale oculare recente sau traumatismele. De exemplu, dezlipirea de retină după extracția cataractei variază de la 0,6 – 1,7% anual.(2)

Nu există o modalitate specifică de a diminua incidența dezlipirii de retină, dar înțelegerea simptomelor de dezlipire de retină este importantă pentru toți pacienții. Cu cât pacienții pot fi consultați mai repede atunci când au o dezlipire de retină, cu atât mai bun va fi prognosticul lor vizual.

Anatomie

Gândiți-vă la retină ca la filmul aparatului de fotografiat. Este un strat subțire care îmbracă marginea internă a ochiului posterior. Retina este alcătuită din fotoreceptori, neuroni și celule de suport. Este mărginită anterior de vitros și posterior de coroidă. Porțiunea centrală a retinei este macula. Macula are o concentrație mare de fotoreceptori și este responsabilă pentru captarea vederii centrale. Mai exact, cea mai mare proporție de fotoreceptori se află într-o zonă centrală de 1,5 mm numită fovea. Această zonă cu densitate mare de fotoreceptori este importantă în dezlipirea de retină, deoarece starea sa dictează prognosticul bolii.

Intern și anterior retinei se află corpul vitros. Gândiți-vă la vitros ca la un jeleu transparent în interiorul ochiului format din colagen de tip II și acid hialuronic. Acesta cuprinde 80% din volumul ochiului și este responsabil de asigurarea suportului mecanic pentru ochii noștri în timpul dezvoltării.(3) Cu toate acestea, există puține dovezi ale unui scop funcțional al vitrosului după ce ochii noștri s-au dezvoltat complet. De asemenea, vitrosul se descompune și se lichefiază pe măsură ce îmbătrânim.

Extern și posterior față de retină se află epiteliul pigmentar retinian (RPE) și coroida. Epiteliul pigmentar retinian se află între retină și coroidă. Acesta este responsabil de hrănirea retinei. Acesta reciclează vitamina A pentru a fi utilizată de retină în ciclul vizual și împiedică acumularea de lichid sub retină. Coroida este un strat vascular situat imediat după RPE, care furnizează sânge straturilor exterioare ale retinei (straturile interioare ale retinei fiind alimentate de ramuri ale arterei centrale a retinei).

(click pe imagine pentru o rezoluție mai mare)

Figura 1. Imagine de tomografie în coerență optică (OCT) a retinei cu straturile colorate pentru clarificare în dreapta. De sus în jos sunt membrana limitatoare internă, stratul de fibre nervoase, stratul celulelor ganglionare (roz), stratul plexiform intern (violet), stratul nuclear intern (turcoaz), stratul plexiform extern (roșu), stratul nuclear extern (corpurile celulare ale fotoreceptorilor; verde închis), membrana limitatoare externă/externă (galben) și stratul fotoreceptorilor (segmente interne și externe; maro). Epiteliul pigmentar retinian se află imediat sub retină (verde deschis). Membrana lui Bruch (portocaliu) este o membrană subțire care separă epiteliul pigmentar retinian de coroida subiacentă foarte vascularizată. Vascularizația retiniană (puncte roșii în stânga sus) proiectează umbre pe OCT.

Figura 2. Diagrama ochiului intern. Vitreul este intern și anterior retinei. Prin amabilitate: National Eye Institute, National Institutes of Health (NEI/NIH).

Clasificare

Există multe scheme de clasificare pentru dezlipirea de retină. Cu toate acestea, în cea mai simplă terminologie, există trei forme primare de dezlipire de retină. Acestea includ dezlipirea de retină regmatogenă, dezlipirea de retină tracțională și dezlipirea de retină exsudativă.

Dezlipirea de retină regmatogenă

Dezlipirea de retină regmatogenă (RRD) este cea mai frecventă formă de dezlipire de retină. Ea afectează anual aproximativ 0,007-0,018% din populație.(4) Rhegma înseamnă „ruptură” în limba greacă, iar aceste dezlipiri de retină se datorează rupturilor pe toată grosimea retinei. Aceste rupturi pe toată grosimea, cel mai frecvent datorate și menținute deschise de tracțiunea vitreoretiniană, permit fluidului din vitrosul lichefiat să se deplaseze sub retina neurosenzorială și să o separe și mai mult de epiteliul pigmentar retinian.

Dezlipirea de retină tracțională

Dezlipirea de retină tracțională apare atunci când membranele vitreale trag de retină separând-o de RPE. În acest tip de dezlipire de retină nu sunt prezente rupturi sau găuri. Membranele vitreene sunt de obicei gliotice, fibroase, vasculare sau o combinație. Ele se dezvoltă în mod obișnuit ca răspuns la vitreoretinopatiile proliferative, mai ales retinopatia diabetică.(5)

Exudativă

Dezlipirea de retină exudativă apare din cauza unei afecțiuni subiacente care cauzează acumularea de lichid (exudat) între retina neurosenzorială (stratul fotoreceptorilor) și epiteliul pigmentar al retinei (RPE). Afecțiunile inflamatorii, cum ar fi uveita, sunt cele mai frecvente afecțiuni responsabile pentru acest tip de dezlipire de retină. Alte afecțiuni rare, dar mai grave, cum ar fi tumorile coroidale, pot fi responsabile și ele de dezlipirea de retină exsudativă.

Simptome

Simptomele principale resimțite în timpul unei dezlipiri de retină sunt apariția bruscă a multor flotoare, a unor sclipiri de lumină (fotopsii) și/sau a unei perdele întunecate peste o porțiune din câmpul vizual. Desprinderile de retină sunt aproape întotdeauna nedureroase.

Anamneză & Examinare

Toată întâlnirea cu pacientul trebuie să înceapă cu un istoric al bolii actuale din partea pacientului. Atunci când se suspectează o posibilă dezlipire, trebuie documentată prezența sau absența simptomelor de mai sus. Întrebați despre antecedente de dezlipire de retină anterioară, rupturi de retină și orice proceduri oculare anterioare. Identificarea bolilor oculare diagnosticate și a antecedentelor familiale de dezlipire de retină sunt, de asemenea, foarte importante în cadrul unui bilanț corect al acestor pacienți.

Examinarea trebuie să înceapă similar cu alți pacienți care se prezintă la clinica de oftalmologie. Trebuie obținute acuitatea vizuală, presiunea intraoculară, câmpurile vizuale, prezența sau absența unui defect pupilar relativ aferent (RAPD) și motilitatea extraoculară. După ce acestea au fost efectuate, pacientului trebuie să i se dilate pupilele pentru un examen complet al fundului de ochi. Examinarea ambilor ochi este importantă, deoarece patologia retiniană asimptomatică poate fi identificată și la ochiul partener.

Examenul fundului de ochi

Primul mod de a diagnostica un dezlipire de retină regmatogenă este prin efectuarea unui examen corect al fundului de ochi. Atunci când așezați pacientul la biomicroscopul cu lampă cu fantă, înainte de a vizualiza fundul de ochi, trebuie să căutați semnul lui Schaffer, o constatare adesea prezentă la pacienții cu rupturi de retină și dezlipiri retiniene regmatogene. Semnul lui Schaffer este pozitiv atunci când folosiți un fascicul subțire de lumină strălucitoare fără lentilă și vedeți un pigment fin plutind în vitreul anterior. Acest pigment este reprezentat de celulele RPE circulante eliberate de o ruptură de retină. Atunci când vizualizați fundul de ochi la lampa cu fantă sau folosind oftalmoscopia indirectă, veți verifica dacă există o retină care pare separată de structura normală a ochiului. În cazul desprinderii retiniene regmatogene, este posibil să vedeți o separare buloasă mare a retinei. Întotdeauna va exista o ruptură sau o gaură asociată. Acestea sunt adesea mai periferice și pot fi vizualizate mai bine cu ajutorul unui oftalmoscop indirect.

(click pe imagine pentru rezoluție mai mare)

Figura 3. Dezlipire de retină buloasă superotemporală regmatogenă a ochiului drept. Detașarea este focalizată în porțiunea din stânga sus a imaginii. Observați modul în care vasele își schimbă cursul peste dezlipire, culoarea mai deschisă a acesteia și modul în care s-a încrețit pe ea însăși ca hârtia de țesut. Lacrima se află la periferie și nu este vizibilă pe această imagine.

Tomografia în coerență optică

OCT permite vizualizarea modificărilor microscopice din retină, inclusiv a unor cantități mici de exudat sub retină. OCT nu este standardul de aur pentru identificarea dezlipirilor de retină, dar poate fi extrem de utilă pentru identificarea stării foveale și a dezlipirilor de retină tracționale sau exsudative. În cazul în care starea foveei este încă sub semnul întrebării în ciuda unui istoric și a unui examen bun, obținerea unui OCT poate susține diagnosticul și poate determina durata tratamentului, precum și prognosticul.

Figura 4. Imagine de tomografie în coerență optică care demonstrează un dezlipire de retină neurosenzorială cu conservare foveală. Observați separarea straturilor de fotoreceptori de RPE în dreapta. Cu ajutorul OCT putem determina detașările microscopice ale retinei și dacă foveea este afectată sau cruțată. Cunoașterea acestui aspect este un factor important în fiecare caz, deoarece starea foveei afectează prognosticul și urgența cazului.

B-Scan

Un B-scan este o ecografie a ochiului. Dacă mediile ochiului nu sunt clare (de exemplu, în urma unei hemoragii vitreale sau a unei cataracte severe), solicitarea unui B-scan este o modalitate excelentă de a identifica detașările de retină.

(faceți clic pe imagine pentru o rezoluție mai mare)

Figura 5. B-scanare a unui ochi cu dezlipire de retină. Stratul reflectorizant luminos din polul posterior (indicat de săgeată) corespunde retinei, desprinsă de peretele ochiului.

Tratament

Opțiuni disponibile

Tratamentul pentru dezlipirea de retină depinde de tipul și mărimea dezlipirii de retină. Pentru o RDR mică, periferică, tratamentul de elecție este crioterapia rupturii sau fotocoagularea cu laser în jurul dezlipsei pentru a preveni răspândirea acesteia. Odată aplicat laserul, durează între 3 și 14 zile pentru ca aderența maximă a retinei să fie obținută.(6) Pentru un RRD mai mare, principalele opțiuni de tratament sunt cele chirurgicale. O cataramă sclerală, vitrectomia pars plana sau retinopexia pneumatică (toate explicate mai jos) sunt principalele intervenții utilizate. Dezlipirea de retină tracțională este abordată cel mai adecvat prin tratarea bolii de bază, cum ar fi retinopatia diabetică proliferativă. Dacă tracțiunea amenință macula, de obicei este indicată vitrectomia.5 Tracțiunea poate deveni, de asemenea, suficient de severă pentru a provoca o ruptură sau un orificiu, devenind un RRD. Managementul dezlipsei de retină exsudative implică tratarea bolii de bază (de exemplu, uveită, tumoare coroidiană etc.) pentru a diminua lichidul dintre retina neurosenzorială și RPE.

Cadru de timp pentru dezlipirea de retină regmatogenă

Starea maculei este principalul determinant al urgenței situației. Dacă macula, sau mai precis fovea, este încă atașată, procedura este o urgență și trebuie efectuată în termen de 24 de ore. Acest lucru este adesea denumit dezlipire de retină „mac-on” și este o urgență deoarece acuitatea vizuală centrală este încă păstrată. Este extrem de important să se prevină ca dezlipirea să se răspândească la fovea. În cazul în care macula s-a desprins, se face referire la o dezlipire de retină „mac-off” și prognosticul pentru recuperarea acuității centrale este mai rău și, prin urmare, tratamentul de urgență este mai puțin critic. Cu toate acestea, studiile arată că recuperarea vizuală este cea mai bună dacă procedura este efectuată în termen de 7-10 zile.(7-10)

Cataramă sclerală

Procedura cu cataramă sclerală (SB) a fost introdusă în anii 1950(11) și implică disecția țesutului conjunctival, expunerea mușchilor extraoculari și înfășurarea unei catarame sub mușchii extraoculari pentru a susține sclera sub dezlipirea de retină. Oftalmoscopia indirectă este utilizată în coordonare cu această procedură pentru a oferi crioterapie la nivelul rupturilor și pentru a marca sclera în zona de dezlipire. Mărcile sunt folosite pentru ca catarama să poată fi plasată pentru a oferi suport în zona de dezlipire. Procesul prin care acest lucru fixează dezlipirea nu este complet înțeles. Schimbarea dinamicii fluidelor de sub dezlipire pentru a permite RPE să elimine lichidul, aducerea RPE mai aproape de retină și reducerea tracțiunii sunt principalele moduri în care se crede că funcționează această procedură. Catarama sclerală este adesea luată în considerare pentru RRD în cazul ochilor fazici. Acest lucru se datorează faptului că nu există o diferență semnificativă în ceea ce privește proporția de reatașare primară între ochii fazici tratați cu SB și cei tratați cu vitrectomie pars plana (PPV). În plus, ochii tratați cu catarama sclerală au o acuitate vizuală corectată optimă (BCVA) postoperatorie mai mare la 6 luni în comparație cu ochii tratați cu vitrectomie. Acest lucru este probabil legat de incidența crescută a cataractei subcapsulare posterioare în cazul ochilor fazici tratați cu PPV(12).(12) Cu toate acestea, indiferent de starea cristalinului, rata de succes de prima dată pentru reatașarea retinei cu SB este de peste 80%(13)

Vitrectomia pars plana

Vitrectomia pars plana a fost introdusă în anii 1970(14) și este considerată de unii ca fiind superioară SB pentru RRD pseudofazică. Această procedură înlătură toate tracțiunile vitreoretiniene și permite o mai bună vizualizare a oricăror rupturi/deteriorări retiniene asociate. În descrierea sa cea mai simplă, vitreul este îndepărtat prin introducerea unui ac prin pars plana care taie și aspiră mii de felii de vitros pe secundă. Pe măsură ce vitrosul este îndepărtat, ochiul este umplut în mod continuu cu soluție salină echilibrată pentru a menține presiunea. Etapa finală presupune introducerea unui mediu în ochi (gaz C3F8, gaz SF6 sau ulei de silicon) pentru a menține retina pe peretele ochiului. După procedură este necesară poziționarea pacientului în funcție de localizarea rupturii și de mediul utilizat pentru umplerea ochiului. Rata de succes de prima dată pentru reatașarea retinei, indiferent de starea cristalinului, este de peste 90%(15)

Retinopexia pneumatică

Retinopexia pneumatică a fost introdusă în 1986.(16) Este o procedură minim invazivă care poate fi realizată în clinică rapid. Prin urmare, această procedură poate fi o abordare rentabilă a dezlipsei de retină. Această procedură presupune injectarea unei bule de gaz (C3F8 sau SF6) în ochi, între retină și vitros, în încercarea de a reapropia retina de epiteliul pigmentar retinian. Cu toate acestea, rata de succes pentru dezlipirea primară de retină la două luni pentru această procedură este de aproximativ 66%(17).(17) În plus, în funcție de mărimea și localizarea rupturii, există riscul de a separa și mai mult retina dacă sub dezlipire ajung bule. Deoarece se folosește o bulă, este necesară, de asemenea, poziționarea pacientului după procedură. Dacă apare un eșec, acesta este, de obicei, timpuriu în cursul postoperator, iar reoperarea (SB, vitrectomie) duce la rate de succes, de asemenea, de peste 90%.(18)

Complicații

Cea mai frecventă cauză de eșec postoperator în ochiul afectat este vitreoretinopatia proliferativă. Alte complicații includ miopia indusă (SB), ischemia oculară anterioară (SB), migrarea gazului în subretină sau în camera anterioară (retinopexie pneumatică), cataractă (vitrectomie și retinopexie pneumatică) și re-detașare (toate tipurile de tratament).

Ochiul partener prezintă, de asemenea, un risc crescut de dezlipire de retină. Aproximativ 10% dintre pacienții fazici vor avea o dezlipire de retină la ochiul conațional, în timp ce 20-36% dintre pacienții afacici vor avea o dezlipire de retină la ochiul conațional.(3)

Resurse web privind dezlipirea de retină

• Instrumentarul standard pentru o vitrectomie pars plana poate fi vizualizat la: http://EyeRounds.org/tutorials/instruments/Vitrectomy/