De Dr. Eda Gorbis, profesor clinician asistent la UCLA și Larissa Dooley, B.A.

Eda Gorbis, Ph.D., LMFT, este profesor clinic asistent de psihiatrie și științe biocomportamentale la Școala de Medicină a UCLA și fondator/director clinic al Institutului Westwood pentru tulburări de anxietate, Inc. Larissa Dooley, B.A., este asistent de cercetare la UCLA Anxiety Disorders Research Center. Autorii doresc, de asemenea, să îi mulțumească Dr. Surfas pentru colaborare și inspirație în elaborarea acestui articol.

Acest articol a fost publicat inițial în ediția de vară 2011 a OCD Newsletter.

Tratarea tulburării obsesiv-compulsive (TOC) poate fi o provocare chiar și de una singură, dar tratarea TOC atunci când aceasta coexistă alături de alte tulburări poate fi și mai dificilă. Studiile au arătat că aproape toți (92%) dintre pacienții cu TOC suferă, de asemenea, de cel puțin o altă tulburare. Terapeuții se referă la astfel de tulburări coexistente ca fiind „comorbide”. La pacienții cu TOC, numărul mediu de tulburări comorbide este de aproape trei per pacient (LaSalle et al., 2004). Una dintre cele mai frecvente categorii de tulburări care apar împreună cu TOC este tulburarea de spectru autist (TSA). ASD descrie o categorie de tulburări pervazive de dezvoltare enumerate în Manualul diagnostic și statistic al tulburărilor mentale (DSM), care include tulburarea autistă și tulburarea Asperger. Scopul acestui articol este de a oferi pacienților, familiilor și profesioniștilor informații despre provocările specifice și de a trata cu succes TOC la pacienții care au un diagnostic comorbid de TSA.

Multe comportamente asociate cu TOC, cum ar fi anxietatea, comportamentele repetitive și problemele sociale sunt, de asemenea, tipice pentru TSA. În timp ce aspectul TSA și TOC pot fi similare la suprafață, procesele care conduc aceste comportamente sunt destul de diferite și fiecare necesită un tip diferit de tratament. Folosirea intervențiilor tipice de tratament pentru TOC cu persoanele cu TOC comorbid cu TSA nu va fi eficientă și viceversa. Este important să se determine care comportamente decurg din TOC al unui pacient și care decurg din TSA. Aceasta s-a dovedit a fi una dintre provocările majore în tratarea pacienților cu ambele tulburări. Alte dificultăți în tratarea pacienților cu TOC comorbid cu TSA sunt:

• Lipsă de înțelegere
• Incapacitatea generală de a se conecta emoțional și social
• Explozii de furie
• Schimbări frecvente, extreme și imprevizibile ale dispoziției
• Impulsivitate

Pacienții cu TOC tipic pot obține o înțelegere a legăturii dintre obsesiile și compulsiile lor. Aceștia pot identifica temerile care stau la baza anxietății lor, precum și comportamentele compulsive pe care le realizează pentru a ușura această anxietate. Ei pot recunoaște diferența dintre comportamentele normale și propriile lor obsesii și compulsii bizare. Ei sunt capabili să vadă că aceste comportamente sunt invalidante; cu toate acestea, pacienții cu TOC comorbid cu TSA nu au, în general, această capacitate de înțelegere. Aceștia nu își văd comportamentele compulsive ca fiind bizare. Compulsiile lor nu sunt asociate cu anxietatea obsesională, ci sunt în schimb ritualuri autonome. De exemplu, atât pacienții cu TOC, cât și cei cu TSA pot activa și dezactiva în mod compulsiv un întrerupător de lumină. Pentru pacientul TOC tipic, acest comportament ar fi un ritual efectuat pentru a alunga un dezastru iminent sau pentru a se proteja împotriva unor amenințări externe percepute. Orice plăcere pe care o obține din această acțiune provine dintr-o ușurare temporară a anxietății pe care o resimte la gândul a ceea ce s-ar putea întâmpla dacă nu ar îndeplini ritualul. În schimb, un pacient cu TSA ar putea să pornească și să oprească un întrerupător de lumină pentru că experimentează plăcerea de auto-calmare din actul în sine, nu pentru că îl protejează de o teamă obsesivă. De obicei, pacienții cu TSA nu au niciun interes în a-și schimba comportamentele, deoarece compulsiile lor sunt plăcute. Ei pot chiar să simtă că acțiunile lor compulsive sunt pozitive și utile.

Esențial pentru diagnosticarea și tratarea cu succes a TOC este de a determina care comportamente se datorează TOC-ului unui pacient și care se datorează TSA-ului său. De exemplu, încercarea de a analiza temerile din spatele comportamentelor compulsive la persoanele diagnosticate cu TSA ar fi inutilă, deoarece comportamentele lor nu sunt determinate de frică, așa cum sunt la persoanele cu TOC. În mod similar, folosirea doar a metodelor comportamentale pe un bolnav de TOC fără a lucra asupra temerilor care stau la baza acestora ar fi la fel de ineficientă. Fiecare tulburare necesită un program de tratament specific. Tratamentul tipic pentru compulsiile TOC implică controlul evenimentelor antecedente, adică controlul proceselor de gândire și a temerilor care provoacă acțiunile compulsive. Un terapeut ar putea folosi intervenții repetate și prelungite de prevenire a răspunsului prin expunere pentru a reduce nivelurile de anxietate pentru pacienții cu TOC; cu toate acestea, la un individ diagnosticat cu TSA, anxietatea provine dintr-o sursă diferită, de exemplu, impulsivitatea, suprastimularea sau neînțelegerea semnelor sociale. În schimb, abordarea tratamentului va trebui să se refere mai mult la controlul consecvent al comportamentelor, adică la tratarea comportamentului în sine. Acest lucru se poate face prin tehnici comportamentale, cum ar fi tehnicile de gestionare a furiei sau de desensibilizare, și prin întărirea acestor comportamente de înlocuire cu un sistem de recompense.

O altă provocare în tratarea pacienților cu TOC comorbid cu TSA provine din problemele sociale inerente TSA. Problemele sociale pot face dificil pentru astfel de pacienți să lucreze cu succes cu un terapeut cognitiv. Formarea abilităților sociale de bază sunt esențiale pentru o terapie cognitivă de succes și ar trebui să fie utilizate pentru a trata atât TOC, cât și TSA. Cu acest antrenament, pacienții sunt capabili să înțeleagă că comportamentele lor sunt atipice și cauzate de nereguli neurologice și, de asemenea, învață să se conecteze social. Formarea abilităților sociale de bază poate dura mai mult în cazul pacienților cu TSA din cauza lipsei lor generale de discernământ, dar, cu perseverență, aceste abilități se vor impune în cele din urmă. Prin începerea cu un antrenament de bază în domeniul abilităților sociale, eficacitatea terapiei care urmează va fi mult îmbunătățită.

O altă problemă care poate apărea în tratamentul persoanelor cu TSA este că acestea manifestă adesea explozii intense și bruște de furie și frustrare. Adesea le ia mult mai mult timp pentru a-și recăpăta calmul liniștit decât populației generale. Explozia bruscă de furie și dificultatea de a-și recăpăta calmul fac ca antrenamentul de mindfulness pentru pacienții cu TOC să fie foarte dificil. Deoarece mindfulness este una dintre părțile centrale ale multor modele de tratament, găsirea unor modalități de a lucra în jurul acestei probleme este esențială. O soluție este de a începe cu predarea managementului furiei, a abilităților sociale și a formării mindfulness, urmată de introducerea treptată a Prevenirii expunerii-răspunsului (ERP) și a Terapiei cognitiv-comportamentale (CBT).

Tratarea pacienților care au TOC comorbid cu TSA este dificilă, dar nu imposibilă. Tratamentul TOC ar trebui să înceapă numai după un diagnostic corect și o evaluare atentă a tuturor afecțiunilor pacientului. Apoi, terapia ar trebui să înceapă cu gestionarea furiei și formarea abilităților sociale de bază. Terapeutul trebuie să depășească obstacolele din aceste două domenii înainte ca tratamentul TOC să aibă succes.

În timp ce tratarea pacienților cu TOC și TSA poate dura mai mult timp și prezintă mai multe provocări, studiile de cercetare sugerează că pacienții cu ambele tulburări tind să își păstreze ameliorarea mai bine decât alți pacienți. De exemplu, Dr. Michael Strober și Dr. Mark De’Antonio de la departamentul de psihiatrie a adolescenților de la UCLA au observat că, deși este nevoie de mai mult timp pentru ca perspicacitatea să se îmbunătățească, copiii autiști își păstrează câștigurile terapeutice în comunicarea personală mai bine decât pacienții non-autiști. În propria mea experiență profesională, am constatat că acest lucru este valabil și în cazul adulților cu TSA. În general, câștigurile obținute în urma terapiei se încorporează în sistemul autist și devin astfel o parte integrantă a vieții lor. Câștigurile pe care le obțin, totuși, tind să fie înguste și specifice. Deoarece majoritatea pacienților cu TSA prezintă o lipsă inerentă de perspicacitate, ei sunt incapabili să înțeleagă cum să transfere câștigurile dintr-un domeniu în altul. Așadar, fiecare factor declanșator trebuie să fie abordat. Devine deosebit de important să se lucreze cu alte persoane din cadrul situației de viață a pacientului și să le antreneze pentru a continua procesul de expunere. Cu un tratament atent, tratamentele pentru TSA și TOC se pot dovedi eficiente și pot oferi îmbunătățiri de durată în viața pacienților și a familiilor acestora.

1. Bejerot, S. (2007). O dimensiune autistă: Un subtip propus de tulburare obsesiv-compulsivă. Autism, 11(2):101-110.
2. Bejerot, S., Ekselius, L., & von Knorring, L. (1998), Comorbidity between obsessive-compulsive disorder (OCD) and personality disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97:398-402.
3. Ivarsson, T., & Melin, K. (2008). Trăsături ale spectrului autist la copiii și adolescenții cu tulburare obsesiv-compulsivă (TOC). Journal of Anxiety Disorders, 22:969-978.
4. Ivarsson, T., Melin, K., & Wallin, L. (2008). Aspecte categoriale și dimensionale ale comorbidității
5. în tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC). European Child & Adolescent Psychiatry,17:20-31.
6. Kleinhans, N., Johnson, L., Richards, T., Mahurin, R., Greenson, J., Dawson, G., & Aylward, E. (2009). Obișnuință neuronală redusă în amigdala și deficiențe sociale în tulburările din spectrul autist. American Journal of Psychiatry, 166:467-475.
7. LaSalle, V., Cromer, K., Nelson, K., Kazuba, D., Justement, L., & Murphy, D. (2004).
8. Interviul de diagnoză a evaluat comorbiditatea tulburărilor neuropsihiatrice la 334 de persoane cu tulburare obsesiv-compulsivă. Depression and Anxiety, 19:163-173.
9. McKay, D., & Neziroglu, F. (1996). Formarea abilităților sociale într-un caz de tulburare obsesiv-compulsivă cu tulburare de personalitate schizotipală. Journal of Behavioral Therapy & Experimental Psychiatry, 27(2):189-194.
10. Samuels, J., Nestadt, G., Bienvenu, O., Costa, P., Riddle, M., Liang, K., Hoehn-Sario, R., Grados, M., & Cullen, B. (2000). Tulburări de personalitate și dimensiuni normale ale personalității în tulburarea obsesiv-compulsivă. British Journal of Psychiatry, 177:457-462.
11. Zandt, F., Prior, M., & Kyrios, M. (2009). Similitudini și diferențe între copiii și adolescenții cu tulburare de spectru autist și cei cu tulburare obsesiv-compulsivă: Funcționarea executivă și comportamentul repetitiv. Autism, 13(1):43-57.

.