Când pacienții resimt o durere intensă, o senzație de arsură, tensiune și/sau amorțeală la nivelul extremităților inferioare în timpul exercițiilor fizice, iar durerea se rezolvă, de obicei, rapid, odată ce pacienții încetează activitatea, este posibil să aveți de-a face cu sindromul compartimentului de efort (ECS). ECS este cu siguranță una dintre cele mai confuze afecțiuni, deoarece diferențierea între diversele dureri de gambă poate fi dificilă.
Parastezenia la nivelul gambei anterioare, al gleznei sau între primul și al doilea metatarsian este indicativă pentru implicarea compartimentului anterior al gambei. În plus, slăbiciunea de dorsiflexie a gleznei sau un picior căzut implică, de asemenea, compartimentul anterior. Dacă găsiți paraestezie la nivelul arcului sau al aspectului plantar al piciorului, aceasta este asociată cu implicarea compartimentului posterior profund al piciorului. De cele mai multe ori, însă, amorțeala nu este evidentă. Aproximativ 80 la sută din cazurile de ECS implică ambele picioare.1
Alte constatări fizice pot include edeme ușoare, hernii musculare peste compartimentul implicat și slăbiciune musculară în compartimentul specific.
S-au făcut mai multe studii pentru a înțelege fiziopatologia ECS. Mubarak a studiat sindromul acut de compartiment și a concluzionat că fluxul sanguin prin capilarele intracompartimentale (ischemie capilară) este împiedicat, dar fluxul sanguin continuă către arterele și venele mai mari, cu pulsuri palpabile distal.2 Nu se cunoaște amploarea ischemiei capilare în ECS.
Într-un studiu ulterior realizat cu ajutorul imagisticii prin rezonanță magnetică, cercetătorii au descoperit că ECS nu este legat de ischemie, ci se datorează de fapt conținutului crescut de lichid (apă) în cadrul compartimentului muscular.3 Acest lucru poate compromite sau afecta funcția mușchiului sau a nervului în cadrul unui înveliș fascial strâns și constrâns.
Observațiile mele personale prin intervenții clinice și chirurgicale sunt că unele persoane sunt predispuse genetic din cauza compoziției lor anatomice musculare. Cineva care se naște cu o bună dezvoltare/tonus muscular poate ajunge, de fapt, să aibă mușchi hipertrofici ca urmare a activităților fizice repetate. Volumul mușchilor se poate extinde cu 20% în timpul exercițiilor fizice, atât din cauza creșterii infiltrației capilare, cât și a conținutului sanguin. În cele din urmă, această umflătură intracompartimentală crește presiunea în compartimentul închis.
Cred că există o asemănare între această problemă de presiune intracompartimentală a piciorului și cea care este prezentă în cazurile de sindrom de tunel tarsal. Aici, există o împingere a unui nerv de către mușchiul (mușchii) hipertrofi din jur sau fluidele din zona medială a gleznei. Dacă sportivul persistă în practicarea unui sport cu durere, el sau ea poate avea impingementul nervos și amorțeală simptomatică sau slăbiciune musculară descrise mai sus.
Acesta este doar un exemplu. Există și alte diagnostice diferențiale pe care ar trebui să le luați în considerare atunci când observați simptome de ECS (a se vedea „De ce diagnosticul de ECS este adesea ratat” la pagina 24).

Puncte esențiale privind testarea ECS
S-a stabilit destul de bine că cea mai fiabilă metodă de diagnosticare a ECS este prin luarea presiunilor compartimentale intramusculare. În prezent, eu folosesc sistemul de monitorizare a presiunii intracompartimentale Stryker.4
Când vine sportivul/pacientul, testez un picior, îl pregătesc cu tampoane de povidină-iod și marchez zonele pentru injectare. Sportivul trebuie să fie în poziție decubit dorsal pe masa de examinare, cu genunchii îndoiți astfel încât talpa piciorului să fie așezată pe masă. Având partea inferioară a piciorului în poziție verticală, am acces la toate compartimentele.
Pentru compartimentul anterior, locul de injectare este la jumătatea gambei, rămânând aproape de fața laterală a tibiei și direct deasupra mușchiului tibial anterior. Marcați zona și anesteziați superficial pielea cu lidocaină simplă 2%.
Asigurați-vă că echilibrați la zero sistemul de monitorizare a presiunii, ținând unitatea aproximativ perpendiculară pe mușchi și paralelă cu masa de examinare. Introduceți acul cu port lateral în mușchiul tibial anterior la aproximativ un centimetru adâncime și injectați soluția salină din seringă în buricul mușchiului. (În ceea ce privește soluția salină, de obicei injectez 0,3 cc până când pacientul spune că locul injectat se simte „plin”). Apoi înregistrați contrapresiunea și citiți pe monitor odată ce ați ajuns la o stare de echilibru, care apare atunci când afișajul LCD se oprește sau fluctuează înainte și înapoi cu câteva grade mmHg.
Încărcați seringa cu soluție salină și repetați procedura pentru compartimentul lateral, pe care îl veți măsura la jumătatea gambei și chiar lateral față de suprafața osului fibulei palpate. Aici, măsurați presiunea din interiorul mușchilor peroneali. Pentru compartimentul posterior profund, măsurați-l la jumătatea gambei, rămânând aproape de suprafața medială a tibiei. Introduceți acul chiar medial și posterior, rămânând relativ superficial în interiorul burdufului mușchiului tibial posterior.
În cele din urmă, măsurați compartimentul posterior superficial, care se află puțin mai sus pe picior. Introduceți acul în capul medial sau lateral al gastrocnemiului, în funcție de partea care a fost mai simptomatică.
Compartimentul posterior superficial este cel mai puțin frecvent dintre sindroamele compartimentale și testarea nu este adesea necesară. Veți constata că compartimentul anterior este cel mai frecvent implicat și este adesea prezent cu sindromul compartimentului lateral.

Ce vă vor spune citirile de presiune comparativă
După ce ați înregistrat presiunile, rugați pacientul să alerge fie pe o bandă de alergare, fie afară, până când simte simptomele. Repetați imediat testarea. Efectuați un alt test la cinci minute după testul post-exercițiu.
Presiunile inițiale normale înainte de exercițiu ar trebui să fie de aproximativ 15 până la 20 mmHg. Dacă presiunile post-exercițiu cresc mai mult de 30 până la 45 mmHg, acest lucru este considerat patologic. Cu toate acestea, am observat că majoritatea pacienților cu ECS au presiuni crescute peste 45 mmHg în timpul testului imediat post-exercițiu. Ar trebui să subliniez, de asemenea, că mulți pacienți au avut o citire a presiunii compartimentale de bază mai mare de 30 mmHg, ceea ce este foarte sugestiv pentru ECS. De asemenea, rețineți că, dacă măsurătorile imediat după exercițiu sunt semnificativ mai mari de 45 mmHg. este posibil să nu fie nevoie să efectuați testul final de cinci minute după exercițiu.

Realizarea fasciotomiei corective pentru ECS
Dacă ați stabilit diagnosticul de ECS și măsurile de îngrijire conservatoare au eșuat, ar trebui să treceți la fasciotomia corectivă.
Prefer o singură abordare incizională atât pentru compartimentul anterior, cât și pentru cel lateral. De obicei, doriți să eliberați ambele compartimente, chiar și atunci când este implicat doar un singur compartiment. Faceți o incizie longitudinală liniară cu o lungime de aproximativ 15 cm. la jumătatea gambei, între creasta tibiei și axa fibulară. Aprofundați puternic incizia până la nivelul țesuturilor subcutanate până la stratul de fascia suprapusă. Se procedează la incizia fasciei. În acest moment, ar trebui să puteți identifica septul intramuscular anterior care împarte compartimentele anterior și lateral.
Asigurați-vă că identificați și evitați nervul peroneu superficial care se află în compartimentul lateral, care de obicei trece pe lângă septul intramuscular. Folosind o foarfecă lungă Metzenbaum, tăiați compartimentul fascia anterioară în mod longitudinal liniar. Dirijați foarfeca de-a lungul mușchiului tibial anterior în jos spre fața anterioară a maleolei laterale, distal și proximal spre rotulă.
Liberați compartimentul lateral prin tăierea fasciei cu foarfeca de-a lungul feței laterale a arborelui fibular. Îndreptați foarfeca distal spre fața posterioară a maleolei laterale și proximal spre capul fibular. Este important să vizualizați și să tăiați cu vârfurile foarfecelor astfel încât să eliberați doar fascia și să evitați nervul peroneu superficial.
Când vine vorba de eliberarea compartimentului posterior profund, recomand să faceți o incizie longitudinală liniară la aproximativ 2 cm. posterior de marginea posterioară medială palpată a tibiei. Apoi, adânciți incizia până la nivelul fasciei. Este important să separați fascia de țesuturile subcutanate pentru a identifica nervul și vena safenă, care ar trebui să se afle chiar medial-posterior de tibie.
Retrageți structurile neurovasculare anterior și tăiați fascia compartimentului posterior profund în mod longitudinal liniar, îndreptând foarfeca distal spre fața posterioară a maleolei mediale și proximal drept în sus. Dacă doriți să eliberați și compartimentul posterior superficial, ar trebui să eliberați distal podul de țesuturi moi soleus. Apoi efectuați fasciotomia mai posterior și de-a lungul mușchiului soleus, îndreptând-o proximal spre capul medial al gastrocnemius.
(În timpul acestor proceduri, ar trebui să identificați nervii, inclusiv nervul peroneu superficial și nervul safenian, pentru a vă asigura că nu sunt prinși în capcană sau că nu par anormali.)
Procedați la irigarea punctelor chirurgicale cu soluție salină. Nu suturați fascia. Reuneșteți țesuturile subcutanate și închideți cu sutură absorbabilă 2-0 într-o tehnică simplă întreruptă. Apoi, efectuați închiderea pielii cu o sutură subcuticulară curentă.

În concluzie
Aplicați pansamente postoperatorii împreună cu un ghips cu atelă posterioară bine căptușită, care trebuie purtat timp de trei săptămâni pentru a permite vindecarea țesuturilor moi. După trei săptămâni, pacientul participă la reabilitare fizică și, de obicei, progresează înapoi la sport în termen de cinci până la șase săptămâni de la operație. Odată ce ați pus diagnosticul corect (deși dificil) pentru ECS, veți descoperi că rezultatele chirurgicale sunt foarte mulțumitoare.

Dr. Braver (ilustrat în dreapta) este certificat în chirurgia piciorului și gleznei de către American Board of Podiatric Surgery. Membru al Colegiului American de Chirurgie a Piciorului și Gleznei, el practică în Englewood, NJ.

.