Tehnicile de blocare a nervilor din extremitățile inferioare, cum ar fi blocajul nervului femural, blocajul canalului adductor și blocajul nervului sciatic, sunt utilizate în mod regulat pentru a reduce durerea și consumul de opioide pentru procedurile din extremitățile inferioare, dar progresele recente în înțelegerea noastră a anatomiei extremităților inferioare, împreună cu creșterea accesibilității și a calității echipamentelor cu ultrasunete, au dus atât la o explozie de tehnici noi, cât și la un interes reînnoit pentru blocurile nervoase mai vechi. Blocul nervului obturator (ON), descris pentru prima dată de Labat în 1922, își găsește drumul înapoi în rotația obișnuită. Mulțumită în mare parte muncii de disecție cadaverică a membrelor inferioare incredibil de lămuritoare realizată de Tran, Peng și Short și apariției blocului IPACK, contribuțiile nervului obturator ON și ale nervului obturator accesoriu la articulațiile șoldului și genunchiului sunt din ce în ce mai bine înțelese.

Progresele recente în înțelegerea anatomiei membrelor inferioare, împreună cu creșterea accesibilității și calității echipamentelor cu ultrasunete, au dus atât la o explozie de tehnici noi, cât și la un interes reînnoit pentru blocurile nervoase mai vechi.

Deși tehnicile eficiente de blocare nervoasă pentru procedurile de șold pot include ON și ramurile nervoase obturatoare accesorii ca părți ale unei ținte colective (de exemplu, blocajul trei în unu, blocajul fascia iliacă suprainguinală, blocajul compartimentului psoas, blocajul PENG), rezultatele studiilor au demonstrat recent că un blocaj ON țintit nu a îmbunătățit analgezia după artroplastia totală de șold. Deoarece beneficiul blocului ON este mai bine stabilit pentru procedurile proximale ale piciorului și genunchiului, vom limita discuția la această indicație. Nervul obturator accesoriu va fi, de asemenea, exclus, deoarece pare să inerveze în primul rând șoldul anterior și are o relație limitată, dacă există, cu piciorul proximal și genunchiul.

Anatomie

Nervul ON își are originea în plexul lombar care provine din ramurile ventrale ale L2- L4. Are cel mai medial curs dintre toate ramurile din plexul lombar, coborând medial de-a lungul psoasului înainte de a ieși din canalul obturator. Acesta se deplasează superficial față de mușchiul obturator extern și profund față de mușchiul pectineu, unde se bifurcă în mod obișnuit într-o diviziune anterioară și una posterioară (figura 1). Anagnostopoulou a demonstrat o variabilitate considerabilă în ceea ce privește locul în care apare diviziunea în disecțiile umane, observând că 23% este intrapelvină, 52% în canalul obturator și 25% în coapsă.

După divizare, ramura anterioară coboară între mușchii pectineus și adductor longus, în timp ce ramura posterioară călătorește între mușchii adductor longus și adductor brevis. La porțiunea distală a adductorului lung, diviziunea anterioară poate comunica cu nervul safenic și poate trimite ramuri către coapsa medială și, în unele disecții, ramuri articulare către genunchiul medial.8 Diviziunea posterioară se va continua de obicei prin hiatusul aductorului și, combinată cu ramuri din nervul tibial, dă naștere plexului popliteu în fosa poplitee.

În general, ON contribuie la inervația motorie a mușchilor aductori ai gambei, care, pe lângă adducția membrului inferior la articulația șoldului, au un rol important în stabilitatea pelviană și în echilibru în timpul mersului. Ramura anterioară a ON furnizează de obicei funcția motorie mușchilor adductor longus și gracilis, în timp ce ramura posterioară inervează cel mai adesea mușchiul obturator externus și mușchiul adductor magnus (împreună cu nervul tibial). Ambele diviziuni inervează mușchiul adductor brevis.

Deși contribuția motorie a ON este relativ consistentă, modelele sale de inervație senzorială sunt variabile. Hărțile tradiționale ale dermatomului sugerează că ON (prin intermediul ramurii anterioare) este responsabil pentru inervația cutanată la nivelul coapsei mediale, dar Bouaziz et al. nu au găsit o distribuție cutanată perceptibilă a blocării la mai mult de jumătate din cei 30 de pacienți care au fost supuși unui bloc ON țintit.

ON contribuie la inervația articulară anterioară a șoldului prin intermediul ramurilor intrapelviene proximale și posterioare inferioare.4 Inervația articulară a genunchiului poate proveni din ambele ramuri, dar cea posterioară este cel mai important contributor prin intermediul ramurii articulare terminale din plexul popliteu (tabelul 1). Ramura articulară terminală a genunchiului alimentează parțial capsula articulară posterioară, ligamentele încrucișate, meniscurile și membrana sinovială a genunchiului, dar Gardner a descris, de asemenea, inervația capsulei anteromediale a genunchiului.

Abordare, tehnică și poziționare

Yoshida et al au clasificat abordurile blocului ON în două mari categorii: distal și proximal. Scopul unui abord distal este de a bloca diviziunile anterioară și posterioară ale ON în mod individual după ce acestea s-au bifurcat. Poziționați pacientul în decubit dorsal cu piciorul rotit extern și parțial abductor. Aliniați o sondă ecografică liniară (de preferință o sondă de înaltă frecvență de 10-15 MHz) paralelă cu pliul inghinal sau, alternativ, la 1-2 cm distal față de pliu, perpendicular pe picior. Identificați mai întâi triunghiul femural, apoi deplasați sonda în sens medial pentru a identifica grupul muscular adductor (figura 2). Introduceți acul în direcția laterală spre medială, în planul sondei ecografice, avansând prin pectineu și spre structura hiperechoică, interfascială (diviziunea anterioară) care există de obicei între adductor brevis și adductor longus (uneori vizualizată într-o zonă tricompartimentală cu pectineul). Utilizați un stimulator nervos pentru a confirma contracția adductorului (de obicei 0,5-1,0 mA) dacă vizualizarea este slabă. Rețineți că stimularea neuronală a mușchilor aductori de către nervul obturator anterior este mai intensă decât stimularea musculară directă care poate fi observată în timpul avansării. După confirmarea răspândirii interfasciale între adductor longus și brevis, avansați acul spre planul interfascial dintre adductor brevis și magnus, unde se află diviziunea posterioară. Țintiți selectiv ramurile individuale, dacă se dorește.

Preferăm abordarea distală și o efectuăm aproape exclusiv atunci când lucrăm cu stagiarii timpurii din mai multe motive. În primul rând, cursanții tind să înțeleagă cu ușurință noua anatomie ecografică atunci când este prezentată în legătură cu anatomia adiacentă pe care o înțeleg deja (de exemplu, triunghiul femural). Rareori efectuăm un blocaj ON fără a efectua mai întâi un blocaj al nervului femural prin intermediul unui abord fascia iliaca. După finalizarea unui bloc al nervului femural, glisarea sondei ecografice medial în același plan axial permite vizualizarea imediată a secțiunii transversale a mușchilor pectineu, adductor longus, adductor brevis și adductor magnus. În al doilea rând, abordarea distală facilitează o vizualizare mai consistentă și o anatomie superficială mai previzibilă. Cursanții se pot lupta cu găsirea acului ecografic atunci când înclinarea sondei depășește 10-15 grade (înclinarea cefalică de 40-50 de grade poate fi necesară în abordurile proximale), iar tehnica distală permite o poziție mai neutră a sondei. Pe măsură ce utilizează din ce în ce mai mult diverse blocuri „plane” (de exemplu, planul transversus abdominis, quadratus lumborum, nervul pectoral), cursanții se obișnuiesc să înțeleagă modelele de răspândire asociate cu injecțiile interfasciale de succes și, prin urmare, învață bine blocul ON atunci când acesta este prezentat ca o tehnică interfascială.

Tehnicile proximale blochează ON comun cu o singură injecție de anestezic local între mușchii pectineus și obturator externus. Deși au fost descrise multe abordări proximale, abordarea lui Taha (și modificarea sa ulterioară de către Lin) este poate cea mai frecvent utilizată. Poziționarea pacientului o oglindește pe cea a abordului distal. După alinierea sondei de-a lungul pliului inghinal și vizualizarea grupului de mușchi aductori, înclinați sonda cranial până când marginea inferioară a ramusului pubian superior este vizualizată în câmpul medial (figura 3). Imediat lateral față de ramul pubian superior, vizualizați mușchii pectineu (superficial) și obturator extern (profund). Rețineți că ramul pubian superior este adesea aliniat cu planul interfascial dintre mușchiul pectineus mai superficial și obturator externus. Dirijați acul în planul cu sonda într-un mod lateral spre medial. ON hiperechoic poate fi uneori vizualizat direct, dar este suficientă o injecție interfascială.

Când se lucrează cu un cursant mai avansat (și când habitusul pacientului permite), abordarea proximală poate fi preferată datorită capacității sale de a bloca ON comun cu o singură injecție. Deși ON se poate ramifica proximal la acest nivel și diviziunea posterioară poate trece prin obturatorul extern, s-a demonstrat că injecția de anestezic local migrează proximal în pelvis și blochează în mod fiabil ambele diviziuni.

Indicații

Inconsecvențele cursului anatomic și ale modelelor de inervație pot explica lipsa unei tehnici de consens pentru blocurile ON și includerea mai universală în planurile analgezice. Poate că cea mai acceptată indicație pentru blocul ON este ca o componentă a unui plan analgezic și anestezic cuprinzător pentru amputațiile deasupra genunchiului. În mod interesant, au fost descrise anestezii primare de bloc nervos reușite pentru aceste amputații doar cu blocuri ale nervilor femural și sciatic, deși a fost necesară o sedare sporită. Acest lucru poate reflecta variabilitatea ridicată a inervației obturatorului. O altă indicație frecventă este reconstrucția ligamentului încrucișat anterior cu grefe de tendon gracilis.

În afara procedurilor ortopedice, un bloc ON poate atenua spasmul aductorului în timpul rezecțiilor transuretrale ale tumorilor vezicale și, conform unui studiu realizat de Tekgul et al, timpul până la recidiva tumorală poate fi îmbunătățit prin adăugarea blocului ON. Blocul ON a fost, de asemenea, utilizat pentru a trata spasmele dureroase cu patologii ale sistemului nervos central, cum ar fi scleroza multiplă, paralizia cerebrală și paraplegia.

Adaptarea unui bloc ON selectiv la alte tehnici consacrate s-a dovedit a fi benefică în artroplastia totală a genunchiului (TKA), Runge et al demonstrând că adăugarea unui bloc ON la un bloc triunghiular femural a redus consumurile de opioide și scorurile de durere în comparație cu blocul triunghiular femural sau cu infiltrația locală singură. În ciuda slăbiciunii demonstrabile a aductorilor, capacitatea de a se deplasa postoperator nu a fost semnificativ înrăutățită. Bendsten a discutat despre posibilitatea de a efectua un blocaj ON de ramură posterioară țintit, în încercarea de a reduce slăbiciunea adductorilor, dar acesta nu a fost raportat până în prezent. Cu toate acestea, amenințarea oricăror impedimente în calea unei reabilitări timpurii și agresive postartroplastie poate fi o barieră în calea utilizării unui bloc ON ca parte a oricărui plan analgezic pentru TKA.

În instituția noastră, blocurile ON sunt efectuate pentru alte indicații, cum ar fi o varietate de proceduri la nivelul genunchiului și al piciorului care implică instrumentarea femurului medial sau a condilului femural medial, inclusiv osteotomii femurale pentru a corecta patologia de urmărire a pateleiadei, fixarea fracturii femurale distale și reconstrucția complexă multiligamentară a genunchiului. Ocazional, îndepărtarea hardware-ului femural medial poate beneficia de un bloc ON. Acesta poate fi, de asemenea, utilizat ca bloc de salvare pentru o varietate de proceduri la nivelul genunchiului în care blocajul preoperator al canalului femural sau al adductorului, împreună cu infiltrarea între artera poplitee și blocajul capsulei posterioare a genunchiului (IPACK) reprezintă tehnicile regionale de bază.

Discuție

Utilizarea mai largă a blocului ON este limitată de lipsa de consens în ceea ce privește abordarea, de variabilitatea traseului anatomic al nervului, de preocuparea pentru impactul motor și de timpul și expertiza suplimentare necesare pentru a efectua un bloc „suplimentar”. În plus, la fel ca majoritatea tehnicilor regionale, rezoluția ecografică a ON și a ramurilor sale poate fi semnificativ limitată de habitusul corporal și de atrofia musculară.

Abordarea aleasă ar trebui să fie guvernată de confortul dumneavoastră (și al stagiarului dumneavoastră), precum și de scenariul clinic. Deși țintirea nervului obturator comun cu o singură injecție este ideală (și, într-adevăr, a avut succes în mai multe abordări descrise), vizualizarea și variabilitatea anatomică în anatomia ramurii nervului obturator comun pot face ca acest lucru să fie o provocare. Pe de altă parte, vizualizarea ecografică a abordărilor distale față de bifurcație poate fi mai ușor de obținut, dar cu prețul unor volume potențial mai mari de injectat și al creșterii timpului de procedură. Abordarea distală permite țintirea ramurilor individuale, ceea ce se poate dovedi util. Abordul dorit poate fi, de asemenea, zădărnicit de limitările în abducția și rotația externă a șoldului, ceea ce duce la o poziție suboptimală a pacientului. Până în prezent, nu cunoaștem niciun studiu care să compare eficacitatea analgezică a celor două abordări.

Exercitați prudență suplimentară atunci când efectuați blocuri nervoase multiple pentru orice procedură, dar în special pentru amputațiile deasupra genunchiului, deoarece dozele relativ mai mari de anestezic local pot fi nesigure la o populație care prezintă deja un risc ridicat de toxicitate anestezică locală, având în vedere povara de comorbiditate și vârsta uneori înaintată a acesteia. Partea mediană a coapsei este o zonă foarte vascularizată, iar structurile vasculare trebuie identificate și evitate. Structurile venoase pot fi deosebit de dificil de identificat în aceste planuri și a fost raportată puncția involuntară a venei obturatoare.

Bendsten a sugerat necesitatea unor studii de control randomizate suplimentare pentru a evalua în continuare eficacitatea blocului ON pentru TKA. Deși adăugarea unui bloc ON poate îmbunătăți analgezia în TKA, niciun studiu nu a comparat blocajul ON țintit cu blocajul IPACK de economisire motorie. Deși adăugarea unui bloc ON nu pare să afecteze deambularea post-TKA, studiile nu au arătat dacă blocul ON crește riscul de cădere. Gradul de risc conferit de slăbiciunea motorie a aductorilor nu a fost cuantificat și nici nu a fost comparat cu riscurile asociate cu administrarea de opioide sistemice. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a răspunde la aceste întrebări.

Studiu de caz

Unul dintre autori și-a propus să experimenteze un bloc ON (pentru știință!) pentru a înțelege mai bine senzațiile de slăbiciune motorie a aductorilor și orice amorțeală cutanată. Sub ghidaj ecografic, s-a efectuat un bloc ON de abordare distală prin depunerea a 10 ml de cloroprocaină 2% pentru fiecare diviziune a nervului obturator, pentru un total de 20 ml. În decurs de 10 minute, a prezentat o slăbiciune a mușchilor aductori ca o incapacitate de a se adduce cu forța chiar și împotriva unei rezistențe ușoare. Nu a simțit nicio modificare sensibilă apreciabilă în coapsa sau genunchiul anterior, medial sau posterior, în ciuda testării cu modalități reci și ascuțite. Nu a avut niciun deficit vizibil în deambulare. Slăbiciunea adductorilor s-a rezolvat în aproximativ o oră. El a tolerat blocajul în general, dar atunci când a avansat acul prin adductorul lung în drum spre planul interfascial unde a fost vizualizată diviziunea posterioară a ON, a raportat crampe și disconfort moderat.

Tags: blocaj al nervului obturator, extremitatea inferioară