Sinopsis

Cromoglicatul de sodiu (cromolină sodică; FPL 670)2 este un derivat sintetic al bischromonei recomandat pentru utilizare în profilaxia și tratamentul adjuvant al astmului bronșic. Nu este destinat pentru tratamentul atacurilor acute. Cromoglicatul de sodiu nu posedă proprietăți antiinflamatorii sau bronhodilatatoare directe, dar, atunci când este inhalat înainte de provocarea bronșică cu antigen la subiecții astmatici, inhibă, cel puțin parțial, dezvoltarea unei reacții bronșice alergice.

Cromoglicatul de sodiu se crede că acționează prin stabilizarea membranelor mastocitelor, inhibând astfel eliberarea mediatorilor farmacologici ai anafilaxiei atunci când celulele sunt declanșate în mod selectiv. În studiile experimentale la subiecții alergici, s-a demonstrat că cromoglicatul de sodiu inhibă dezvoltarea reacțiilor astmatice induse de antigen, atât imediate, cât și tardive; în schimb, corticosteroizii, fie că sunt administrați pe cale orală sau prin inhalare, inhibă numai răspunsul tardiv.

Numeroase studii terapeutice controlate pe termen scurt au demonstrat superioritatea față de placebo a cromoglicatului de sodiu administrat profilactic la copii și adulți cu astm bronșic. Majoritatea studiilor pe termen lung nu au fost controlate cu placebo, dar în cele câteva care au fost controlate, cromoglicatul de sodiu a controlat simptomele pe o perioadă lungă de timp atunci când a fost utilizat împreună cu tratamentul antiastmatic convențional. Ținând cont de cei care au răspuns la placebo, aproximativ 50% dintre pacienții cărora li s-a administrat cromoglicat de sodiu au fost controlați în mod adecvat de către medicament.

Gradul de ameliorare simptomatică a simptomelor de astm a variat considerabil de la un studiu la altul și de la un individ la altul, iar dovezile obiective de ameliorare au fost uneori minime sau absente la pacienții care s-au ameliorat subiectiv. Aceste variații pot fi legate de proiectarea studiilor și de caracteristicile clinice variate ale populației studiate. Cromoglicatul de sodiu profilactic este de un beneficiu considerabil pentru câțiva pacienți și de un anumit beneficiu pentru mulți.

Pacienții tineri, care, între crizele moderate și severe de astm sunt relativ lipsiți de simptome, răspund adesea. Există o tendință spre un răspuns mai frecvent la pacienții cu dovezi puternice de alergie, la care alergia este un factor cauzal dominant în astmul lor, și la pacienții la care medicamentul produce o ameliorare considerabilă a obstrucției căilor respiratorii post-exercițiu, dar nu există încă o indicație clară asupra modului de selectare a celor care vor beneficia cel mai mult de tratament. Absența unei alergii demonstrabile nu exclude un răspuns favorabil, așa cum nici prezența acesteia nu asigură unul.

Tratamentul cu cromoglicat de sodiu poate permite o reducere treptată și atentă a dozelor de întreținere de corticosteroizi sau retragerea completă a acestora la câțiva pacienți.

Efectele secundare au fost, în general, rare, ușoare și tranzitorii; iritarea locală a gâtului și a traheei a fost raportată cel mai frecvent. Rar au apărut erupții cutanate. În studiile pe termen lung efectuate la om nu au existat dovezi că cromoglicatul de sodiu ar fi provocat modificări radiologice la nivelul plămânilor sau anomalii renale, hepatice sau hematologice.

Studii farmacologice

Studiile efectuate pe animale de laborator au arătat că cromoglicatul de sodiu nu are acțiune bronhodilatatoare directă și nu are proprietăți antiinflamatorii sau asemănătoare steroizilor. Nu antagonizează efectele histaminei, ale SRS-A (substanța de reacție lentă a anafilaxiei), ale serotoninei, ale bradikininei, ale acetilcolinei sau ale prostaglandinelor F2α și E1. Totuși, cromoglicatul de sodiu este capabil să inhibe anumite reacții anafilactice la animale și reacțiile bronșice la antigene inhalate la om, cu condiția să fie administrat înainte de provocarea cu antigen. Inhibarea răspunsului alergic este redusă sau inexistentă dacă medicamentul este administrat după provocarea cu antigen.

Se crede că modul de acțiune al cromoglicatului de sodiu în astmul bronșic implică stabilizarea temporară a membranelor mastocitelor, deși efectul său precis la nivel celular rămâne să fie stabilit. Medicamentul nu afectează nici capacitatea anticorpilor de a sensibiliza mastocitele, nici interacțiunea antigenelor cu anticorpii fixați în celule, dar acționează probabil într-o etapă ulterioară pentru a preveni eliberarea mediatorilor farmacologici ai anafilaxiei atunci când celulele sunt declanșate în mod selectiv. Studiile efectuate pe diferite modele experimentale au arătat că trăsătura comună a activității cromoglicatului de sodiu este reprezentată de mastocite, mai degrabă decât de un anumit tip de anticorpi. La șobolan, s-a constatat că cromoglicatul de sodiu inhibă distrugerea mastocitelor și eliberarea de histamină mediată atât de anticorpii reaginici (IgE), cât și de cei nereaginici (IgGa), dar eliberarea de SRS-A din leucocitele sensibilizate nu a fost afectată. În mod similar, în țesutul pulmonar uman tăiat, sensibilizat pasiv cu ser reactiv uman, cromoglicatul de sodiu a inhibat eliberarea atât a histaminei, cât și a SRS-A după provocarea cu antigenul corespunzător, dar nu a avut un efect semnificativ asupra eliberării de histamină din leucocitele umane sensibilizate activ.

Alte studii au demonstrat că cromoglicatul de sodiu poate inhiba, de asemenea, degranularea mastocitelor și eliberarea de histamină cauzată de stimuli neantigenici, cum ar fi fosfolipază A, compus 48/80 și dextran. Cea mai bună explicație pentru inhibarea eliberării de mediatori, atât a celor induse imunologic, cât și a celor neimunologice, se bazează pe stabilizarea membranelor mastocitare.

O constatare suplimentară că cromoglicatul de sodiu inhibă constricția bronșică indusă la om de stimularea receptorilor α-adrenergici în prezența blocării receptorilor β-adrenergici, sugerează că medicamentul poate interacționa și cu mecanismele adrenergice sau că poate stabiliza mastocitele la efectul stimulării receptorilor α-adrenergici. Deși lipsesc dovezi concludente pentru un astfel de efect, această constatare este interesantă având în vedere posibilitatea ca o afectare a mecanismelor de control adrenergic să fie asociată cu hiperreactivitatea musculaturii netede în astm. La unii pacienți s-a observat o reducere a gradului de hipersensibilitate la histamină, de obicei după administrarea prelungită de cromoglicat de sodiu, ceea ce ridică posibilitatea ca medicamentul să aibă, de asemenea, o acțiune directă asupra musculaturii netede bronșice. Cu toate acestea, acest efect poate fi o consecință a acțiunii antialergice a medicamentului și a unei îmbunătățiri generale a funcției pulmonare, mai degrabă decât un efect direct de stabilizare a musculaturii netede.

Studii experimentale la om

Studii experimentale la subiecți alergici au arătat că inhalarea cromoglicatului de sodiu înainte de provocarea cu antigen inhibă, cel puțin parțial, dezvoltarea reacțiilor bronșice alergice bronșice imediate (tip I) mediate de IgE. Acest efect protector a fost evident în cazul inhalării medicamentului atât cu 1 minut, cât și cu 1 oră înainte de provocarea cu antigen, dar atunci când a fost inhalat la 1, 6 și 15 minute după provocarea cu antigen a devenit progresiv mai puțin eficient. În majoritatea studiilor, inhibarea completă sau parțială a reacțiilor bronșice imediate (evaluată prin modificări ale măsurătorilor răspunsului bronșic) a fost raportată la majoritatea pacienților, iar studiile controlate au demonstrat superioritatea cromoglicatului de sodiu față de placebo. Cu toate acestea, în 1 studiu s-a raportat că cromoglicatul de sodiu a inhibat în mod eficient reacția astmatică indusă de antigen la numai 2 din 13 pacienți. Motivul eficacității reduse a medicamentului în acest studiu nu este clar, dar este posibil să fi fost legat de diferențele în ceea ce privește metoda și durata măsurătorilor răspunsului bronșic, metoda de administrare și antigenele utilizate pentru provocarea bronșică. De asemenea, gradul și durata protecției oferite de cromoglicatul de sodiu depind de gradul de sensibilitate bronșică la provocarea antigenică specifică, iar acesta variază la fiecare pacient în parte.

Pe lângă suprimarea reacțiilor bronșice imediate la provocarea antigenică, cromoglicatul de sodiu a demonstrat, de asemenea, că inhibă dezvoltarea reacțiilor tardive, incluzând atât reacțiile obstructive tardive de tip III la persoanele non-atopice, cât și reacțiile obstructive tardive care nu sunt de tipul III la subiecții atopici. De exemplu, la pacienții cu aspergiloză pulmonară alergică sau cu reacții duble la inhalări de praf de casă, inhalarea prealabilă de cromoglicat de sodiu a inhibat dezvoltarea atât a răspunsurilor astmatice imediate, cât și a celor tardive. La acești pacienți, efectul protector al medicamentului asupra reacției tardive s-a datorat, în mod evident, suprimării reacției introductive de tip I. Cu toate acestea, la pacienții cu astm ș i/sau alveolită datorată sensibilității aviare, cromoglicatul de sodiu a inhibat dezvoltarea reacțiilor astmatice ș i febrile tardive de tip III, chiar ș i atunci când nu a avut loc nici o reacție de declanș are introductivă de tip I. Acest lucru sugerează că efectul de blocare a reacțiilor astmatice tardive de tip III nu se datorează neapărat inhibării reacției declanșatoare de tip I precedente, deși, deocamdată, lipsesc dovezile privind un efect direct asupra mecanismelor alergice de tip III. Comparând efectele cromoglicatului de sodiu cu cele ale corticosteroizilor administrați fie pe cale orală (prednisolon), fie prin inhalare (dipropionat de beclometazonă), s-a demonstrat că, în timp ce cromoglicatul de sodiu inhibă atât reacțiile astmatice imediate, cât și cele tardive induse de antigen, corticosteroizii inhibă numai răspunsul tardiv și au un efect redus sau deloc asupra reacției imediate.

Studiile farmacocinetice la om au arătat că cromoglicatul de sodiu este foarte slab absorbit din tractul gastro-intestinal atunci când este administrat pe cale orală. După inhalarea medicamentului sub formă de pulbere, mai puțin de 10% din doza inhalată ajunge în plămâni, restul fiind depozitat în gură și orofaringe și apoi înghițit. Cantitatea care ajunge efectiv la plămâni depinde într-o oarecare măsură de gradul de obstrucție a căilor respiratorii prezente, deoarece la pacienții cu debite inspiratorii scăzute, se absoarbe mai puțin medicament. Odată ce cromoglicatul de sodiu a ajuns la plămâni, acesta este rapid absorbit și excretat neschimbat în urină și în bilă. Eliminarea din plămâni este rapidă, deoarece aproximativ 97% din doza inhalată este eliminată la o rată corespunzătoare unui timp de înjumătățire de 0,6 ore; restul este eliminat la o rată mai lentă, corespunzătoare unui timp de înjumătățire de 1,5 ore.

Studii terapeutice

Un număr mare de studii pe termen scurt controlate cu placebo au demonstrat superioritatea cromoglicatului de sodiu față de placebo la pacienții cu astm de severitate și etiologie variabilă. Cele mai multe dintre aceste studii s-au bazat în mare măsură pe evaluarea subiectivă a eficacității terapeutice a medicamentului. Un anumit grad de ameliorare a fost raportat la 34 până la 100% dintre pacienții astmatici în timpul tratamentului pe termen scurt. Ameliorarea subiectivă bazată pe modificări ale frecvenței și severității simptomelor, cum ar fi respirația șuierătoare, opresiunea toracică, lipsa de aer, incapacitatea de a dormi, tusea și numărul de crize astmatice nu a fost adesea strâns corelată cu modificările funcției pulmonare măsurate prin spirometrie efectuată la fiecare vizită săptămânală sau bisăptămânală la clinică. Cu toate acestea, ameliorarea subiectivă s-a corelat mai consistent cu alte criterii obiective, cum ar fi reducerea nevoii de tratament concomitent.

În majoritatea studiilor terapeutice cu cromoglicat de sodiu în astm care au fost publicate înainte de 1970, 0,1 mg de izoprenalină a fost inclusă cu fiecare doză de 20 mg de cromoglicat de sodiu pentru a preveni bronhospasmul tranzitoriu ocazional care rezultă din inhalarea unei pulberi uscate. Deoarece studiile pe termen lung bine conduse au indicat că izoprenalina adăugată are un avantaj terapeutic redus, concluziile studiilor care utilizează cromoglicatul de sodiu singur sau cu izoprenalină au fost discutate împreună.

Designul studiilor

Toate studiile terapeutice pe termen scurt cu cromoglicat de sodiu în astm și-au bazat, într-o măsură mai mare sau mai mică, evaluarea pe modificările simptomatice înregistrate în jurnalele zilnice de către pacienții înșiși. Aceasta a fost în general completată de o evaluare clinică independentă și mai rar de măsurători fiziologice ale funcției pulmonare. Au existat diferențe considerabile între studii în ceea ce privește metoda de notare a simptomelor subiective individuale și de determinare și exprimare a eficacității tratamentului. Compararea rezultatelor obținute în diferite studii este îngreunată de lipsa unei metode universale acceptate de clasificare a astmului și a unor termeni obiectivi de definire a acestuia, precum și de criteriile diferite de evaluare a gradului de ameliorare, de compoziția și caracteristicile diferite ale populației studiate, de minuțiozitatea variabilă a testării factorilor alergici, de medicația standard de rutină diferită și de principiile de modificare a dozei acesteia, precum și de lipsa de date privind gradul de reversibilitate a obstrucției căilor respiratorii. De asemenea, designul unor studii a fost inadecvat, neexistând o perioadă de „rodaj” și nici o toleranță pentru orice efect de „carry-over”.

Ambunătățire simptomatică

Studiile care au prezentat rezultate pentru pacienți individuali au furnizat cele mai utile informații privind eficacitatea terapeutică a cromoglicatului de sodiu și au indicat o mare variație în ceea ce privește gradul de ameliorare simptomatică și obiectivă. Scorurile simptomatice s-au îmbunătățit cu 1 până la 100% la adulți și au variat în mod similar la copii. În puținele studii la adulți în care a putut fi calculată modificarea zilnică a severității simptomelor individuale, modificarea a fost rareori marcantă. Mai frecvent, schimbările în criteriile subiective au fost exprimate ca medie sau medie pentru grup. Respirația șuierătoare, opresiunea toracică, lipsa de aer și numărul și severitatea crizelor de astm au fost cel mai adesea reduse într-un grad semnificativ din punct de vedere statistic în timpul tratamentului cu cromoglicat de sodiu comparativ cu perioada placebo. În alte studii, analiza datelor privind preferințele pacienților și/sau ale medicilor a indicat un avantaj pentru cromoglicatul de sodiu față de placebo.

Rezultate foarte favorabile în astmul provocat de polenul de iarbă au fost raportate de unii cercetători, dar alții au considerat că cromoglicatul de sodiu este mai puțin valoros. Variabilitatea rezultatelor poate rezulta din faptul că nu s-a ținut cont de „reportul” între perioadele de tratament și nu s-a monitorizat numărul de polen atmosferic.

Studiile la copii, care au dat rezultate la pacienți individuali, au raportat un grad mai mare sau mai mic de ameliorare în timpul tratamentului cu cromoglicat de sodiu în aproximativ 60 până la 80% din cazuri. Ca și la adulți, gradul de ameliorare a variat considerabil de la un individ la altul.

Câteva studii la copii și la adulți au înregistrat o reducere a utilizării bronhodilatatoarelor în aerosoli în timpul perioadelor cu cromoglicat de sodiu comparativ cu perioadele cu placebo. A existat adesea o corelație strânsă între ameliorarea subiectivă și reducerea utilizării bronhodilatatoarelor în aerosoli. Nu există o tendință clară de reducere mai frecventă a utilizării bronhodilatatoarelor în aerosoli în studiile care utilizează cromoglicat de sodiu plus izoprenalină.

Studii privind funcția pulmonară

Circa jumătate din studiile care au raportat o ameliorare subiectivă au constatat, de asemenea, o ameliorare clară a măsurătorilor fiziologice ale funcției pulmonare. Acest lucru se poate datora frecvenței reduse a măsurătorilor și testelor necorespunzătoare. În studiul care a arătat poate cea mai convingătoare îmbunătățire a funcției pulmonare în timpul tratamentului cu cromoglicat de sodiu, debitul expirator maxim a fost măsurat de două ori pe zi. O îmbunătățire a debitului expirator maxim a avut loc la toți pacienții care s-au îmbunătățit din punct de vedere subiectiv. Cu toate acestea, deși este mai probabil ca măsurarea frecventă a funcției pulmonare să ofere o indicație fiabilă a modificărilor obstrucției căilor respiratorii, o îmbunătățire semnificativă din punct de vedere statistic a funcției pulmonare în timpul tratamentului profilactic cu cromoglicat de sodiu a fost raportată în mai multe studii în care măsurătorile funcției pulmonare au fost efectuate la intervale de 1 până la 4 săptămâni.

Cel mai frecvent utilizat indice al obstrucției căilor respiratorii, VEMS, a crescut în medie cu 7 până la 27% în diferite studii. În singurul studiu pe termen scurt care a intercalat perioade scurte de tratament cu corticosteroizi în timpul tratamentului fie cu cromoglicat de sodiu, fie cu placebo, creșterea medie atribuibilă cromoglicatului de sodiu a fost mai mică de 10%. O creștere medie de 23% după inhalarea de salbutamol a indicat potențialul de ameliorare rapidă. În general, în studiile care oferă rezultate individuale a existat o tendință de îmbunătățire într-o anumită măsură a funcției pulmonare la mulți dintre pacienții care s-au îmbunătățit din punct de vedere subiectiv, dar cei care au înregistrat cea mai mare ameliorare a simptomelor nu au prezentat neapărat cea mai mare creștere a volumelor pulmonare dinamice.

Au fost sugerate mai multe motive pentru lipsa îmbunătățirii măsurătorilor obiective ale funcției pulmonare la unii pacienți care se îmbunătățesc din punct de vedere subiectiv. Invocată cel mai frecvent, a fost posibilitatea ca o reducere a hiperinflației să aibă loc în absența oricărei creșteri apreciabile a volumelor pulmonare dinamice, rezultând astfel o subexpirație. Cu toate acestea, frecvența relativă a acestui fenomen la pacienții tratați cu cromoglicat de sodiu rămâne necunoscută, deoarece puține studii au măsurat volumele pulmonare statice, precum și testele spirometrice și alte teste ale funcției pulmonare. Lipsa de corelație între criteriile subiective și cele obiective este probabil legată de mai mulți factori, inclusiv de frecvența măsurătorilor fiziologice ale funcției pulmonare, de amploarea obstrucției inițiale a căilor respiratorii și a modificărilor ireversibile, de reactivitatea bronșică diferită la indivizi și de reducerea simultană a dozei de corticosteroizi în unele studii, dar nu și în altele. S-a observat o tendință de creștere a volumelor pulmonare dinamice într-o măsură mai mare la pacienții a căror funcție pulmonară a fost mai mică de 59% din normalul prezis în timpul placebo, care a fost mai evidentă la copii decât la adulți. Printre acești pacienți sunt incluși probabil cei cu astm labil la care componenta fixă a rezistenței căilor respiratorii este mică. Astfel de pacienți tind să răspundă bine la cromoglicatul de sodiu.

Studii pe termen lung

Chiar dacă din studiile pe termen lung se pot obține informații mai valoroase privind eficacitatea terapeutică a medicației antiastmatice, astfel de studii pe termen lung, astfel de studii privind cromoglicatul de sodiu au fost, în general, necontrolate și mai degrabă prost concepute. Posibila reacție la placebo, chiar și după un tratament prelungit, este evidentă dintr-un studiu bine conceput în care 40% dintre pacienții tratați cu placebo erau încă controlați în mod adecvat la 16 săptămâni cu un panel standard de medicamente care nu reușiseră să controleze simptomele înainte de începerea studiului. Acest studiu, cel mai bine conceput și realizat până în prezent studiu pe termen lung cu cromoglicat de sodiu la astmatici adulți selectați, a arătat că mai puțini pacienți tratați cu cromoglicat de sodiu s-au deteriorat decât cei tratați cu placebo. Pacienții au fost repartizați aleatoriu pentru a primi cromoglicat de sodiu plus izoprenalină, cromoglicat de sodiu singur, izoprenalină sau placebo și la unul dintre cele două programe de dozare. Pacienții au fost retrași din studiu în cazul în care regimul de tratament nu reușea să le controleze în mod adecvat simptomele. Până la 52 de săptămâni, eșecul tratamentului a apărut la 20% dintre cei cărora li s-a administrat cromoglicat de sodiu plus izoprenalină, la 30% dintre cei cărora li s-a administrat cromoglicat de sodiu singur, la 75% dintre cei cărora li s-a administrat izoprenalină și la 84% dintre cei cărora li s-a administrat placebo. A existat o diferență mică în ceea ce privește rata de eșec între pacienții cărora li s-a alocat doza completă a unui regim care conține cromoglicat de sodiu și cei cărora li s-a administrat doza de reducere. Deși a fost efectuată o analiză de regresie multiplă care a încorporat o gamă largă de factori clinici de dinaintea tratamentului, din cauza numărului mare de variabile implicate au fost prea puțini pacienți în fiecare grup de tratament pentru a permite concluzii statistice certe. În toate celelalte studii pe termen mediu sau lung la adulți, un placebo fie nu a fost inclus, fie nu a fost alocat în mod aleatoriu. În studiile deschise pe termen lung, proporția de astmatici adulți care au prezentat un anumit grad de ameliorare obiectivă a variat între 52 și 100%.

Într-un studiu de tip retragere de 1 an cu cromoglicat de sodiu la copii astmatici, 71% dintre cei cărora li s-a administrat cromoglicat de sodiu plus izoprenalină erau încă bine controlați la sfârșitul studiului, în timp ce 76% din grupul placebo s-au retras din cauza controlului inadecvat al simptomelor. Ținând cont de răspunsul din grupul placebo, acest studiu indică faptul că aproximativ 50% dintre pacienții cu astm beneficiază de un tratament regulat cu cromoglicat de sodiu și, în general, susține numeroasele studii pe termen scurt.

În două studii deschise pe termen lung, bine concepute, efectuate la copii astmatici sever afectați, cromoglicatul de sodiu a îmbunătățit capacitatea pacientului de a face exerciții fizice și de a se juca și a produs o reducere a frecvenței crizelor astmatice, a internărilor în spital și a absenteismului școlar, precum și o scădere a nevoii de medicație concomitentă, comparativ cu anul anterior tratamentului cu acest medicament. Într-unul dintre aceste studii, cromoglicatul de sodiu a avut un efect marcat asupra tiparului sezonier al astmului.

Dosarea cromoglicatului de sodiu a fost ajustată în unele studii, deși puține au dat rezultate în raport cu diferitele niveluri de dozare.

Astm astm indus de exercițiu

Studii cu doză unică, atât necontrolate, cât și mono- sau dublu-orb, au demonstrat că cromoglicatul de sodiu poate ameliora obstrucția căilor respiratorii post-exercițiu dacă este administrat cu puțin timp înainte de exercițiu.

Testele de efort efectuate la respondenți și non-răspunsori cunoscuți la cromoglicatul de sodiu au sugerat că acei copii la care medicamentul determină o ameliorare considerabilă a astmului indus de efort pot beneficia, de asemenea, de administrarea sa continuă. Cu toate acestea, posibila corelație între ameliorarea astmului indus de exerciții fizice și utilitatea clinică generală nu a fost încă stabilită.

Efectul de economisire a corticosteroizilor

Numeroase studii pe termen scurt au raportat că doza de întreținere a corticosteroizilor poate fi redusă în timpul tratamentului cu cromoglicat de sodiu, dar rezultatele unor astfel de studii au o valoare îndoielnică și sunt necesare studii pe termen lung pentru a determina amploarea oricărei reduceri a corticosteroizilor sistemici și dacă aceasta poate fi menținută pe o perioadă de mai multe luni. Deși modificarea necesarului de corticosteroizi a fost adesea utilizată ca măsură obiectivă a eficacității terapeutice a cromoglicatului de sodiu, puține studii au fost concepute în mod adecvat pentru a determina modificarea necesarului de corticosteroizi. Câteva studii relativ bine concepute au arătat că tratamentul profilactic cu cromoglicat de sodiu permite o reducere graduală atentă și, uneori, o retragere a steroizilor sistemici, dar că această reducere este mai puțin dramatică decât cea raportată în multe studii pe termen scurt.

Măsura în care a fost posibilă reducerea necesarului de corticosteroizi de întreținere a variat foarte mult de la un individ la altul; în parte din cauza unor doze inițiale de corticosteroizi foarte diferite și a duratei tratamentului, a unor criterii diferite pentru reducerea „reușită” a dozei și a faptului că nu s-a reușit să se stabilească faptul că doza de corticosteroizi primită la începutul tratamentului cu cromoglicat de sodiu a fost cea mai mică necesară pentru a controla simptomele. În cel mai bine conceput studiu privind efectele de „economisire a steroizilor” ale cromoglicatului de sodiu, un studiu dublu-orb de 12 săptămâni, urmat de o perioadă de urmărire de 6 până la 12 luni, a indicat faptul că o reducere semnificativă a necesarului de corticosteroizi sau o schimbare a formatului de administrare a fost posibilă la aproximativ jumătate dintre cei 34 de copii. În timpul perioadei de urmărire, o reducere suplimentară de 25% a necesarului de corticosteroizi a avut loc la 5 din 13 pacienți la care a fost posibilă o reducere de mai puțin de 50% în timpul fazei dublu-orb.

Este important ca orice reducere a corticosteroizilor sistemici să fie încercată numai atunci când astmul pacientului este bine controlat cu doza obișnuită de steroizi și cu doze complete de terapie adjuvantă, să se acorde o atenție deosebită după retragerea steroizilor până la recuperarea axei HPA și ca exacerbările severe ale astmului să fie tratate prompt printr-o creștere mare a dozei de corticosteroizi.

Selecția pacienților pentru terapia cu cromoglicat

În ciuda numeroaselor studii terapeutice care au implicat multe sute de copii și adulți astmatici, nu există încă o indicație clară cu privire la modul de selectare a acelor pacienți care vor prezenta o ameliorare obiectivă și subiectivă în timpul terapiei cu cromoglicat de sodiu. În general, pacienții tineri cu dovezi puternice de alergie și cei care au un indice de labilitate ridicat și la care cromoglicatul de sodiu produce o ameliorare considerabilă a bronhoconstricției post-exercițiu, par să răspundă favorabil la acest medicament. Cu toate acestea, absența aparentă a unuia sau a tuturor acestor factori nu exclude neapărat un răspuns bun, așa cum nici prezența lor nu asigură un răspuns bun. Nu se știe de ce unii pacienți astmatici cu unele sau toate caracteristicile asociate cu un răspuns favorabil nu reușesc să se amelioreze.

Efectele secundare au fost, în general, rare, ușoare și tranzitorii și s-au limitat în mare parte la iritații ocazionale ale gâtului și traheei rezultate din inhalarea pulberii uscate.

Dozajul este de obicei de o capsulă inhalată la intervale de 6 ore. La un pacient ocazional, doza poate fi redusă la o capsulă la fiecare 8-12 ore, odată ce s-a obținut un răspuns adecvat. La alți pacienți poate fi necesar să se dubleze doza obișnuită pentru a obține un răspuns adecvat. Alt tratament pentru astm trebuie continuat până când ameliorarea clinică permite o reducere progresivă a dozei.

.