Introducere

În 2003, Drug Enforcement Agency a detectat pentru prima dată levamisol în cărămizi de cocaină. În 2008, oficialii din Alberta, Canada, au identificat un grup de cazuri inexplicabile de agranulocitoză legate de cocaina contaminată cu levamisol. Levamisolul este un produs farmaceutic veterinar utilizat în principal pentru a trata infestările cu viermi la animale. Acesta poate fi achiziționat cu ușurință în întreaga lume sub diferite forme (tablete, geluri, soluții, paste și pulberi). Levamisolul, enantiomerul levo al tetramisolului, a fost dezvoltat inițial ca agent antihelmintic. Levamisolul este aprobat de Food and Drug Administration din Statele Unite ale Americii ca chimioterapie adjuvantă, împreună cu 5-fluorouricil, pentru tratamentul cancerului de colon. Deoarece are proprietăți imunostimulatoare și imunomodulatoare, levamisolul a fost utilizat, de asemenea, pentru tratamentul diferitelor afecțiuni autoimune (poliartrită reumatoidă, poliartrită reumatoidă juvenilă și sindrom nefrotic) și al cancerelor (mamar și pulmonar). Se consideră că levamisolul crește activarea și proliferarea celulelor T, mobilitatea neutrofilelor, aderența și chemotaxia. De asemenea, se crede că mărește formarea de anticorpi la diverși antigeni. Din nefericire, acționează, de asemenea, ca hapten și declanșează o reacție imună care determină opsonizarea și distrugerea globulelor albe din sânge.

Prezentare de caz

Buchanan JA, et al. J Med Toxicol 2011; 29:299 – 303

Un bărbat de 49 de ani s-a prezentat la serviciul de urgență pentru febră, frisoane, stare generală de rău, slăbiciune și leziuni negre pe urechi. Antecedentele sale se remarcau doar prin consumul cronic de cocaină. Semnele vitale au relevat: TA 140/90, temperatură de 38,7 grade Celsius, FC 120 și saturație a oxigenului de 96% la RA. La examenul fizic era oarecum agitat și s-a observat că avea leziuni necrotice pe ambele urechi (a se vedea fotografia).
Testele sale de laborator au relevat un test imunologic toxicologic de urină pozitiv pentru cocaină și o hemogramă completă care a demonstrat agranulocitoză 19celule/mm3. Și-a revenit după terapie cu antibiotice, tratament cu filgastrim (factor de stimulare a coloniilor de granulocite, G-CSF) și tratamentul plăgilor. Țeava sa de crack a fost achiziționată ulterior de către Drug Enforcement Agency, iar cocaina rămasă a fost, de asemenea, testată pozitiv pentru levamisol.

Întrebări

1. Ce este levamisolul?
2. De ce este levamisolul un bun agent de „tăiere”?
3. Care sunt cele 3 prezentări clinice clasice ale cocainei falsificate cu levamisol?

Epidemiologie

Milioane de oameni consumă cocaină în fiecare lună în Statele Unite. DEA a detectat pentru prima dată levamisol în cărămizi de cocaină în 2003. Până în 2008, 30%-44% din exponatele de cocaină erau falsificate. Până în ianuarie 2010, conform fișei de informații privind drogurile, 73,2% din probele de cocaină confiscate conțineau levamisol. În mai multe studii recente din întreaga țară, rata de contaminare a variat de la aproximativ 40% la aproape 90%. Contaminarea a fost, de asemenea, descrisă recent în țările europene.

Pathophysiology

Un agent de „tăiere” este un adulterant utilizat pentru a crește greutatea sau volumul produsului medicamentos și despre care se crede adesea că modifică sau crește efectul medicamentului. Dependența este complexă și este modulată de sistemele de dopamină și de hormoni de concentrare a melaninei din regiunile mezolimbice și nucleul accumbens ale creierului. În modelele animale, levamisolul crește dopamina în hipotalamus, striatum și mezencefal. De asemenea, se crede că acesta crește activitatea simpatică periferică, neurotransmisia centrală și formează metaboliți asemănători amfetaminei. Levamisolul este un excelent agent de „tăiere”, deoarece este alb, ieftin, sub formă de pulbere, ușor de cumpărat și se crede că mărește efectele euforice ale cocainei. Studiile au arătat că poate exista o predispoziție genetică pentru dezvoltarea agranulocitozei/vasculitei la acele persoane care sunt HLA-B27 pozitive sau care au antigeni HLA clasa 1. Pacienții pot dezvolta, de asemenea, anticorpi antinucleari sau anticorpi citoplasmatici antineutrofilici, ceea ce îi lasă la risc. Majoritatea pacienților care au dezvoltat agranulocitoză au făcut acest lucru după ce au fumat cocaină, iar 50% dintre pacienți au avut mai mult de un episod de agranulocitoză.

Diagnostic

Diagnosticul se bazează de obicei pe prezentarea clinică și pe principalele constatări la examenul fizic și de laborator. Testele cheie de laborator care pot fi efectuate în mediul spitalicesc includ numărătoarea completă a celulelor sanguine cu diferențialul, testul toxicologic urinar pentru metabolitul cocainei, biopsia măduvei osoase dacă este indicată clinic, deoarece nu toți pacienții vor avea agranulocitoză și/sau leziuni necrotice simultan. Au fost raportate, de asemenea, cazuri de hiponatremie și leziuni renale acute; prin urmare, verificarea unui panel chimic la acești pacienți este, de asemenea, rezonabilă. Levamisolul poate fi testat prin GC/MS pentru urină și plasmă la departamentele locale de sănătate publică, la laboratoarele de referință și la laboratoarele criminalistice, dar de obicei este nevoie de câteva zile pentru a obține rezultate în majoritatea mediilor clinice. Urina ar trebui să fie pozitivă pentru metabolitul cocainei (benzoilecgonina).

Tratament

Legitimările pentru tratament se bazează doar pe experiența clinică, serii de cazuri și rapoarte de caz, deoarece nu au fost publicate sau aprobate în mod universal analize sistematice sau terapii specifice. Agranulocitoza poate fi stopată prin încetarea consumului de cocaină, G-CSF pentru neutropenia severă (adesea nu este necesară, deoarece cifrele se îmbunătățesc de obicei în 5-10 zile), biopsie de măduvă osoasă pentru incertitudinea clinică și antibiotice adecvate pentru semnele clinice de infecție. Vasculita cutanată poate fi tratată cu încetarea consumului de cocaină, antibiotice pentru semnele de infecție, eventual corticosteroizi și un consult de chirurgie plastică dacă necroza este profundă. Dacă un pacient se prezintă cu leucoencefalopatie despre care se crede că este legată de cocaina contaminată cu levamisol, individul trebuie tratat cu încetarea consumului de cocaină, corticosteroizi, imunoglobulină intravenoasă (IVIG), plasmafereză și, eventual, terapie cu oxigen hiperbaric.

Discutarea întrebărilor de caz

1. Ce este levamisolul?
   Răspuns: Levamisolul este un produs farmaceutic veterinar utilizat în principal pentru a trata infestările cu viermi la animale. De asemenea, a fost utilizat experimental și istoric pentru a trata diverse tulburări autoimune și cancere la om. Cel mai recent, a fost folosit ca adulterant în cocaină.
2. De ce levamisolul este un bun agent „tăietor”?
   Răspuns: De ce este levamisolul un bun agent „tăietor”?
   Răspuns: Levamisolul este un excelent agent „tăietor” pentru că este alb, ieftin, disponibil sub formă de pulbere, ușor de cumpărat și se crede că mărește efectele euforice ale cocainei.
3. Care sunt cele 3 prezentări clinice clasice ale levamisolului?
   Răspuns: Deși puțini indivizi vor dezvolta toxicitate, medicii și centrele de control al otrăvurilor trebuie să fie conștienți de aceasta ca etiologie pentru pacienții care se prezintă cu agranulocitoză inexplicabilă, vasculită sau leucoencefalopatie.