Upcoding este o formă de fraudă în domeniul sănătății care implică manipularea codurilor CPT (Current Procedural Terminology sau CPT). Furnizorii de servicii medicale, cum ar fi medicii și spitalele, folosesc codurile CPT pentru a factura Medicare sau Medicaid pentru serviciile lor. Fiecare serviciu medical are propriul său cod CPT unic. Factura unui furnizor de servicii medicale către Medicare sau Medicaid include o listă a acestor coduri CPT pentru serviciile presupus a fi fost prestate pacienților.

Guvernul rambursează diferite sume de bani pentru diferite coduri CPT. Rambursarea înseamnă suma de bani pe care furnizorul o primește de la guvern.

Ca exemplu, o scurtă vizită la medic ar putea solicita o rambursare de X, în timp ce o vizită mai lungă și mai complexă la medic ar putea solicita o rambursare de 2X. Există coduri CPT diferite pentru vizite de rutină scurte și vizite mai lungi și mai complexe.

Ca un alt exemplu, un test de imagistică prin rezonanță magnetică sau RMN ar putea solicita o rambursare de X. Dar un test RMN cu contrast ar putea solicita o rambursare de 2X. Contrastul este o procedură prin care pacientul este injectat cu un agent de contrast care permite aparatului RMN să producă date suplimentare, ceea ce este necesar pentru unii pacienți, dar nu pentru toți. Adăugarea contrastului la testul RMN crește suma de bani pe care furnizorul de servicii medicale o primește pentru efectuarea testului.

Un furnizor de servicii medicale se angajează în upcoding atunci când minte guvernul cu privire la serviciile pe care le-a prestat, utilizând un CPT fals, cu alte cuvinte, un cod CPT care solicită un nivel mai mare de rambursare (mai mulți bani). Folosind exemplele de mai sus, un furnizor ar putea minți guvernul cu privire la timpul petrecut cu pacientul în timpul unei vizite, sau un furnizor ar putea minți cu privire la tipul de test RMN care a fost administrat pacientului.

Acest tip de fraudă nu numai că îi înșală pe contribuabili, ci pune în pericol și siguranța pacientului, deoarece introduce informații false în dosarul medical al pacientului.

Spionii care au cunoștință despre upcoding pot fi în măsură să deschidă un proces în baza False Claims Act pentru a ajuta guvernul să-și recupereze pierderile cauzate de acest tip de fraudă.

Vă rugăm să rețineți: McCabe Rabin, P.A. oferă aceste întrebări frecvente doar în scop informativ și nu trebuie să interpretați aceste informații ca fiind sfaturi juridice. Dacă știți despre frauda guvernamentală și doriți sfaturi cu privire la modul în care legea s-ar putea aplica la faptele și circumstanțele specifice ale cazului dumneavoastră, vă rugăm să faceți clic aici pentru a contacta unul dintre avocații noștri.

Share This Page:

Twitter

.