Obiective de învățare pentru testul 5

După citirea acestui articol și susținerea testului, cititorul va fi capabil să:

-.	Descrie caracteristicile CT care ajută la diferențierea anevrismelor adevărate de cele false.
-.	Enumeră cauzele anevrismelor aortei toracice și identifică potențialele complicații.
-.	Discuți rolul CT în evaluarea completă a anevrismelor aortice toracice.

Introducere

Un anevrism este definit ca o dilatare focală anormală a unui vas de sânge. Angiografia tomografică computerizată (CT) multidetector se efectuează în mod obișnuit pentru diagnosticarea și evaluarea anevrismelor aortice toracice (AAT), înlocuind în mod esențial angiografia diagnostică. Spre deosebire de angiografia convențională, care evidențiază doar lumenul unui anevrism, angiografia CT evidențiază, de asemenea, peretele și conținutul unui anevrism, inclusiv trombul, permițând astfel o măsurare mai precisă a dimensiunii anevrismului și evaluarea caracteristicilor morfologice și a structurilor înconjurătoare. În acest articol, discutăm și ilustrăm AAT-uri comune și mai puțin frecvente, punând accentul pe cauzele, semnificația, caracteristicile CT și complicațiile potențiale ale acestora.

Definiții

Aorta toracică este formată din rădăcina aortică, aorta ascendentă, arcul aortic și aorta toracică descendentă (,Fig. 1). Aorta ascendentă se întinde de la rădăcină până la originea arterei brachiocefalice drepte; arcul, de la artera brachiocefalică dreaptă până la atașamentul ligamentum arteriosum; iar aorta descendentă, de la ligamentum arteriosum până la hiatusul aortic din diafragmă (,1). Rădăcina aortică este definită ca fiind acea parte a aortei ascendente care conține valva, anulusul și sinusurile (,1). Arcul poate fi subdivizat în segmente proximale (de la artera brahiocefalică dreaptă la artera subclavie stângă) și distale (de la artera subclavie stângă până la atașamentul ligamentum arteriosum) (,1). Arcul distal, denumit și istm, poate fi mai îngust decât aorta descendentă proximală (,1).

Un TAA este definit ca o dilatare anormală permanentă a aortei toracice (,2). Deși diametrul aortei crește ușor odată cu vârsta, diametrul normal al aortei midascendente ar trebui să fie întotdeauna mai mic de 4 cm, iar cel al aortei descendente nu mai mare de 3 cm (,3).

Cauze

Ateroscleroza este cauza a aproximativ 70% din toate TAA (,Fig 2,) (,4); majoritatea acestor TAA aterosclerotice apar în aorta toracică descendentă. Deoarece un anevrism aortic abdominal apare la 28% dintre pacienții cu un AAT, este important ca evaluarea inițială să includă întreaga aortă toracoabdominală (,5). Cauzele TAA sunt enumerate în ,Tabelul 1 (,6). Prevalența raportată a TAA-urilor variază în funcție de cauză. De asemenea, o subclasificare precisă a anevrismelor în funcție de cauză poate fi dificilă, deoarece este posibil să nu fie posibilă determinarea cu certitudine a cauzei exacte în toate cazurile (,7). Într-un studiu efectuat pe 51 de AAT cu corelație patologică, cauza a fost atribuită disecției aortice în 53% din cazuri, aterosclerozei în 29%, aortitei în 8%, necrozei chistice mediale în 6% și sifilisului în 4% (,5).

Ectasia anuloaortică, o afecțiune caracterizată prin dilatarea sinusurilor de Valsalva cu ștergerea joncțiunii sinotubulare care produce o aortă în formă de pară care se îngustează până la un arc aortic normal, este cel mai frecvent asociată cu sindromul Marfan (,Fig 3,) (,2,,8). Alte cauze includ homocistinuria, sindromul Ehlers-Danlos și osteogeneza imperfectă; cu toate acestea, ectasia anuloaortică poate fi idiopatică în aproximativ o treime din cazuri. Deși aspectul aortei la pacienții cu sindrom Marfan este identic cu cel al pacienților cu degenerescență medială idiopatică, există o diferență izbitoare în istoria naturală a acestor două afecțiuni, atât debutul cât și progresia fiind mai rapide în cazul sindromului Marfan (,9).

Anevrismele datorate sifilisului sunt acum rare, fiind disponibil un tratament eficient pentru această boală infecțioasă. Boala cardiovasculară a fost raportată la până la 12% dintre pacienții cu sifilis netratat, de obicei cu o perioadă de latență de 10-30 de ani după infecția primară (,10). Aortita sifilitică determină distrugerea focală a mediilor cu pierderea fibrelor musculare elastice și netede și cicatrizare, ceea ce duce la dilatare aortică și anevrisme. Cea mai frecventă localizare a acestor TAA este aorta toracică ascendentă (36% din cazuri), urmată de arcul aortic (34%), aorta toracică descendentă proximală (25%) și aorta toracică descendentă distală (5%). Afectarea sinusului aortic apare în mai puțin de 1% din cazuri și este cel mai adesea asimetrică, spre deosebire de mărirea simetrică observată în ectasia anuloaortică (,6,,11). O manifestare mai puțin frecventă a aortitei sifilitice este îngustarea ostiei coronare din cauza cicatrizării subintimale, ceea ce duce la ischemie miocardică; această afecțiune are un prognostic slab, cu o durată medie de supraviețuire de numai 6-8 luni de la debutul simptomelor cardiace (,11). Anevrismele sifilitice prezintă un risc ridicat de ruptură, decesul datorat rupturii aortice fiind raportat în 40% din cazuri (,11). Disecția este mai puțin frecventă datorită prezenței cicatricei mediale.

Prezența valvei aortice bicuspide este un factor de risc independent pentru formarea TAA (,Fig 4,,; vezi și Filmul de la http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/29/2/537/DC1), și nu doar consecința unei dilatații poststenotice secundară stenozei aortice (,12). Deși stenoza aortică este o complicație frecventă a valvei aortice bicuspide, deoarece valvele disfuncționale sunt predispuse la fibroză prematură și depunere de calciu (,12), anevrismele aortice asociate cu valva aortică bicuspidă nu sunt secundare disfuncției valvei și au fost descrise în absența unei stenoze aortice semnificative și a unei insuficiențe aortice, precum și la pacienții care au fost supuși cu succes unei înlocuiri valvulare protetice pentru valva aortică bicuspidă (,12).

Aortita poate fi infecțioasă sau neinfecțioasă. Infecția nesifilitică a peretelui arterial cu dilatare anevrismală este denumită anevrism micotic. Deși intima este extrem de rezistentă la infecție, orice afecțiune care provoacă leziuni ale peretelui aortic predispune pacientul la anevrism micotic, inclusiv endocardita bacteriană contiguă, ateroscleroza, abuzul de droguri și traumatismul aortic (,6). Pacienții imunocompromiși au, de asemenea, o prevalență crescută a anevrismelor micotice (,13). Anevrismele micotice sunt de obicei saculare și conțin trombi excentrici (,Fig 5) (,14). Aceștia au tendința de a implica aorta ascendentă, care se află în proximitatea regiunilor afectate de endocardită (,6). Cei mai frecvenți agenți infecțioși sunt streptococul nehemolitic, pneumococul, stafilococul, gonococul și speciile de Salmonella (,6). Tuberculoza poate implica aorta prin diseminare contiguă din ganglionii limfatici și coloana vertebrală (,15).

Diverse cauze de aortită neinfecțioasă pot duce la un anevrism. Aortita afectează cel mai frecvent aorta ascendentă în poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, arterita cu celule gigantice și policondrita recidivantă (,6). Aceste afecțiuni pot fi, de asemenea, asociate cu insuficiența valvei aortice. Aortita este o caracteristică cunoscută, dar rară, a febrei reumatice și poate fi segmentară, limitată la aorta ascendentă, poate implica aorta abdominală sau poate implica întreaga aortă (,6,,10). Arterita Takayasu, o vasculită întâlnită de obicei la femeile asiatice, afectează în mod obișnuit bolta aortică și ramurile sale majore, cu implicarea variabilă a aortei abdominale și a arterelor pulmonare. Deși arterita Takayasu cauzează de obicei stenoză și ocluzie arterială, pot apărea și anevrisme (,Fig. 6,,). Caracteristicile CT includ o atenuare ridicată a peretelui aortic îngroșat, cu calcificări pe scanările neaccentuate (,2). Accentuarea arterială este considerată un semn de boală activă (,2).

Anevrismele posttraumatice în urma unui traumatism contondent pot rezulta din decelerația rapidă, un mecanism de leziune general acceptat. Conform acestei teorii, arcul transvers distal se deplasează înainte, în timp ce aorta toracică descendentă proximală rămâne staționară, reținută de ligamentum arteriosum și de vasele intercostale (,16). Un alt mecanism propus este „ciupitura osoasă”, în care o forță de compresie anteroposterioară are ca rezultat deplasarea posteroinferioară a manubriului, a primei coaste și a claviculei mediale, care se lovesc de aortă și o comprimă posterior de coloana toracică (,17). Locul de leziune cel mai frecvent întâlnit la victimele traumatizate care supraviețuiesc pentru a ajunge la spital este istmul aortic (90% din cazuri), urmat de aorta ascendentă și de aorta descendentă în apropierea hiatusului diafragmatic (,1). Pseudoanevrismele cronice se dezvoltă la 2,5% dintre pacienții care supraviețuiesc traumatismului inițial. Acestea se calcifică adesea, pot conține trombi (,Fig 7) (,18) și au potențialul de a se mări progresiv, rupându-se chiar și la ani de zile după traumatismul inițial (,6).

Disecția aortică este o trecere anormală a sângelui în mediu printr-o ruptură intimă. Aceasta produce un lumen fals care este separat de adevăratul lumen de un lambou intim. O disecție aortică anterioară cu un canal fals persistent poate produce o dilatare anevrismală a lumenului fals. Aceste false anevrisme sunt conținute doar de media externă și adventice și tind să se lărgească în timp (,Fig 8,).

Tehnica CT

Când se suspectează un sindrom aortic acut (fie datorită semnelor și simptomelor clinice, fie datorită constatărilor radiografice toracice), de obicei se efectuează mai întâi o CT neîmbogățită pentru a căuta un hematom intramural acut cu atenuare mare. Scanarea cu substanță de contrast care urmează este partea esențială a examenului CT. Momentul corect de sosire a materialului de contrast în aortă este esențial pentru calitatea imaginii. Abordările pentru a realiza acest lucru includ un bolus de sincronizare sau o tehnică de urmărire a bolusului. Gating-ul electrocardiografic (ECG) este utilizat în mod obișnuit pentru a reduce artefactele de mișcare, care pot imita disecția sau neregularitățile luminale; acest lucru este deosebit de important în cazul frecvențelor cardiace mai mari și în zonele care se mișcă cel mai mult odată cu mișcarea cardiacă, cum ar fi aorta ascendentă. În plus, ECG gating poate facilita evaluarea cel puțin a arterelor coronare proximale (dacă nu a întregului sistem coronarian) dacă parametrii de achiziție specificați asigură rezoluția spațială și temporală adecvată. În cazurile de disecție aortică suspectată, poate fi utilă pentru a determina implicarea arterelor coronare. Noi folosim în mod obișnuit ECG gating pentru porțiunea toracică a examinărilor noastre CT ale aortei, care sunt efectuate fie pe un scaner CT cu 16 sau 64 de detectoare. Roos et al (,19) au comparat scanările de aortă toracică cu ECG-gated cu cele fără gating și au constatat o reducere semnificativă a artefactelor de mișcare prin utilizarea gating-ului. Deși artefactele de mișcare scad odată cu creșterea distanței față de inimă, autorii au constatat o reducere semnificativă a artefactelor de mișcare pentru întreaga aortă toracică. Cu toate acestea, beneficiul maxim a fost observat la nivelul valvei aortice și al aortei ascendente (,19). Noi efectuăm scanarea în direcția craniocaudală, iar gating-ul este oprit la nivelul diafragmei, ceea ce reduce timpul de menținere a respirației și doza de radiații.

În trecut, gating-ul ECG a fost în principal gating retrospectiv, cu care datele sunt colectate pe parcursul întregului ciclu cardiac. Acest lucru permite revizuirea caracteristicilor morfologice ale valvei aortice pe imagini statice la sfârșitul sistolei și la sfârșitul diastolei, măsurarea suprafeței valvei aortice (,Fig. 9) și vizualizarea mișcării valvei valvulare în modul cine. O coaptare incompletă a pliantelor valvei corespunde regurgitării, iar o deschidere restrânsă corespunde stenozei (,20). De exemplu, un anevrism aortic ascendent poate fi asociat cu o valvă aortică bicuspidă nesuspectată sau cu o stenoză aortică calcificată. Cu toate acestea, scanarea retrospectivă gated este asociată cu o doză mare de radiații în comparație cu scanarea nongated. În studiul realizat de Roos et al. (,19), dozele de radiații cu scanarea retrospectivă cu gated și nongated a aortei toracice au fost de 8,85 și, respectiv, 4,5 mSv. Scanarea a acoperit un interval craniocaudal de 15 cm, cu un potențial al tubului de 120 kVp, o colimare de 1 mm și o lățime a secțiunii de 1,25 mm. Curentul tubului și pasul utilizat pentru scanările gated și nongated au fost de 140 mAs/1,5 și, respectiv, 250-400 mAs/0,38-0,75, (,19). Modularea curentului tubului, prin care ieșirea tubului este redusă în timpul sistolei, poate reduce doza de radiații asociată cu o achiziție CT gated retrospectiv și este utilizată în mod obișnuit în instituția noastră. O reducere medie a dozei de 48% pentru bărbați și 45% pentru femei a fost raportată cu această tehnică (,21). De asemenea, tehnica mai nouă de declanșare prospectivă colectează date CT numai într-un punct specificat sau într-un grup de puncte din ciclul cardiac, reducând timpul în care fasciculul CT este activat la o fracțiune din ceea ce a fost cu gating retrospectiv, reducând astfel substanțial doza de radiații. S-a demonstrat că reducerea medie a dozei de radiații la pacient este de 77%-83% (,22,,23) pentru angiografia CT cu gated prospectiv față de angiografia CT cu gated retrospectiv (cu modulația curentului tubului) a arterelor coronare efectuată pe un scaner cu 64 de detectoare.

În evaluarea aortei toracice în vederea unei reparații endovasculare, acoperirea craniocaudală trebuie să se extindă de la gât până la capetele femurale. Evaluarea accesului la artera femurală comună este esențială pentru a determina fezabilitatea accesului cu teacă de calibru mare. Cunoașterea relației dintre anevrismul aortic și ramurile aortice este necesară pentru a evalua caracterul adecvat al „zonei de aterizare” (segmentele aortice proximale și distale față de leziune în care vor fi poziționate extremitățile stentului) (,24). Pentru a asigura un gât adecvat pentru fixarea grefei, sunt de dorit următoarele condiții (,25): (a) o distanță minimă de 15 mm de la anevrism până la artera subclavie stângă și până la trunchiul celiac, (b) un diametru maxim al zonei de aterizare aortică de 40 mm și (c) absența trombilor sau a ateromului circumferențial în zona de aterizare. În cazul în care leziunea este foarte aproape de artera subclaviculară stângă, poate fi necesară acoperirea originii arterei subclaviculare pentru a asigura o zonă de aterizare adecvată; cu toate acestea, permeabilitatea ambelor artere vertebrale trebuie demonstrată înainte de procedură (,25). Pentru evaluarea reparației cu stent-graft a anevrismelor aortice, este important ca vizualizările întârziate să fie evaluate pentru endoleak. De obicei, achiziționăm aceste vederi la 60 de secunde după achiziția fazei arteriale.

Manipularea datelor CT

CT este modalitatea principală pentru evaluarea anomaliilor aortei toracice. CT multidetector, cu capacitatea sa multiplanară, poate fi utilizată pentru a evalua un anevrism în orice plan, pentru a determina dimensiunea și caracteristicile morfologice ale acestuia, pentru a clarifica relația sa cu vasele de ramificație, pentru a evalua efectul său asupra structurilor adiacente și pentru a identifica complicațiile, cum ar fi disecția și ruptura. Aceste opțiuni conferă CT multidetector un avantaj decisiv față de angiografia convențională, care oferă informații în primul rând despre lumenul aortic. Într-o serie de examinări care au inclus 33 de anevrisme toracice, trei rupturi de AAT, șase ulcere aterosclerotice penetrante, cinci disecții aortice și două pseudoanevrisme, Quint et al (,26) au demonstrat că CT are o acuratețe de 92% pentru diagnosticarea anomaliilor aortei toracice. În plus, CT a ajutat în mod corect la prezicerea necesității unui stop circulator hipotermic în timpul reparației chirurgicale la 94% dintre pacienți (,26).

Deși secțiunile axiale sunt încă pilonul de bază al interpretării, tehnicile de reformatare bidimensională și tridimensională, cum ar fi proiecția de intensitate maximă, reformatarea plană curbată, reformatarea multiplanară și VR, pot facilita interpretarea și pot îmbunătăți comunicarea cu medicii curanți (,27). Din cunoștințele noastre, nu s-a demonstrat științific că utilizarea acestor instrumente crește acuratețea diagnosticului sau încrederea în diagnostic. De exemplu, în studiul realizat de Quint et al (,26), utilizarea imaginilor reformate multiplanare împreună cu imaginile axiale a schimbat interpretarea într-un singur caz. Trebuie remarcat faptul că studiul lor a implicat examinări CT efectuate pe scanere elicoidale cu o singură secțiune și interpretate de specialiști în radiologie toracică, care ar putea avea mai multă experiență în evaluarea examinărilor CT toracice.

Imaginile reformatate dublu oblice obținute perpendicular pe lumenul aortic (adică imagini adevărate pe axa scurtă ale aortei) permit o măsurare mai precisă a diametrului aortei decât bazându-se pe scanări CT axiale, pe care aorta are un curs oblic (,Fig. 10,) (,28). Raportul nostru standard care descrie aorta toracică include măsurători ale diametrului aortic (mediu, minim și maxim) în locații specifice (,,Tabelul 2), permițând documentarea dimensiunii în aceste locații și a modificării în timp. Un potențial dezavantaj al utilizării măsurătorilor obținute din imaginile reformatate dublu oblic, disponibile mai recent, este faptul că datele privind dimensiunea aortei și riscul de ruptură se bazează pe măsurători efectuate din secțiuni axiale (,28). Imaginile reformatate planar curbe pot fi utile în cazul anevrismelor cu disecție, descriind ostiile ramurilor aortice în raport cu lamboul intim.

Caracteristici morfologice ale anevrismului

ATAA pot fi clasificate fie ca anevrisme adevărate, fie ca false anevrisme (pseudoanevrisme). Anevrismele adevărate conțin toate cele trei straturi anatomice – intima, media și adventia – sunt de obicei asociate cu dilatarea fusiformă a aortei și se datorează cel mai frecvent aterosclerozei. Deși majoritatea anevrismelor aterosclerotice sunt fusiforme, până la 20% pot fi saculare (,6). Pseudoanevrismele au mai puțin de trei straturi și sunt conținute de adventice sau de țesuturile periadventițiale. Ele sunt de obicei saculare, cu un gât îngust, și se datorează cel mai frecvent unui traumatism (,Fig 7), ulcere aterosclerotice penetrante sau infecției (anevrisme micotice) (,4).

Localizarea unui anevrism poate oferi un indiciu asupra cauzei sale. Într-un studiu de 249 de anevrisme ale aortei și ale ramurilor sale, realizat de Fomon et al (,7), majoritatea anevrismelor au fost găsite în aorta abdominală (30,9% din cazuri), în timp ce AAT-urile au fost cel mai frecvent întâlnite în aorta ascendentă (22,1%). Anevrismele de arc, anevrismele de aortă descendentă și anevrismele toracoabdominale au fost observate în 11,6%, 7,6% și, respectiv, 2,8% din cazuri (,7).

Accidentarea doar a aortei ascendente este de obicei asociată cu ectasie anuloaortică, sifilis, anevrisme postoperatorii (la linia de sutură aortică sau la locul de canulare aortică), boală a valvei aortice sau aortită infecțioasă sau neinfecțioasă. În schimb, ateroscleroza este un proces mai difuz și rareori implică doar aorta ascendentă (,4). Pseudoanevrismele postoperatorii de aortă ascendentă pot apărea la nivelul unui loc de aortotomie, al unui loc de canulare pentru bypass cardiopulmonar sau al unui loc de puncție cu ac (ac introdus pentru măsurarea presiunii, pentru a curăța aorta de aer sau pentru a injecta soluție cardioplegică) sau la nivelul unor linii de sutură incompetente (,29,,30). Clampare transversală a unei aorte ascendente aterosclerotice poate provoca, de asemenea, o disecție aortică iatrogenă sau un pseudoanevrism (,30). ,Figura 11 prezintă locurile potențiale ale acestor pseudoanevrisme postoperatorii de aortă ascendentă. Anevrismele traumatice saculare sunt cele mai frecvente la nivelul istmului aortic, în timp ce cele secundare ulcerațiilor penetrante pot apărea oriunde în aorta descendentă.

Mimetice ale ATA

Este important să fim conștienți de variantele normale care pot mima un anevrism aortic, două dintre acestea fiind ductus diverticulum și fusul aortic.

Ductus diverticulum

Ductus diverticulum constă într-o umflătură focală convexă de-a lungul suprafeței inferioare anterioare a regiunii istmice a arcului aortic (,31). Deși se crede în mod obișnuit că ductus diverticulum este un rest de ductus arteriosus închis, s-a sugerat că această entitate poate reprezenta de fapt un rest al rădăcinii aortice dorsale drepte (,32). Este deosebit de important să se diferențieze diverticulul ductusului de un pseudoanevrism aortic posttraumatic, care apare cel mai frecvent la nivelul istmului aortic. Spre deosebire de un pseudoanevrism, ductus diverticulum are margini netede cu umeri simetrici ușor înclinați și formează unghiuri obtuze cu peretele aortic (,Fig 12,) (,31).

Fusul aortic

Fusul aortic este o umflătură netedă, circumferențială, sub istm în prima porțiune a aortei descendente (,Fig 13) și nu trebuie confundat cu un anevrism.

Complicații

Ruptură

Riscul de ruptură al AAT crește odată cu dimensiunea anevrismului (,31). Acest lucru este în conformitate cu legea lui Laplace, care afirmă că tensiunea peretelui crește cu diametrul aortei. Repararea electivă a anevrismului are o rată de mortalitate mai mică (9%) decât repararea de urgență (22%); prin urmare, anevrismele sunt luate în considerare pentru reparare atunci când sunt fie simptomatice, fie depășesc 5-6 cm în diametru (,33-,35). Coady et al (,36,,37) au descris dimensiunea mediană a rupturii-disecției anevrismelor de aortă ascendentă și descendentă ca fiind de 5,9 și, respectiv, 7,2 cm, și au recomandat intervenția chirurgicală pentru AAT ascendente care depășește 5,5 cm și pentru AAT descendentă care depășește 6. 5 cm. Intervenția mai precoce este recomandată la pacienții cu sindrom Marfan și este preconizată la un diametru aortic de 5 cm (,36). Este important să se monitorizeze anual dimensiunea anevrismelor cu CT, deoarece există o variabilitate în rata anuală de creștere a anevrismelor (0,07-0,42 cm) (,31,,33). O rată de creștere anuală mai mare de 1 cm este o indicație acceptată pentru repararea chirurgicală (,38).

CT este modalitatea de alegere pentru identificarea rupturii anevrismului. Anevrismele aortice se pot rupe în mediastin, cavitatea pleurală (,Fig. 14), pericard sau în structurile luminale adiacente, cum ar fi căile respiratorii sau esofagul, manifestându-se ca un hematom cu atenuare mare la scanările fără contrast și chiar ca o extravazare de substanță de contrast din lumenul aortic la scanările cu contrast. O „semilună” de înaltă atenuare în trombul mural al unui AAT poate reprezenta o ruptură acută conținută sau iminentă, analogă cu cea descrisă în cazul anevrismelor aortice abdominale (,Fig. 15,) (,2,,39). Un alt semn de ruptură conținută este „semnul aortei drapate”, în care peretele aortic posterior este strâns lipit de coloana vertebrală; această afecțiune este considerată a fi o consecință a unui perete aortic deficitar (,40). Un AAT poate dezvolta o comunicare fistuloasă cu arborele traheobronșic, cunoscută sub numele de fistulă aortobronșică, care se manifestă clinic prin hemoptizie (,4) și la CT ca o consolidare în plămânul adiacent din cauza hemoragiei (,Fig. 16); comunicarea fistuloasă în sine nu este frecvent observată la CT (,41). Majoritatea fistulelor aortobronșice (90%) apar între aorta descendentă și plămânul stâng (,42). Comunicarea cu esofagul (fistula aortoesofagiană) este mai puțin frecventă și este de obicei asociată cu hematemeză și disfagie (,43). O fistulă aortoesofagiană este o complicație catastrofală ale cărei constatări CT includ hematom mediastinal, o relație intimă a anevrismului cu esofagul și, rareori, extravazarea substanței de contrast în esofag (,Fig 17,,) (,2).

Compresia structurilor adiacente

ATA-urile pot fi asimptomatice, dar atunci când sunt suficient de mari, pot produce simptome prin comprimarea structurilor adiacente – de exemplu, sindromul venei cave superioare datorat comprimării venei cave superioare, stridor sau dispnee datorată comprimării căilor respiratorii, răgușeală datorată comprimării nervului laringian recurent și disfagie datorată comprimării esofagiene (,6).

Imagistică postoperatorie

Aspectul normal postoperator al aortei toracice poate fi confuz și poate mima boala; prin urmare, cunoașterea detaliilor chirurgicale este de o importanță capitală înainte de interpretare. Tipul de reparație chirurgicală utilizat se bazează pe o varietate de factori, inclusiv amploarea bolii, starea țesutului aortic și a valvei aortice, preferințele pacientului și ale chirurgului, necesitatea unui tratament anticoagulant pe termen lung și tipul de intervenție chirurgicală anterioară (dacă este cazul) (,44). Grefele aortice pot fi grefe tisulare (porcine) sau de natură sintetică. Grefele tisulare nu se pot distinge de țesutul aortic nativ la CT, în timp ce grefele sintetice au o atenuare mai mare care este ușor de observat la CT fără ameliorare (,44). Două tehnici comune de reparare a grefei de rădăcină aortică sunt grefa de interpoziție și grefa de incluziune (,1).

După ce segmentul bolnav a fost extirpat, o grefă de interpoziție este cusută cap la cap și ramurile vasculare (cum ar fi arterele coronare) sunt reimplantate. Inelele de pâslă și pledgets sunt adesea folosite pentru a întări locul de anastomoză și locul de plasare a canulei. Aceste obiecte pot mima pseudoanevrisme pe scanările cu substanță de contrast, dar pot fi identificate cu ușurință datorită atenuării lor ridicate pe scanările fără substanță de contrast.

O grefă de incluziune este inserată în lumenul aortic, lăsând un spațiu potențial între aorta nativă și grefă, care poate să se trombozeze sau chiar să prezinte un flux sanguin persistent (,Fig. 18). În absența instabilității hemodinamice, fluxul sanguin în spațiul perigraft nu necesită intervenție (,1).

Când aorta descendentă este reparată cu o grefă, aorta nativă poate fi lăsată in situ și apare ca o zonă curbilinie neregulată de calcificare densă sau o coajă de țesut moale, adesea cu lichid între ea și grefă (,44).

Complicațiile care trebuie monitorizate în perioada postoperatorie includ dehiscența grefei și infecția. Dehiscența liniei de sutură chirurgicală poate duce la formarea unui pseudoanevrism, care poate implica, de asemenea, arterele coronare reimplantate (,1).

Tehnica „trompei de elefant” este utilizată la pacienții cu boală anevrismală difuză și implică înlocuirea prin grefă a aortei ascendente și a arcului aortic cu sau fără înlocuirea valvei. Segmentul liber al grefei este lăsat în proiecție în aorta descendentă proximală, care poate fi reparată la o dată ulterioară (,1). Cunoașterea procedurii chirurgicale poate preveni confundarea segmentului liber al grefei cu un lambou de disecție (,Fig. 19,).

Repararea endovasculară a aortei toracice este o procedură chirurgicală alternativă în cazul candidaților necorespunzători la chirurgie sau în situații de urgență (,1). O procedură endovasculară-chirurgicală combinată poate fi efectuată la pacienții cu afectarea arcului aortic pentru a permite tratamentul unei game mai largi de pacienți (,25). Angiografia CT postprocedură se efectuează, de obicei, la momentul externării; la 3, 6 și 12 luni de la momentul procedurii și, ulterior, anual (,1).

O complicație unică a reparației endovasculare este o endofiltrare, definită ca o intensificare a contrastului în afara stent-graftului. Endoleak-urile au fost împărțite în patru tipuri pe baza sursei fluxului sanguin: tipul I, scurgere la locul de atașare; tipul II, scurgere de la o arteră ramificată; tipul III, defect al grefei; și tipul IV, porozitate a grefei (,Figurile 20, ,21) (,1). Spre deosebire de aorta infrarenală, endofuga de tip 2 este neobișnuită în aorta toracică, iar cea de tip 1 este mai frecventă (,1,,45). Există mai multe constatări CT care pot ajuta la distingerea între diferitele tipuri de endoleaks. Endofuga de tip 1 este observată comunicând cu locul de atașare proximal sau distal al stent-graftului, în timp ce endofuga de tip 2 este localizată la periferia sacului anevrismal fără contact cu stentul (,45). CT poate ajuta, de asemenea, la vizualizarea vaselor care comunică cu cavitatea endofracției (,Fig. 21); cu toate acestea, intensificarea contrastului în aceste vase poate reprezenta afluxul (ca în cazul endofracției de tip 2) sau refluxul (din alte endofracții decât cele de tip 2). Endoleaks de tip 3 se manifestă de obicei în jurul grefei, economisind periferia sacului (,46). Atunci când se suspectează endofiltrații de tip 3, CT poate fi utilizată și pentru a evalua integritatea stent-graftului. Endoleaks de tip 4 secundare porozității grefei sunt mai puțin frecvente în cazul stent-graftelor actuale și sunt identificate ca un „blush” pe angiograma imediat după implantare, atunci când pacientul este complet anticoagulat (,45). Diagnosticul de endofiltrare de tip 4 este unul de excludere (,45), deoarece alte tipuri de endofiltrare pot fi prezente pe angiograma postimplantare și trebuie excluse.

Identificarea tipului corect de endofuga are implicații importante în ceea ce privește tratamentul. Endofiltrațiile de tip 1 și tip 3 sunt reparate imediat, primele prin securizarea situsurilor de atașare cu baloane de angioplastie, stenturi sau extensii de stent-graft, iar cele din urmă prin acoperirea defectului cu o extensie de stent-graft (,45). Managementul endoleak-ului de tip 2 este controversat și, deși unii autori urmăresc acest tip de endoleak atât timp cât dimensiunea anevrismului nu crește, alții preferă să îl repare (,45). Endofuga de tip 4 este autolimitată, nu necesită tratament și se rezolvă odată cu normalizarea stării de coagulare a pacientului (,45).

Expansiunea anevrismului fără endofuga este cunoscută sub denumirea de endotensiune sau endofuga de tip 5 (,45). Deși cauza exactă a endotensiunii este necunoscută, printre cauzele posibile se numără o endofuga care nu poate fi vizualizată cu tehnicile imagistice tradiționale, ultrafiltrarea sângelui prin grefă și trombul care oferă o barieră ineficientă pentru transmiterea presiunii (,45).

Concluzii

Angiografia CT cu multidetector este utilizată în mod obișnuit pentru a evalua spectrul de TAA. Cunoașterea cauzelor, a semnificației, a aspectelor imagistice și a complicațiilor potențiale ale anevrismelor aortice, atât comune cât și mai puțin frecvente, este esențială pentru un diagnostic prompt și precis.

.