Aparna Schweitzer a, Manas K Akmatov a & Gérard Krause a

a. Helmholtz Centre for Infection Research (HZI), Inhoffenstraße 7, Brunswick 38124, Germania.

Corespondență către Aparna Schweitzer (e-mail: ).

(Prezentat: 09 iunie 2016 – Versiune revizuită primită: 25 octombrie 2016 – Acceptată: 28 noiembrie 2016 – Publicată online: 26 ianuarie 2017.)

Bulletin of the World Health Organization 2017;95:199-209G. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.178822

Introducere

Infecția cronică cu virusul hepatitei B (VHB) continuă să aibă o contribuție substanțială la povara globală a bolii.1,2 Riscul de a dezvolta VHB cronic este invers proporțional cu vârsta la care s-a dobândit infecția.3,4 Imunizarea este cea mai eficientă măsură de prevenire a transmiterii VHB.5,6 În 2014, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a reafirmat necesitatea ca vaccinurile împotriva hepatitei B să devină parte integrantă a calendarelor naționale de imunizare.7 OMS recomandă o doză la naștere în termen de 24 de ore de la naștere pentru a preveni transmiterea perinatală și orizontală timpurie a VHB.8 Doza la naștere ar trebui să fie urmată de 2 sau 3 doze de vaccinuri monovalente sau multivalente împotriva hepatitei B.8

Estimările privind acoperirea vaccinală de la OMS și de la Fondul Națiunilor Unite pentru Copii (UNICEF) surprind proporția de copii vaccinați în anumite grupe de vârstă. Cu toate acestea, aceste estimări oferă puține informații despre măsura în care vaccinările sunt administrate la timp și tind să subestimeze susceptibilitatea la infecția cu VHB a unei populații.9-11 În practică, este mai probabil ca vaccinările să fie primite mai târziu decât devreme.12,13 Atunci când vaccinarea împotriva hepatitei B este întârziată, copiii nu beneficiază de o protecție adecvată atunci când sunt cei mai vulnerabili. Mai mult, prin creșterea perioadei de susceptibilitate la infecție8, vaccinările târzii cresc riscul de infectare cu VHB14 și, prin urmare, riscul de cronicizare. Mai mult, întârzierea unei doze poate duce la întârzieri ale altor doze15 , prelungind astfel perioada de risc. Acest lucru are implicații importante în țările în care infecția cu VHB este foarte endemică. În această situație, vaccinarea de recuperare a copiilor mai mari are un impact relativ redus, deoarece aceștia ar putea fi deja infectați în momentul în care se prezintă pentru vaccinare.8

Există mai multe opțiuni pentru încorporarea vaccinurilor împotriva hepatitei B în programele naționale de imunizare, iar alegerea calendarului de vaccinare depinde în primul rând de considerente programatice.8 Din punct de vedere politic, sunt necesare date dintr-un număr mare de țări pentru a evalua impactul programelor existente de vaccinare împotriva hepatitei B și al tipurilor de vaccinuri asupra calendarului de vaccinare împotriva hepatitei B. Până în prezent, analizele privind vaccinarea împotriva hepatitei B au avut un domeniu de aplicare limitat16-18 și nu au abordat acest aspect. Anchetele demografice și de sănătate (DHS) furnizează date privind vaccinările în copilărie pe baza cardurilor de vaccinare și a interviurilor cu mamele. Datele compilate prin intermediul DHS sunt reprezentative la nivel național și sunt considerate a fi cele mai bune date disponibile privind acoperirea vaccinală.19 Am estimat acoperirea vaccinală și calendarul vaccinării și am examinat impactul programelor de vaccinare împotriva hepatitei B și al tipurilor de vaccin asupra calendarului de vaccinare în țările pentru care datele DHS erau disponibile public.

Metode

Proiectarea studiului

Detaliile complete ale metodelor DHS au fost raportate în altă parte.20,21 Datele DHS privind vaccinarea împotriva hepatitei B au fost disponibile pentru 54 de țări. Pentru fiecare țară, am utilizat cel mai recent sondaj disponibil până la sfârșitul anului 2015. Șapte sondaje au fost excluse din cauza datelor incomplete sau a înregistrării non-standard a datelor. Prin urmare, am inclus 47 de țări cu ani de sondaj cuprinși între 2005 și 2014. Am grupat țările în funcție de programul de vaccinare și de tipul de vaccin (monovalent sau combinat) utilizat (tabelul 1, disponibil la http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). În țările care și-au modificat calendarul înainte de sondajul DHS, am limitat analizele noastre la calendarul de vaccinare mai bine stabilit.

• Tabelul 1. Caracteristicile de fond și eșantionarea pentru cele 47 de țări cu venituri mici și medii intervievate, în funcție de calendarul național de vaccinare împotriva hepatitei B
  html, 30kb

Am identificat și analizat dozele individuale de vaccin în conformitate cu calendarul național de imunizare al țării respective. Pentru a evalua acoperirea vaccinală, am utilizat numai vaccinările documentate (cu sau fără date specifice marcate) pentru fiecare doză de vaccin. Acoperirea prin vaccinare a fost catalogată ca fiind completă dacă copilul a fost înregistrat ca fiind complet imunizat cu trei sau patru doze de vaccin în conformitate cu calendarul național de imunizare al țării respective. Acoperirea prin vaccinare a fost categorisită ca fiind incompletă dacă oricare dintre dozele recomandate a fost înregistrată ca fiind 0 (nu a fost administrată), inclusiv atunci când datele privind alte doze lipseau.8 Am exclus copiii mai mici de 12 luni pentru a evita inconvenientul observațiilor cenzurate. Numitorul pentru acoperire a fost eșantionul DHS al copiilor supraviețuitori născuți în ultimii 5 ani înainte de sondaj (sau uneori 3 ani, în funcție de intervalul DHS). Pentru a aborda potențiala distorsiune cauzată de reamintirea maternă,24,25 am estimat acoperirea și caracterul complet al vaccinării brute (din cardul de vaccinare plus reamintirea maternă).

Pentru a evalua calendarul de vaccinare, am comparat datele de vaccinare înregistrate pentru fiecare copil cu cele recomandate în calendarul național de imunizare al țării. Vârsta la vaccinare a fost determinată prin scăderea datei de naștere a copilului din datele de vaccinare valabile. Vaccinările au fost clasificate ca fiind efectuate la timp dacă au fost administrate în termen de 4 săptămâni de la vârsta recomandată, sau întârziate dacă au fost administrate la mai mult de 4 săptămâni după vârsta recomandată. Am calculat procentul de copii care au primit vaccinări întârziate sau la timp. Numitorul pentru calcularea oportunității a inclus copiii vaccinați devreme, adică înainte de vârsta recomandată. Calendarele naționale de imunizare adesea nu specifică momentul în care trebuie administrată doza de vaccin la naștere.26 Prin urmare, am definit o doză la timp la naștere ca fiind primită în termen de 7 zile de la naștere, pe baza dovezilor privind prevenirea eficientă a transmiterii perinatale a hepatitei B.27 Am calculat, de asemenea, estimări bazate pe recomandarea OMS de a administra vaccinul împotriva hepatitei B în termen de 24 de ore de la naștere.8

Analiză statistică

Am efectuat toate analizele cu ajutorul funcțiilor de sondaj ale software-ului statistic Stata, versiunea 14 (Stata Corp., College Station, Statele Unite ale Americii), utilizând un nivel de semnificație de ≤ 0,05.

Am ținut cont de designul complex al sondajului DHS și am utilizat ponderările eșantionului furnizate în seturile de date disponibile. Utilizând corelații de rang Spearman, am analizat relația dintre calendarul de vaccinare și acoperirea celei de-a treia doze de vaccin în toate țările.

Am utilizat apoi modele de regresie logistică multivariabilă binară pentru a calcula rapoarte de șanse ajustate (aOR) și intervale de încredere (IC) de 95% pentru a investiga impactul programului de vaccinare și al tipului de vaccin asupra calendarului de vaccinare împotriva hepatitei B. Vaccinările au fost dihotomizate ca fiind întârziate sau la timp. Am construit modele grupate pentru două rezultate: prima doză întârziată și a treia doză întârziată. Principalele variabile independente au fost săptămâna recomandată a calendarului de vaccinare și tipul de vaccin (monovalent sau combinat). Am clasificat programele de vaccinare raportate după cum urmează: începând de la naștere, adică ≤ 1 săptămână de vârstă (categoria de referință), 4, 6, 9 și, respectiv, 13 săptămâni. Am încorporat covariate alese pentru asocierile lor posibile sau demonstrate cu măsurile de vaccinare.16,28 Într-un model cumulat suplimentar, am evaluat impactul momentului primei doze asupra momentului administrării celei de-a treia doze. Variabila dependentă a fost momentul administrării celei de-a treia doze, iar principala variabilă independentă a fost momentul administrării primei doze.

Rezultate

Au fost analizate datele pentru 211 643 de copii cu vârsta cuprinsă între 12 și 60 de luni care au avut înregistrări valide ale datei nașterii și ale datei interviului cu mama. Anul median al anchetei a fost 2012 (interval intercuartil, IQR: 2010-2013). Datele de vaccinare raportate au fost aproape toate complete și valide. În total, au fost disponibile carduri de vaccinare pentru 123 679 (număr ponderat) dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 12 și 60 de luni.

La momentul realizării anchetelor, 24 de țări foloseau calendarul standard cu trei doze pentru vaccinul împotriva hepatitei B (doze la 6, 10 și 14 săptămâni), patru țări vaccinau la 9, 17 și 26 de săptămâni, iar restul țărilor foloseau alte calendare cu trei doze, dintre care unele includeau o doză suplimentară la naștere, adică patru doze în total (tabelul 1). Treisprezece țări au raportat o doză de vaccin la naștere; opt au inclus o doză la naștere în calendarul lor cu trei doze și cinci au utilizat un calendar cu patru doze. Vaccinul combinat, în cea mai mare parte un vaccin pentavalent, a fost utilizat în 29 de țări, în timp ce vaccinul monovalent a fost utilizat în 18 țări.

Fig. 1 prezintă distribuția cumulată a vârstelor la vaccinare pentru 108 626 (prima doză) și 101 542 (a treia doză) de copii cu vârste cuprinse între 12 și 60 de luni la momentul interviului cu mama, utilizând doar datele din cardurile de vaccinare. Atât prima cât și cea de-a treia doză au avut un număr maxim de copii vaccinați în jurul vârstelor țintă recomandate, urmate de cozi spre dreapta, ceea ce indică întârzieri în vaccinare. Diferitele vârfuri din distribuțiile primei și celei de-a treia doze reflectă diversele programe de imunizare și vârstele țintă recomandate pentru aceste doze în cele 47 de țări.

Fig. 1. Vârsta la care se administrează prima și a treia doză de vaccin împotriva hepatitei B pentru toate schemele de vaccinare pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 12 și 60 de luni în toate cele 47 de țări

Note: Datele au fost extrase din cel mai recent sondaj demografic și de sănătate din fiecare țară (intervalul anilor de sondaj: 2005-2014). Datele de vaccinare s-au bazat doar pe datele din cardul de vaccinare. Numărul total de copii (număr ponderat) a fost de 108 626 (prima doză) și 101 542 (a treia doză).

Acoperirea dozei la naștere a variat de la 26 % la 99 % din copii în cele 13 țări care au utilizat această doză. Procentul copiilor care au primit la timp vaccinarea cu doza la naștere a variat de la 23% la 94% în toate țările (Fig. 2). Proporția de vaccinări la timp a fost mai mică atunci când am definit doza la naștere ca fiind administrată în termen de 24 de ore, mai degrabă decât în termen de 7 zile de la naștere.

Fig. 2. Acoperirea și momentul administrării la naștere a dozei de vaccin împotriva hepatitei B pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 12 și 60 de luni în 13 țări cu programe naționale de vaccinare care includ o doză de vaccin la naștere

Note: Datele au fost extrase din cel mai recent sondaj demografic și de sănătate din fiecare țară (intervalul anilor de sondaj: 2005-2014).
Note: Acoperirea reprezintă procentul de copii care au primit doza de vaccin la naștere pe baza datelor din cardul de vaccinare (datele de vaccinare înregistrate sau vaccinarea marcată fără data de administrare). Momentul vaccinării este procentul de copii care primesc doza de vaccin la naștere, pe baza a două termene limită: în termen de 7 zile de la naștere și în termen de 24 de ore de la naștere. Denominatorii sunt cei din tabelul 2 și tabelul 5 pentru țările cu un calendar cu trei doze și o doză de vaccin la naștere. Denominatorii pentru țările cu un vaccin în patru doze la naștere în cadrul unui program cu patru doze, pentru acoperire și, respectiv, pentru momentul nașterii, au fost următorii: Cambodgia: 2604, 2009; Columbia: 9344, 6860; Republica Dominicană: 2553, 1372; Peru: 5209, 5165; Sierra Leone: 2560, 943. Datele de vaccinare s-au bazat pe observațiile cu datele de vaccinare disponibile, înregistrate pe cardurile de vaccinare.

Cuprinderea vaccinării

Acoperirea pentru toate dozele și pentru acoperirea completă a variat foarte mult, chiar și între țările care au urmat același program de vaccinare și același tip de vaccin (tabelul 2, disponibil la http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). De exemplu, acoperirea completă pentru țările care utilizează calendarul de 6, 10 și 14 săptămâni a variat de la 13% în Mali la 93% în Swaziland. În general, am înregistrat o scădere a acoperirii în special a celei de-a treia doze în comparație cu prima doză, indiferent de calendarul de vaccinare și de tipul de vaccin utilizat. Acest lucru a fost deosebit de proeminent în unele țări, cum ar fi Azerbaidjan (unde acoperirea a scăzut de la 69% la 48%) și Coasta de Fildeș (de la 74% la 58%).

• Tabelul 2. Acoperirea dozelor de vaccin împotriva hepatitei B pentru copiii cu vârste cuprinse între 12 și 60 de luni în 47 de țări cu venituri mici și medii, pe baza cardurilor de vaccinare, în funcție de calendarul național de vaccinare împotriva hepatitei B
  html, 39kb

Târzii de vaccinare

Am observat o variație substanțială a întârzierilor de primire a primei și a celei de-a treia doze între țările care au același calendar de vaccinare și același tip de vaccin (tabelul 3). Am observat o scădere a vaccinărilor la timp între prima și a treia doză, indiferent de calendarul de vaccinare și de tipul de vaccin utilizat.

• Tabel 3. Întârzieri în primirea dozelor de vaccin împotriva hepatitei B pentru copiii cu vârste cuprinse între 12 și 60 de luni în 47 de țări, în funcție de calendarul național de vaccinare împotriva hepatitei B
  html, 23kb

Pentru ansamblul celor 47 de țări, mediana întârzierilor mediane pentru prima doză de vaccin a fost de 1,0 săptămână, iar percentila 75 a fost de 3,6 săptămâni, adică în 25% dintre țări, întârzierea mediană a fost mai mare de 3,6 săptămâni. Pentru a treia doză, întârzierile au fost de peste două ori mai mari (tabelul 4). Distribuția specifică fiecărei țări a vârstelor la vaccinare a avut cozi lungi, iar întârzierile la percentila 90 au fost de cel puțin două ori mai mari decât la percentila 75 (tabelul 5, disponibil la http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). În general, țările din Regiunea Africană a OMS au avut tendința de a avea o acoperire vaccinală mai scăzută și un calendar mai prost în comparație cu țările din America și Europa. S-au înregistrat întârzieri chiar și în țările cu acoperire ridicată, cum ar fi Bangladesh și Burkina Faso. Am constatat o corelație pozitivă slabă (Spearman rho = 0,28; P = 0,05) între calendarul de vaccinare și acoperire. Fig. 3 prezintă calendarul și acoperirea corespunzătoare a celei de-a treia doze de vaccin pentru fiecare dintre cele 47 de țări, utilizând datele din cardurile de vaccinare.

• Tabel 4. Întârzieri în primirea dozelor de vaccin împotriva hepatitei B pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 12 și 60 de luni din 47 de țări
  html, 3kb
• Tabelul 5. Întârzieri în timp, în percentile, în primirea dozelor de vaccin împotriva hepatitei B pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 12-60 de luni în 47 de țări, în funcție de programul național de vaccinare împotriva hepatitei B
  html, 39kb

Fig. 3. Diagrama de dispersie a acoperirii specifice fiecărei țări și a momentului administrării celei de-a treia doze de vaccin împotriva hepatitei B pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 12 și 60 de luni în 47 de țări

Tabelul 6 (disponibil la http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822) prezintă statisticile descriptive pentru eșantionul ponderat grupat utilizat în modelele de regresie. Tabelul 7 prezintă modelele de regresie multivariabile grupate pentru întârzieri la prima și a treia doză. După ajustarea pentru covariate, întârzierile la prima doză pentru programele de vaccinare care încep la vârsta de 6 săptămâni (aOR: 0,81; IC 95%: 0,75 până la 0,88) și la vârsta de 9 săptămâni (aOR: 0,50; IC 95%: 0,46 până la 0,53) au fost mai mici decât pentru programele de vaccinare cu o doză la naștere. Programele de vaccinare care au început la 4 săptămâni și la 13 săptămâni de viață au avut tendința de a avea șanse mai mari de întârzieri. Vaccinurile combinate au avut tendința de a avea șanse mai mici de întârzieri la prima doză decât vaccinul monovalent (aOR: 0,76; IC 95%: 0,71 – 0,81). Într-un model grupat separat, atunci când am controlat momentul primirii primei doze, am observat șanse mai mari de întârzieri la a treia doză dacă prima doză a fost întârziată decât dacă a fost la timp (aOR: 22,89; 95% CI: 20,99 până la 24,97).

• Tabel 6. Caracteristicile descriptive ale copiilor cu vârsta cuprinsă între 12 și 60 de luni incluși în studiul privind asocierea dintre programele de vaccinare (tipul de vaccin) și momentul vaccinării împotriva hepatitei B în 47 de țări
  html, 6kb
• Tabel 7. Analiză de regresie combinată multivariabilă pentru asocierea dintre calendarul de vaccinare și tipul de vaccin cu privire la calendarul de vaccinare împotriva hepatitei B în rândul copiilor cu vârsta cuprinsă între 12-60 de luni din 47 de țări
  html, 7kb

Discuție

Analiza noastră a datelor de sondaj din 47 de țări cu venituri mici și medii, locuite de aproximativ 1,2 miliarde de persoane29 , a arătat o mare variație în ceea ce privește acoperirea și calendarul de vaccinare împotriva hepatitei B între țări. Rezultatele evidențiază diferențe în ceea ce privește punerea în aplicare a vaccinării, precum și în ceea ce privește respectarea calendarelor naționale de imunizare. Acest lucru poate reflecta diferențele în ceea ce privește barierele în calea imunizării, în inegalitățile în ceea ce privește furnizarea de servicii de sănătate și accesul la acestea, deoarece țările cu venituri medii superioare au avut tendința de a avea o acoperire și un calendar mai bune decât țările cu venituri medii inferioare și cu venituri mici. Majoritatea țărilor au avut o acoperire destul de ridicată (> 80%), în special pentru prima doză, și au livrat vaccinurile la timp. Deși această constatare este încurajatoare, în majoritatea țărilor, acoperirea a scăzut și întârzierile au crescut odată cu dozele ulterioare, indiferent de calendarul specific de vaccinare al unei țări. În mod crucial, acoperirea vaccinală a fost scăzută ( 50 %)>

În ciuda recomandărilor OMS privind vaccinarea împotriva hepatitei B în termen de 24 de ore8 , numai 13 țări din analiza noastră au raportat utilizarea unei doze la naștere, cu variații mari în ceea ce privește acoperirea și calendarul acesteia. Din cauza constrângerilor socioculturale, financiare, de infrastructură și logistice existente în ceea ce privește administrarea vaccinului, multe țări nu impun ca doza la naștere să fie administrată strict în termen de 24 de ore de la naștere.26,30 O provocare majoră, în special în țările cu endemii ridicate, sărace în resurse și cu o proporție mare de nașteri la domiciliu, este asigurarea administrării la timp a dozei la naștere fiecărui copil, indiferent de locul în care s-a născut.30,31

Majoritatea țărilor în care este concentrată epidemia de VHB au adoptat vaccinul combinat în trei doze administrat la 6, 10 și 14 săptămâni.30 Analiza noastră a oferit unele indicii că întârzierile de vaccinare au fost mai mici în cazul schemelor de vaccinare care încep la vârsta de 6 sau 9 săptămâni în comparație cu cele care încep la vârsta de 1 săptămână sau înainte de aceasta, precum și în cazul vaccinurilor combinate în comparație cu vaccinurile monovalente. Acest lucru ar putea fi atribuit unei mai mari complianțe din partea beneficiarilor de vaccinuri datorită numărului redus de injecții și a mai puține vizite necesare la unitățile de asistență medicală.32 Acestea fiind spuse, administrarea vaccinurilor combinate la vârsta de 6 sau 9 săptămâni, deși este rentabilă și simplă, nu poate preveni transmiterea verticală și orizontală timpurie.30

S-a sugerat că, din cauza căilor predominant orizontale de transmitere a VHB în Africa, beneficiul punerii în aplicare a unei doze la naștere nu ar justifica investițiile financiare, de resurse umane și de infrastructură necesare.33 Acest lucru se bazează pe premisa că transmiterea perinatală nu este un factor major în transmiterea VHB din cauza prevalenței mai scăzute a pozitivității la hepatita B e-antigen (HBeAg) la femeile însărcinate din Africa. Cu toate acestea, studiile sugerează că până la 38% dintre femeile africane însărcinate cu VHB cronic sunt pozitive la HBeAg și, prin urmare, prezintă un risc ridicat de transmitere a infecției la nou-născuții lor.34-36 Datele privind epidemiologia VHB, în special căile de transmitere30 , precum și beneficiile vaccinării cu o doză la naștere sunt puține în Africa.37 Cu toate acestea, în opinia noastră, beneficiile administrării unei doze la naștere în mediul african merită luate în considerare, din cauza poverii ridicate a infecției cu VHB2 și a riscului ridicat cunoscut de infecție și cronicitate asociat cu infecțiile perinatale și orizontale timpurii. Din punct de vedere politic, este important să se examineze modurile actuale de transmitere a VHB la nivel de țară în tandem cu calendarele de vaccinare existente, astfel încât recomandările să poată fi adaptate la modelele existente de transmitere a bolii.

Am constatat o conformitate mai scăzută cu calendarele naționale pentru a doua și a treia doză de vaccin și o corelație slabă a momentului cu acoperirea. Acest lucru implică faptul că, chiar și în țările cu o acoperire relativ ridicată, copiii care obțin o vaccinare completă pot petrece o perioadă considerabilă de timp fără protecție sau cu protecție incompletă. Acest lucru este deosebit de îngrijorător în țările cu o povară mare a infecției.3

Analiza noastră indică, de asemenea, faptul că a treia doză de vaccin este mai probabil să fie întârziată în rândul celor care au primit o primă doză întârziată. Acest lucru sugerează că prioritizarea primelor vaccinări la timp ar putea duce la primirea la timp a dozelor succesive38 și la evitarea întârzierilor care ar necesita regimuri de recuperare. Având în vedere provocările existente în ceea ce privește asigurarea vaccinării împotriva hepatitei B în mediile cu resurse limitate, regimurile de recuperare ar putea scădea probabilitatea finalizării la timp a seriei de vaccinare împotriva hepatitei B.38,39 Acest lucru subliniază necesitatea de a încorpora în programele de vaccinare, pe lângă acoperirea vaccinală, și monitorizarea calendarului de vaccinare.

Întreruperea căilor de transmitere a VHB justifică strategii cuprinzătoare de prevenire a transmiterii de la mamă la copil și de furnizare a unei imunoprofilaxii adecvate și la timp la nou-născuți40 și sugari.41,42 În mediile îndepărtate, cu resurse limitate, integrarea administrării vaccinului cu livrări la domiciliu asistate și utilizarea strategiilor în afara lanțului de distribuție ar putea fi soluții posibile pentru a îmbunătăți acoperirea vaccinării la timp.43-45 În plus, modelele matematice, calibrate la epidemiologia VHB specifică fiecărei țări, ar putea fi utile pentru a cuantifica povara infecției atribuibilă vaccinărilor întârziate. În acest context, ar putea fi dezvoltate modele pentru a evalua infecțiile și decesele evitate prin prioritizarea vaccinărilor la timp care utilizează calendare de vaccinare alternative și diverse strategii de informare.

Limitări

Principala limitare a acestei analize este legată de datele disponibile din DHS. Anii de sondaj au variat substanțial de la o țară la alta și, prin urmare, se recomandă prudență atunci când se interpretează comparațiile internaționale.20 Majoritatea sondajelor au fost efectuate destul de recent – anul median de sondaj a fost 2012 – și oferă informații utile cu privire la calitatea (calendarul) și cantitatea (acoperirea) programelor actuale de vaccinare împotriva hepatitei B. Cu toate acestea, este posibil ca unele dintre sondajele mai vechi, în special în Republica Moldova și Swaziland, să nu reflecte situația actuală.

Distribuția vârstelor la vaccinare sunt doar indicatori rudimentari ai problemei calendarului, deoarece contribuția fiecărei țări a fost determinată de mărimea eșantionului de sondaj, care a variat de la o țară la alta și nu a reflectat dimensiunile reale ale populației.

Estimările noastre privind acoperirea variază într-o anumită măsură față de estimările disponibile46 din cauza unor aspecte ale metodei noastre: utilizarea datelor de sondaj DHS, grupele de vârstă incluse și dependența de vaccinările documentate. Datele prospective din mai multe anchete nu au fost disponibile pentru majoritatea țărilor. Prin urmare, nu am putut evalua modificările temporale în ceea ce privește măsurile de vaccinare și efectele schimbărilor în programele de vaccinare sau în tipurile de vaccinuri asupra rezultatelor studiate. În plus, unele calendare de vaccinare incluse în analiză au fost utilizate doar de un număr mic de țări, ceea ce a împiedicat orice concluzii cu privire la efectele unor calendare specifice. Am restrâns analiza noastră la programele de vaccinare stabilite. Acest lucru ar putea duce la subestimări sau supraestimări în funcție de adoptarea de către țări a unor vaccinuri și calendare mai noi. Nu au fost disponibile date privind furnizorii de servicii de vaccinare, care ar fi putut oferi informații valoroase cu privire la problema calendarului de vaccinare împotriva hepatitei B.

Am exclus vaccinările nedocumentate din analiză și, prin urmare, acoperirea și întârzierile pot fi subestimate, deoarece vaccinările nedocumentate, inclusiv cardurile de vaccinare pierdute sau rătăcite, nu au fost capturate.19 Informațiile privind vaccinarea s-au bazat doar pe reamintirea maternă în aproximativ 30 % din observații, cu cifre mai mari în unele țări (cum ar fi Republica Democratică Congo și Nigeria). Cu toate acestea, nu au fost detectate diferențe notabile în ceea ce privește acoperirea pentru majoritatea țărilor atunci când am inclus rapoartele materne (datele sunt disponibile de la autorul corespondent).

Un dezavantaj al studiilor transversale este potențialul de distorsiune de supraviețuire. Analiza noastră nu a inclus copiii decedați, deoarece sondajele incluse nu au înregistrat date de vaccinare pentru acest subgrup. Este posibil să fi supraestimat ușor măsurile de vaccinare, deoarece este puțin probabil ca copiii decedați să aibă parametri de vaccinare mai buni decât copiii supraviețuitori.47 Natura transversală a datelor ne-a împiedicat, de asemenea, să facem inferențe cauzale. În plus, este probabil că a existat o confuzie reziduală care nu a fost ajustată în modelele noastre. Pentru a permite analize mai aprofundate, sondajele viitoare trebuie să includă întrebări suficient de detaliate privind barierele în calea imunizării, de exemplu, disponibilitatea vaccinurilor în sistemul de sănătate, precum și privind practicile de vaccinare ale părinților și ale furnizorilor.

În cele din urmă, țările chestionate nu au fost eșantionate aleatoriu. Prin urmare, validitatea externă a rezultatelor pentru alte țări cu venituri mici și medii ar putea fi limitată, în special pentru cele care utilizează programe de vaccinare diferite de cele din analiza actuală. Datele disponibile proveneau în principal din țări din Regiunile OMS Africa, Europa și Americi, cu date limitate din Regiunile Mediterana de Est, Asia de Sud-Est și Pacificul de Vest.

Concluzie

Inegalitățile substanțiale în ceea ce privește punerea în aplicare și respectarea calendarelor naționale de imunizare pentru vaccinul împotriva hepatitei B subliniază necesitatea continuă de a consolida sistemele de imunizare. Strategiile care se concentrează pe inițierea la timp a imunizării împotriva hepatitei B ar putea duce la primirea la timp a dozelor succesive și, prin urmare, la îmbunătățirea acoperirii generale. Constatările noastre indică faptul că sincronizarea ar trebui să fie încorporată ca indicator de performanță al serviciilor de imunizare de rutină, ca o completare a evaluărilor de acoperire.

Recunoștințe

Mulțumim pentru permisiunea de a analiza și publica datele din DHS. Mulțumim lui Tom Pullum (DHS), Trevor Croft (DHS), Frank Klawonn (Helmholtz Centre for Infection Research, Brunswick), Colin Sanderson (London School of Hygiene & Tropical Medicine) și Rafael Mikolajczyk (Helmholtz Centre for Infection Research, Brunswick).

Finanțare:

Acest proiect a fost finanțat din fonduri intramurale.

Interesele concurente:

Niciunul declarat.

• Stanaway JD, Flaxman AD, Naghavi M, Fitzmaurice C, Vos T, Abubakar I, et al. The global burden of viral hepatitis from 1990 to 2013: findings from the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2016 Sep 10;388(10049):1081-8. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30579-7 pmid: 27394647
• Schweitzer A, Horn J, Mikolajczyk RT, Krause G, Ott JJ. Estimări ale prevalenței la nivel mondial a infecției cronice cu virusul hepatitei B: o analiză sistematică a datelor publicate între 1965 și 2013. Lancet. 2015 Oct 17;386(10003):1546-55. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61412-X pmid: 26231459
• Edmunds WJ, Medley GF, Nokes DJ, Hall AJ, Whittle HC. Influența vârstei asupra dezvoltării stării de purtător de hepatită B. Proc Biol Sci. 1993 Aug 23;253(1337):197-201. http://dx.doi.org/10.1098/rspb.1993.0102 pmid: 8397416
• Hyams KC. Riscuri de cronicizare în urma infecției acute cu virusul hepatitei B: o analiză. Clin Infect Dis. 1995 Apr;20(4):992-1000. http://dx.doi.org/10.1093/clinids/20.4.992 pmid: 7795104
• Lee C, Gong Y, Brok J, Boxall EH, Gluud C. Hepatitis B immunisation for newborn infants of hepatitis B surface antigen-positive mothers. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19; (2):CD004790. pmid: 16625613
• Chang MH, Chen CJ, Lai MS, Hsu HM, Wu TC, Kong MS, et al.; Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. Vaccinarea universală împotriva hepatitei B în Taiwan și incidența carcinomului hepatocelular la copii. N Engl J Med. 1997 Jun 26;336(26):1855-9. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199706263362602 pmid: 9197213
• Rezoluția WHA67.6. Hepatită. În: A: A șaizeci și șaptea Adunare Mondială a Sănătății, Geneva, 19-24 mai 2014, punctul 12.3 al ordinii de zi. Geneva: Organizația Mondială a Sănătății; 2014. Disponibil la: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/wha67/a67_r6-en.pdf?ua=1 .
• Vaccinuri împotriva hepatitei B. Wkly Epidemiol Rec. 2009 Oct 01;84(40):405-19. pmid: 19817017
• Acoperirea globală a vaccinării de rutină, 2011. Wkly Epidemiol Rec. 2012 Nov 2;87(44):432-5. pmid: 23139950
• Burton A, Monasch R, Lautenbach B, Gacic-Dobo M, Neill M, Karimov R, et al. WHO and UNICEF estimates of national infant immunization coverage: methods and processes. Bull World Health Organ. 2009 Jul;87(7):535-41. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.08.053819 pmid: 19649368
• Luman ET, Barker LE, Shaw KM, McCauley MM, Buehler JW, Pickering LK. Punctualitatea vaccinării copiilor în Statele Unite: zile subvaccinate și numărul de vaccinuri întârziate. JAMA. 2005 Mar 09;293(10):1204-11. http://dx.doi.org/10.1001/jama.293.10.1204 pmid: 15755943
• Mulholland K, Hilton S, Adegbola R, Usen S, Oparaugo A, Omosigho C, et al. Randomised trial of Haemophilus influenzae type-b tetanus protein conjugate for prevention of pneumonia and meningitis in Gambian infants. Lancet. 1997 Apr;349(9060):1191-7. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(96)09267-7 pmid: 9130939
• Ndiritu M, Cowgill KD, Ismail A, Chiphatsi S, Kamau T, Fegan G, et al. Acoperirea vaccinală și factorii de risc pentru eșecul imunizării în cadrul programului extins de imunizare din Kenya după introducerea noilor antigeni Haemophilus influenzae tip b și a virusului hepatitei B. BMC Public Health. 2006 May 17;6(1):132. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2458-6-132 pmid: 16707013
• Tharmaphornpilas P, Rasdjarmrearnsook AO, Plianpanich S, Sa-nguanmoo P, Poovorawan Y. Risc crescut de apariție a infecției cronice cu VHB la copiii născuți din mame infectate cronic cu VHB ca urmare a întârzierii celei de-a doua doze de vaccinare împotriva hepatitei B. Vaccin. 2009 Oct 19;27(44):6110-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2009.08.034 pmid: 19716459
• Guerra FA. Întârzierile în imunizare au consecințe potențial grave asupra sănătății. Paediatr Drugs. 2007;9(3):143-8. http://dx.doi.org/10.2165/00148581-200709030-00002 pmid: 17523694
• Canavan ME, Sipsma HL, Kassie GM, Bradley EH. Corelații ale vaccinării complete a copiilor în țările din Africa de Est. PLoS ONE. 2014;9(4):e95709. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0095709 pmid: 24752178
• Attaullah S, Khan S, Naseemullah, Ayaz S, Khan SN, Ali I, et al. Prevalența VHB și acoperirea vaccinării împotriva VHB la lucrătorii din domeniul sănătății din spitalele terțiare din Peshawar, Pakistan. Virol J. 2011 Jun 06;8(1):275. http://dx.doi.org/10.1186/1743-422X-8-275 pmid: 21645287
• Bekondi C, Zanchi R, Seck A, Garin B, Giles-Vernick T, Gody JC, et al. Imunizarea VHB și acoperirea vaccinală în rândul copiilor spitalizați în Camerun, Republica Centrafricană și Senegal: un studiu transversal. BMC Infect Dis. 2015 Jul 12;15(1):267. http://dx.doi.org/10.1186/s12879-015-1000-2 pmid: 26164361
• Murray CJ, Shengelia B, Gupta N, Moussavi S, Tandon A, Thieren M. Validitatea acoperirii vaccinale raportate în 45 de țări. Lancet. 2003 Sep 27;362(9389):1022-7. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14411-X pmid: 14522532
• Corsi DJ, Neuman M, Finlay JE, Subramanian SV. Anchete demografice și de sănătate: un profil. Int J Epidemiol. 2012 Dec;41(6):1602-13. http://dx.doi.org/10.1093/ije/dys184 pmid: 23148108
• Rutstein S, Rojas G. Demographic and health surveys methodology. Calverton: ORC Macro; 2006.
• Date: venituri mici și medii . Washington: Banca Mondială; (diverse date). Disponibil la: http://data.worldbank.org/income-level/low-and-middle-income .
• Perspectivele populației mondiale: revizuirea din 2012. New York: Departamentul pentru afaceri economice și sociale, Divizia pentru populație, Organizația Națiunilor Unite, 2012. Disponibil la: http://www.un.org/en/development/desa/publications/world-population-prospects-the-2012-revision.html .
• Ramakrishnan R, Rao TV, Sundaramoorthy L, Joshua V. Magnitudinea prejudecății de rechemare în estimarea acoperirii de imunizare și a factorilor determinanți ai acesteia. Indian Pediatr. 1999 Sep;36(9):881-5. pmid: 10744865
• Valadez JJ, Weld LH. Eroare de reamintire maternă a stării de vaccinare a copiilor într-o țară în curs de dezvoltare. Am J Public Health. 1992 Jan;82(1):120-2. http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.82.1.120 pmid: 1536315
• Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC). Implementarea vaccinării nou-născuților împotriva hepatitei B-la nivel mondial, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 Nov 21;57(46):1249-52. pmid: 19023261
• Ruff TA, Gertig DM, Otto BF, Gust ID, Sutanto A, Soewarso TI, et al. Lombok hepatitis B model immunization project: towards universal infant hepatitis B immunization in Indonesia. J Infect Dis. 1995 Feb;171(2):290-6. http://dx.doi.org/10.1093/infdis/171.2.290 pmid: 7844364
• Akmatov MK, Mikolajczyk RT. Oportunitatea vaccinării copiilor în 31 de țări cu venituri mici și medii. J Epidemiol Community Health. 2012 Jul;66(7):e14. http://dx.doi.org/10.1136/jech.2010.124651 pmid: 21551179
• World population prospects: the 2012 revision. New York: Divizia pentru populație a Organizației Națiunilor Unite, Departamentul pentru afaceri economice și sociale; 2012. Disponibil la: http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/trends/WPP2012_Wallchart.pdf .
• Howell J, Lemoine M, Thursz M. Prevenirea transmiterii materno-fetale a hepatitei B în Africa subsahariană: dovezile, practica actuală și provocările viitoare. J Viral Hepat. 2014 Jun;21(6):381-96. http://dx.doi.org/10.1111/jvh.12263 pmid: 24827901
• Sadoh AE, Ofili A. Infecția cu hepatita B în rândul copiilor nigerieni admiși la o cameră de urgență pentru copii. Afr Health Sci. 2014 Jun;14(2):377-83. http://dx.doi.org/10.4314/ahs.v14i2.13 pmid: 25320587
• Di Fabio JL, de Quadros C. Considerations for combination vaccine development and use in the developing world. Clin Infect Dis. 2001 Dec 15;33(s4) Suppl 4:S340-5. http://dx.doi.org/10.1086/322571 pmid: 11709770
• Kramvis A, Clements CJ. Implementarea unei doze de vaccin împotriva hepatitei B la naștere pentru nașterile la domiciliu în Africa – prea devreme? Vaccin. 2010 Sep 07;28(39):6408-10. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2010.07.042 pmid: 20673825
• Andersson MI, Rajbhandari R, Kew MC, Vento S, Preiser W, Hoepelman AIM, et al. Transmiterea de la mamă la copil a virusului hepatitei B în Africa subsahariană: este timpul să acționăm. Lancet Glob Health. 2015 Jul;3(7):e358-9. http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(15)00056-X pmid: 26087980
• Andersson MI, Maponga TG, Ijaz S, Barnes J, Theron GB, Meredith SA, et al. Epidemiologia infecției cu virusul hepatitei B la femeile gravide infectate cu HIV și neinfectate cu HIV în Western Cape, Africa de Sud. Vaccin. 2013 Nov 12;31(47):5579-84. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2013.08.028 pmid: 23973500
• Chasela CS, Kourtis AP, Wall P, Drobeniuc J, King CC, Thai H, et al.; BAN Study Team. Infecția cu virusul hepatitei B în rândul femeilor gravide infectate cu HIV din Malawi și transmiterea la sugari. J Hepatol. 2014 Mar;60(3):508-14. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2013.10.029 pmid: 24211737
• Ekra D, Herbinger K-H, Konate S, Leblond A, Fretz C, Cilote V, et al. A non-randomized vaccine effectiveness trial of accelerated infant hepatitis B immunization schedules with a first dose at birth or age 6 weeks in Côte d’Ivoire. Vaccin. 2008 May 23;26(22):2753-61. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2008.03.018 pmid: 18436354
• Wu JN, Li DJ, Zhou Y. Asocierea dintre inițierea la timp a vaccinului împotriva hepatitei B și finalizarea seriei de vaccin împotriva hepatitei B și a seriei de vaccinuri din cadrul programului național de imunizare. Int J Infect Dis. 2016 Oct;51:62-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2016.08.018 pmid: 27592194
• Lauderdale DS, Oram RJ, Goldstein KP, Daum RS. Vaccinarea împotriva hepatitei B în rândul copiilor din locuințele publice din centrul orașului, 1991-1997. JAMA. 1999 Nov 10;282(18):1725-30. http://dx.doi.org/10.1001/jama.282.18.1725 pmid: 10568644
• Jonas MM. Hepatita B și sarcina: o problemă subestimată. Liver Int. 2009 Jan;29 Suppl 1:133-9. http://dx.doi.org/10.1111/j.1478-3231.2008.01933.x pmid: 19207977
• Hutin Y, Hennessey K, Cairns L, Zhang Y, Li H, Zhao L, et al. Improving hepatitis B vaccine timely birth dose coverage: lessons from five demonstration projects in China, 2005-2009. Vaccin. 2013 Dec 27;31 Suppl 9:J49-55. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2013.03.025 pmid: 24331021
• Szilagyi PG, Bordley C, Vann JC, Chelminski A, Kraus RM, Margolis PA, et al. Efectul intervențiilor de reamintire / rechemare a pacienților asupra ratelor de imunizare: o revizuire. JAMA. 2000 Oct 11;284(14):1820-7. http://dx.doi.org/10.1001/jama.284.14.1820 pmid: 11025835
• Hipgrave DB, Maynard JE, Biggs BA. Îmbunătățirea acoperirii cu doze la naștere a vaccinului împotriva hepatitei B. Bull World Health Organ. 2006 Jan;84(1):65-71. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.04.017426 pmid: 16501717
• Wang L, Li J, Chen H, Li F, Armstrong GL, Nelson C, et al. Hepatitis B vaccination of newborn infants in rural China: evaluation of a village-based, out-of-cold-chain delivery strategy. Bull World Health Organ. 2007 Sep;85(9):688-94. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.06.037002 pmid: 18026625
• Levin CE, Nelson CM, Widjaya A, Moniaga V, Anwar C. The costs of home delivery of a birth dose of hepatitis B vaccine in a prefilled syringe in Indonesia. Bull World Health Organ. 2005 Jun;83(6):456-61. pmid: 15976897
• Acoperirea vaccinală în funcție de antigen (inclusiv tendințele) . New York: Fondul Națiunilor Unite pentru Copii; (diverse date). Disponibil la: http://data.unicef.org/child-health/immunization.html#sthash.4WZe4LCt.dpuf .
• Clark A, Sanderson C. Calendarul de vaccinare a copiilor în 45 de țări cu venituri mici și medii: o analiză a datelor de sondaj. Lancet. 2009 May 02;373(9674):1543-9. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60317-2 pmid: 19303633