BCG: un exemplu real de raționalizare a asistenței medicale
Abonare
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
Bacillus Calmette-Guérin, sau BCG, este foarte eficient în tratarea și prevenirea recidivei cancerului vezicii urinare în stadiu incipient.
BCG este o tulpină de Mycobacterium bovis care a fost inițial dezvoltată de Universitatea din Illinois ca vaccin împotriva tuberculozei. Tulpina TICE de BCG Live (Organon Teknika, Merck) a fost un tratament aprobat de FDA pentru cancerul de vezică urinară din 1998. Acesta este indicat pentru tratamentul și profilaxia carcinomului in situ al vezicii urinare și profilaxia tumorilor papilare primare sau recurente în stadiul Ta și/sau T1 după rezecția transuretrală.
Utilizarea BCG atât ca medicament împotriva cancerului, cât și ca vaccin împotriva tuberculozei este doar unul dintre motivele pentru care, la mai mult de două decenii de la aprobarea sa, pacienții cu cancer vezical non-muscular-invaziv (NMIBC) se confruntă cu penurii curente și de rutină ale acestui tratament relativ ieftin și eficient.
Nu este disponibil, iar lipsa acestuia a determinat comunitatea medicală să raționalizeze BCG în mod reactiv, punând în pericol atât sănătatea, cât și liniștea pacienților.
HemOnc Today a vorbit cu farmaciști, oncologi genito-urinari și alți experți despre cum a apărut această penurie, despre impactul pe care l-ar putea avea asupra anxietăților și rezultatelor pacienților și despre potențiale soluții.
Medicament „relativ ieftin”
Potrivit lui Heidi D. Finnes, PharmD, BCOP, manager senior de cercetare farmaceutică în domeniul cancerului și profesor asistent de farmacie la Mayo Clinic, BCG Live are un preț mediu cu ridicata de aproximativ 180-190 de dolari pe flacon de 1-mL/50-mg în Statele Unite.
„În schema lucrurilor, este un medicament pentru cancer relativ ieftin”, a declarat ea pentru HemOnc Today.
Betty M. Chan, PharmD, BCOP, profesor asistent de farmacie clinică la University of Southern California și farmacist de oncologie clinică la USC Norris Comprehensive Cancer Center, a fost de acord. BCG Live este foarte ieftin, în special în comparație cu chimioterapia, terapia țintită și imunoterapia, a declarat ea pentru HemOnc Today.
Finnes a declarat că cererea de BCG Live a rămas constantă la Mayo Clinic, dar a explicat de ce producția nu a reușit să țină pasul cu cererea mondială în creștere.
Anterior, două companii produceau BCG Live, dar în America de Nord și în cea mai mare parte a lumii nu mai există acum decât un singur furnizor – Organon Teknika, o filială a Merck – din cauza unor probleme de producție la celălalt furnizor.
„BCG nu este ușor sau ieftin de făcut sau de preparat”, a spus Finnes. „Într-un context în care o companie este acum singurul furnizor, trebuie să fie greu să țină pasul cu producția și să facă medicamentul disponibil pentru toți cei care au nevoie de el.”
Merck a explicat într-o declarație pentru HemOnc Today că în niciun moment profitabilitatea nu a jucat un rol în deciziile privind fabricarea și distribuția BCG Live. Compania a precizat că „a devenit în mod neașteptat singurul furnizor” al tulpinii BCG Live atunci când Sanofi Pasteur s-a confruntat cu probleme de producție în 2012. Sanofi a încetat să mai furnizeze BCG într-un moment în care Merck producea doar 28% din oferta mondială, potrivit declarației companiei.
Merck a declarat că a crescut producția de BCG cu peste 100% în ultimii ani pentru a ajuta la satisfacerea cererii, iar în prezent produce între 600.000 și 870.000 de fiole de medicament anual.
„În ciuda eforturilor noastre, cererea tot mai mare pentru acest medicament la nivel global și, din păcate, problemele ocazionale neanticipate din cadrul procesului de fabricație îndelungat și complex au făcut ca cererea de TICE BCG să depășească oferta noastră maximă”, se arată în declarație.
Merck a început să abordeze problema penuriei în ianuarie, când a implementat un sistem de alocare proporțională pentru BCG Live pe baza modelelor istorice de achiziție în țările în care este singurul sau principalul furnizor. Merck alocă medicamentul angrosiștilor și distribuitorilor, care apoi revând cantitățile către spitale, farmacii sau cabinete private.
Alocarea proporțională va continua pe tot parcursul anului 2019 și ulterior, a declarat Merck.
FDA a recunoscut problema, iar site-ul său web Center for Biologics Evaluation and Research (Centrul de evaluare și cercetare a produselor biologice) a listat BCG Live ca fiind în penurie încă din ianuarie.
Agenția a recunoscut, de asemenea, că dificultatea de a obține BCG Live provine din faptul că există un singur furnizor comercial al produsului în SUA, și a recomandat medicilor să contacteze direct Merck pentru a obține BCG Live pentru pacienții lor.
„Merck și Centrul pentru Evaluarea și Cercetarea Produselor Biologice al FDA lucrează pentru a atenua constrângerile actuale și viitoare în ceea ce privește aprovizionarea”, a declarat Megan McSeveney, ofițer de presă în cadrul FDA, pentru HemOnc Today.
„Deși FDA nu are autoritatea legală de a solicita unui producător să înceapă să producă, să continue să producă sau să își mărească producția de medicamente, lucrăm cu producătorii ori de câte ori este posibil pentru a ajuta la atenuarea penuriei”, a adăugat aceasta.
Când a fost întrebată ce anume face FDA pentru a ajuta la rezolvarea acestei penurii, McSeveney a declarat pentru HemOnc Today că eforturile sunt în curs de desfășurare, dar că detaliile vor fi făcute publice dacă și când va fi implementată o soluție.
Disponibilitate „nealeatorie”
În ciuda practicii Merck de alocare a medicamentului pe baza achizițiilor istorice, nu au apărut modele de penurie. În unele cazuri, marile centre academice se confruntă cu lipsuri, în timp ce altele au o mulțime de BCG în stoc.
Între timp, cei care tratează pacienți cu cancer de vezică urinară au pregătit planuri de raționalizare a BCG atunci când apare o penurie.
Sam Chang, MD, MBA, președinte al catedrei de chirurgie urologică la Vanderbilt University Medical Center și purtător de cuvânt al Asociației Americane de Urologie, a declarat că cabinetul său a resimțit în trecut presiunea lipsei de BCG, dar că în prezent au o aprovizionare adecvată.
Sursa: Vanderbilt University Medical Center.
„Sunt unic în această privință, deoarece multe cabinete au avut probleme în obținerea BCG”, a declarat Chang pentru HemOnc Today. „Una dintre probleme este că nu există un tipar cu privire la cine are disponibilitate față de cine nu are.”
Când a fost întrebat dacă centrele academice urbane au avut o perioadă mai ușoară de păstrare a medicamentului în aprovizionare, Chang a spus că de multe ori este cazul, dar nu întotdeauna.
„Disponibilitatea are ceva de-a face cu rețelele de distribuție”, a spus el.
„În ce constau aceste relații este foarte opac”, a adăugat el. „Instituții despre care ai crede că nu ar avea probleme în a obține BCG au avut probleme, și viceversa. Nu contează – oraș mare, orașe mai mici – nu există nicio consistență în ceea ce privește disponibilitatea pe care să mi-o pot da seama.”
Chang a spus că această lipsă de predictibilitate face ca situația să fie și mai frustrantă.
„Există centre de excelență care nu pot obține BCG și care ar trebui să poată să o obțină”, a spus el. „Cu siguranță nu este aleatoriu, iar ceea ce determină disponibilitatea nu este clar.”
Sima P. Porten, MD, MPH, oncolog genito-urinar și profesor asistent în cadrul departamentului de urologie de la Centrul Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center al Universității din California, San Francisco, a declarat pentru HemOnc Today că penuria a afectat unitatea sa mai recent, în comparație cu colegii din întreaga țară, care se confruntă cu lipsa de disponibilitate de ceva timp.
„Mai multe dintre locațiile noastre afiliate și mulți dintre colegii noștri din zona Bay Area au rămas complet fără”, a spus ea. „Din punct de vedere istoric, este posibil să nu fi cumpărat foarte mult, așa că nu li s-a alocat suficient. Fluxul și refluxul celor care au nevoie de BCG nu este întotdeauna consecvent dacă te afli într-un cabinet mai mic.”
Porten a văzut multe cazuri de pacienți care au venit la centrul său academic urban pentru a obține BCG Live care nu era disponibil în zonele lor locale.
„Lupta este de a determina cum să ne ocupăm de acești pacienți împreună cu pacienții diagnosticați la centrele noastre medicale academice și la cabinetele afiliate”, a spus ea. „A fost o problemă dificilă pentru noi toți, în special în centrele mai mari care au primit o alocare mai mare.”
Penuria a determinat un efort de cooperare din partea părților interesate din industria medicală pentru a aborda problema, continuând în același timp să ofere cea mai înaltă calitate posibilă a îngrijirii, a precizat Porten.
„Vestea bună este că Asociația Americană de Urologie s-a unit cu multe dintre societățile noastre profesionale și cu cea mai mare organizație de susținere a pacienților – Rețeaua de susținere a cancerului de vezică urinară – pentru a emite o declarație care să recunoască penuria și să identifice strategii cu privire la modul de raționalizare a BCG în timpul penuriei”, a adăugat Porten.
AUA și BCAN au făcut recomandări cheie pentru furnizorii de asistență medicală în februarie (a se vedea tabelul 1). Concluzia acestor recomandări este că BCG ar trebui să fie raționalizat în timpul penuriei în rândul celor cu cel mai mare risc de boală, în detrimentul celor care ar putea beneficia de utilizarea sa ca terapie de întreținere pentru a preveni reapariția bolii.
„Din păcate, a trebuit să prioritizăm anumiți pacienți”, a declarat Chang, care a contribuit la elaborarea recomandărilor AUA. El a descris situația ca fiind asemănătoare cu „raționalizarea îngrijirii.”
„În cea mai mare parte, a fost vorba de a nu oferi BCG pacienților care ar putea beneficia de el, dar care nu aveau boala activă”, a spus Chang. El a adăugat că, la Vanderbilt, au făcut tot posibilul pentru a obține BCG, dar s-au confruntat cu rezerve limitate de medicament, ceea ce obligă la discuții cu pacienții despre cine primește medicamentul sau despre alternative.
„Nu există răspunsuri corecte sau greșite atunci când te confrunți cu o penurie”, a spus Chang. „În acest moment, suntem norocoși că avem acces la BCG, dar asta nu ajută o mulțime de pacienți din alte părți care merită și au nevoie de el.”
Impact asupra îngrijirii
Arlene O. Siefker-Radtke, MD, profesor în cadrul departamentului de oncologie medicală genito-urinară de la The University of Texas MD Anderson Cancer Center, a confirmat că instituția sa s-a confruntat în trecut cu penuria de BCG Live. În prezent, însă, MD Anderson își poate satisface cererea.
„Pacienții consideră că este extrem de frustrant atunci când nu pot avea acces la un medicament precum BCG din cauza unei penurii”, a spus ea. „Creează un stres nejustificat într-o situație care este deja stresantă pentru ei.”
Din experiența ei, pacienții din zonele rurale au avut probleme în a obține medicamentul în comunitățile lor și, ca urmare, au venit la MD Anderson.
„Adesea, ei conduc ore întregi pentru a primi acest tratament, deoarece nu este disponibil la nivel local”, a spus ea.
MD Anderson a folosit unele dintre aceleași strategii pentru a face față penuriei de BCG Live care sunt recomandate de AUA. De exemplu, centrul a furnizat doze disponibile pacienților cu risc ridicat și a folosit ceea ce este cunoscut sub numele de „strategie cu doze mai mici și durată mai lungă.”
„Ca și în cazul altor instituții, ne-am confruntat cu dificultăți uriașe în obținerea unei cantități suficiente de BCG pentru a susține pacienții noștri care au nevoie de tratament pentru cancerul de vezică urinară”, a declarat Chan de la USC. „Continuăm să comunicăm lipsa stocurilor în cadrul organizației noastre și să colaborăm cu echipele furnizorilor noștri pentru a identifica și prioritiza pacienții care au nevoie de tratament cu BCG.”
Din cauza lipsei, centrul lui Chan nu a putut oferi BCG Live pacienților care altfel ar fi fost indicați pentru tratament – inclusiv ca terapie inițială și de întreținere.
„La instituția noastră, acordăm prioritate tratamentului cu BCG pentru pacienții cu cancer de vezică urinară cu risc ridicat, nonmuscular-invaziv, folosind chimioterapia intravezicală alternativă pentru acei pacienți care nu primesc BCG”, a spus Chan.
A fost în jurul lunii octombrie 2018 când actuala penurie de BCG Live a ajuns în atenția lui Seth Lerner, MD, FACS, director al oncologiei urologice și al Programului multidisciplinar pentru cancerul vezicii urinare de la Baylor College of Medicine. Deși nu a avut probleme în a obține BCG Live, el a spus că aproape toți ceilalți urologi cu care vorbește s-au confruntat cu o penurie la un moment dat sau altul, unii dintre ei neputând obține deloc medicamentul.
Lerner a recomandat alternative care reflectă multe dintre recomandările emise de AUA și BCAN (a se vedea Tabelul 2).
„BCG ar trebui să fie prioritar pentru pacienții cu boală cu risc ridicat”, a declarat Lerner pentru HemOnc Today. „Dacă nu au acces la BCG, pot folosi chimioterapia intravezicală – există o combinație de medicamente pe care o folosim cu gemcitabină și docetaxel, de exemplu.”
Lerner a adăugat că, atunci când există o penurie, BCG Live nu ar trebui să fie administrat pacienților cu boală cu risc scăzut și că pacienții cu boală cu risc intermediar pot fi tratați cu chimioterapie intravezicală folosind mitomicină sau gemcitabină.
Inclusiv cu disponibilitatea alternativelor, datele lui Ourfali și ale colegilor, publicate în aprilie în European Urology Focus, au arătat că deficitul de BCG poate avea un impact direct asupra rezultatelor pacienților.
Cercetătorii au comparat rezultatele la 191 de pacienți care au fost supuși rezecției în perioada noiembrie 2011-septembrie 2013, înainte de penurie, și la 211 rezectați în perioada octombrie 2013-decembrie 2016, în timpul penuriei.
Semnificativ mai puțini pacienți tratați înainte de penurie au prezentat recidivă la 24 de luni (16,2 % vs. 46,9 %; RR = 0,7; IC 95%, 0,6-0,82). De asemenea, mai mulți pacienți tratați în timpul penuriei au suferit o cistectomie (7,1% vs. 1,5%; RR = 4,52; 95% CI, 1,33-15.39), și au avut costuri de tratament mai mari, cu un impact financiar de 783 de euro pentru fiecare pacient cu un nou diagnostic de NMIBC în timpul lipsei.
O analiză univariată a arătat că primirea unui ciclu complet de 1 an de BCG a dus la o reducere cu 70% a riscului de recidivă (OR = 0.3; 95% CI, 0,17-0,53).
Chang a spus că, deși sunt disponibile alternative, de multe ori acestea nu sunt la fel de eficiente.
„O alternativă ar fi o intervenție chirurgicală radicală mai devreme – deci îndepărtarea vezicii urinare, care pentru unii pacienți ar putea fi mult mai mult decât au nevoie de fapt”, a spus el. „S-ar putea să fie cea mai sigură în ceea ce privește vindecarea cancerului, dar este asociată cu o morbiditate semnificativă și cu posibile efecte secundare și complicații.”
Porten a spus că petrece aproximativ 10 până la 15 ore pe săptămână examinând și prezentând alternative la BCG Live pentru pacienții săi, pentru a-i asigura că există un plan de rezervă și că au alte opțiuni decât cistectomia radicală.
„Chiar și pentru pacienții cu cel mai mare risc, suntem nevoiți să raționalizăm doza și frecvența a ceea ce le putem administra”, a spus Porten.
Alternativele oferite pacienților de la centrul ei includ chimioterapia intravasculară și chimioterapia cu agent dublu. Porten le descrie ca fiind alternative rezonabile, dar care nu au fost testate prin studii clinice în modul în care a fost testat BCG Live.
„Aceste alternative cu siguranță ajută foarte mult, dar a fost stresant pentru toți cei implicați”, a adăugat Porten.
O soluție simplă
Deși motivele care stau la baza penuriei de BCG Live sunt multifactoriale, soluția pentru a pune capăt crizei pare a fi destul de clară.
„Este un tratament pentru cancer relativ ieftin și nu este greu de înțeles de ce există rezerve limitate”, a spus Siefker-Radtke. „Funcționăm într-o economie de piață. Nu sunt economist, dar parcă îmi amintesc de la cursul meu de economie de licență că există anumite forțe de piață care acționează și care dictează prețurile și disponibilitatea.”
Lerner s-a făcut ecoul acestei evaluări și a spus că, în ciuda eforturilor de a face un triaj împotriva penuriei, forțele pieței vor continua să o conducă atâta timp cât cererea va depăși oferta de medicamente.
„Problema este că Merck este singurul furnizor de BCG pentru 70 de țări, așa că cererea conduce această penurie”, a spus el. „Ei și-au mărit producția cu 100% în ultimul an sau 2 ani. Se pare că … aceasta este o problemă de cerere și ofertă.
„Suntem cu toții avocați ai pacienților, așa că aș vrea să văd că FDA este proactivă în încercarea de a obține aprobarea altor tulpini de BCG pe această piață”, a adăugat el.
Având un singur producător de BCG Live și o singură tulpină aprobată de FDA pentru tratamentul cancerului de vezică urinară, este o provocare pentru a furniza medicamentul tuturor celor care ar beneficia de el, a spus Chang.
„Ar fi cu siguranță util dacă ar exista și alți producători care să susțină producția pentru a menține mai bine oferta și cererea de BCG”, a spus ea.
Potrivit lui Chang, AUA face „tot ce este posibil” pentru a pune presiune asupra Merck și FDA și pentru a apăra pacienții cu cancer de vezică urinară.
„Cu cât se acumulează mai multă presă pe această temă, spunând că este o situație nesustenabilă și inacceptabilă, cu atât mai probabil va fi mai probabil ca Merck să înceapă să producă mai mult BCG, iar noi să avem alternative la dispoziție”, a spus el.
Finnes a fost de acord și a spus că faptul de a avea un alt producător de BCG Live ar ușura probabil penuria, pe lângă faptul că ar oferi o garanție împotriva viitoarelor probleme de producție.
„Cu un singur producător, dacă se întâmplă ceva în procesul lor de producție care reține un lot, acest lucru îi expune pe toți la riscul unei penurii, deoarece nu mai există nimeni altcineva care să preia șirul producției”, a spus ea.
Chiar dacă un centru are un stoc solid de medicamente, este înțelept să se pregătească pentru potențiale penurii, a adăugat Finnes.
„Ceea ce am învățat este că este esențial să fim pregătiți și să ne asigurăm că informațiile despre penuria de medicamente ajung la furnizori, astfel încât aceștia să fie conștienți”, a spus ea. „Păstrați legătura cu cei care fac comenzile în instituția dvs. și asigurați-vă că aveți un plan de acțiune alternativ.”
Finnes a declarat pentru HemOnc Today că Mayo Clinic are în prezent o mulțime de BCG Live în stoc, dar centrul ei are un plan pregătit în cazul în care apare o penurie.”
„Nu știm niciodată când se va întâmpla pentru noi”, a spus ea. „Presupunem că dacă se întâmplă pentru toți ceilalți, atunci și noi trebuie să fim pregătiți”. – de Drew Amorosi
Click aici pentru a citi
, „Există alternative fezabile la BCG pentru tratamentul eficient al cancerului de vezică urinară?”
Referință:
Ourfali S, et al. Eur Urol Focus. 2019;doi:10.1016/j.euf.2019.04.002.
Pentru mai multe informații:
Betty M. Chan, PharmD, BCOP, poate fi contactată la [email protected].
Sam Chang, MD, MBA, poate fi contactat la [email protected].
Heidi D. Finnes, PharmD, BCOP, poate fi contactată la [email protected].
Seth Lerner, MD, FACS, poate fi contactat la [email protected].
Sima P. Porten, MD, MPH, poate fi contactată la [email protected].
Arlene O. Siefker-Radtke, MD, poate fi contactată la [email protected].
Disponibilități: Porten raportează un rol de consultant cu Photocure. Chan, Chang, Chang, Finnes, Lerner și Siefker-Radtke nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă.
Abonare
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
.