INTRODUCERE
Tonsilectomia este una dintre cele mai frecvente proceduri chirurgicale în otorinolaringologie. Principalele indicații pentru această procedură sunt: amigdalita recurentă, apneea obstructivă în somn și asimetria amigdalelor palatine cu suspiciune de malignitate.
Analiza histopatologică periodică a majorității țesuturilor prelevate din corpul uman este un consens general. În ceea ce privește produsele amigdalectomiilor, mai multe studii, cu serii expresive, demonstrează că costurile nu compensează efectuarea examenului histopatologic, odată ce majoritatea cazurilor sunt de hiperplazie limfoidă, iar în acele cazuri confirmate de neoplasme a existat o suspiciune preoperatorie (1, 2, 3).
Departamentul de Otorinolaringologie al Spitalului Clinic (HC) al Universității Federale din Paraná (UFPR) efectuează în mod regulat evaluarea histopatologică a produselor de amigdalectomie cu suspiciune de neoplasme și în mod obligatoriu în toate cazurile de asimetrie a amigdalelor palatine.
Pacientul ajunge de multe ori la cabinetul de otorinolaringologie îngrijorat de o asimetrie amigdaliană. Procedura medicului otorinolaringolog trebuie să fie aceea de a efectua prompt diagnosticul într-un caz de cancer. În același timp, nu ar trebui indicată nicio procedură care necesită anestezie generală și care are riscuri corespunzătoare fără o indicație plauzibilă. Prin urmare, studiile aferente ajută medicul otorinolaringolog să adopte o procedură corectă.
Câteva studii evaluează rezultatul histopatologic al tuturor cazurilor supuse amigdalectomiei și constată o incidență scăzută a limfomului. DOLEV et al. au evaluat cazurile cu diagnosticul de limfom al amigdalelor palatine și au confirmat că toți pacienții prezentau asimetrie (6).
Cum asimetria amigdaliană este principala constatare clinică a limfomului amigdalelor palatine (4), examenul anatomopatologic devine critic în cazurile de creștere unilaterală a volumului amigdalian, mai ales când există suspiciunea bolii.
Obiectivul acestei lucrări este de a raporta profilul pacienților cu amigdale palatine asimetrice, pe lângă principalele modificări histologice constatate în piesele chirurgicale de amigdalectomie ale acestora. Toți pacienții evaluați provin din Serviciul de Otorinolaringologie al Spitalului Clinic al UFPR în perioada ultimilor 10 ani.
METHOD
Această cercetare a fost înaintată și aprobată de către Comitetul de Etică în Cercetare al Spitalului Clinic al Universității Federale din Paraná.
Compune un studiu retrospectiv bazat pe analiza datelor din baza de date a Serviciului de Anatomie Patologică a Serviciului de Anatomie Patologică al HC-UFPR și în revizuirea rapoartelor pacienților supuși amigdalectomiei și cu asimetrie amigdaliană palatinală în perioada octombrie 1999 – octombrie 2009 la Spitalul Clinic al Universității Federale din Paraná.
Baza de date a Departamentului de Anatomie Patologică al HC cuprinde numele pacientului, registrul spitalului, data procedurii și tipul piesei trimise. Toți pacienții au fost evaluați cu piesa numită amigdală, amigdală palatină, amigdală și piesa din cavitatea bucală.
Studiul a inclus toți pacienții supuși amigdalectomiei sau adenotonsilectomiei asociate cu asimetria amigdaliană.
Ca și criterii de excludere am luat ca și criterii de excludere leziunile ulcerate sau vegetante localizate în amigdalele palatine, pacienții cu amigdalele simetrice și materialul transmis pentru evaluare histopatologică care nu este localizat în amigdalele palatine.
Amigdalele palatine au fost clasificate în conformitate cu schema propusă de BRODSKY. Acestea au fost considerate ca fiind: gradul 0, amigdalele la locul lor neprovocând obstrucția căilor respiratorii; gradul I, amigdalele ușor ieșite din cavitatea amigdaliană cu obstrucția unei suprafețe mai mici de 25% din căile respiratorii; gradul II, amigdalele care obstrucționează căile respiratorii între 25% și 50%; gradul III, amigdalele care obstrucționează între 50% și 75% din căile respiratorii; gradul IV, amigdalele cu o obstrucție de peste 75% din căile respiratorii. Diferența de grad 1 sau mai mare între amigdalele palatine a fost considerată ca fiind de amigdale asimetrice.
Datele colectate din rapoarte includ: vârsta, sexul, indicațiile intervenției chirurgicale, gradul amigdalelor palatine, procedura efectuată (adenotonsilectomie, amigdalectomie) și rezultatele examenului anatomopatologic.
Toți pacienții au fost supuși anesteziei generale, iar intervențiile chirurgicale au fost efectuate prin incizie în arc de cerc în pilierul anterior și disecție peritonsilară la rece. Amigdalele faringiene au fost curate. Pacienții au fost supuși procedurilor în conformitate cu indicațiile clinice. Produsele au fost plasate imediat în pahare nesterile cu formaldehidă la 10% și au fost transmise pentru studiu histopatologic în cadrul Secției de Anatomie Patologică a Spitalului Clinic al UFPR.
Materialul a fost menținut în formaldehidă timp de 24 de ore, iar după deshidratare a fost blocat în parafină și s-au făcut tăieturi histologice cu grosimea de 5 mm care au fost colorate cu Hematoxilină-Eozină și revizuite prin microscopie optică. Examenele histopatologice au fost efectuate de către medicii anatomopatologi din cadrul Disciplinei de Anatomie Patologică, respectând standardele de uniformitate.
REZULTATE
Am analizat 69 de rapoarte de pacienți cu produs chirurgical trimis la Secția de Anatomie Patologică numit amigdală, amigdală palatină, amigdală și piesă de cavitate bucală, cu un total de 69 de pacienți. Dintre acestea, în zece cazuri materialul trimis a avut o origine în afara amigdalelor palatine, 5 pacienți nu prezentau asimetria amigdalelor palatine descrisă în raport și 4 aveau o leziune neulcerată la nivelul amigdalelor palatine, care au fost excluse din lucrare.
Din cei 50 de pacienți incluși în studiu, 23 (46%) au fost de sex feminin și 27 (54%) de sex masculin. Vârsta pacienților a variat între 3 și 53 de ani, cu o vârstă medie de 14,05 ani. Au existat 39 de pacienți cu vârsta mai mică de 18 ani (78%). Doar 11 (22%) au avut vârsta cuprinsă între 18 și 53 de ani.
Am efectuat 31 (62%) operații de adenotonsilectomie și 19 (38%) operații de amigdalectomie. Indicația de hipertrofie a amigdalelor palatine și faringiene și infecții recurente a apărut în 28 de cazuri (56%). Indicația de hipertrofie a amigdalelor palatine și infecții recurente s-a ridicat la 17 cazuri (34%). Hipertrofia amigdalelor faringiene și asimetria amigdalelor palatine au fost în 3 cazuri (6%) și doar 2 pacienți (4%) au avut indicație chirurgicală datorită creșterii volumului amigdalelor legate de asimetria amigdalelor palatine.
Conform schemei propuse de BRODSKY, fiecare amigdală a fost clasificată și câte grade de diferență au existat între ele. În evaluarea hipertrofiei, fiecare amigdală palatină a fost clasificată în funcție de mărime în 4 grupe: gradul I, II, III și IV, cu următoarele rezultate: I: 28 (28%); II : 20 (20%); III: 34 (34%); IV: 18 (18%). A existat o diferență de 1 grad între cele două amigdale palatine la 21 de pacienți (42%), o diferență de 2 grade la 21in pacienți (42%) și o diferență de peste 2 grade la 8 pacienți (16%).
În ceea ce privește examenele anatomopatologice ale amigdalelor palatine și faringiene, am remarcat 28 de pacienți (56%) cu hiperplazie limfoidă, 14 pacienți (28%) cu hiperplazie limfoidă foliculară, 6 pacienți (12%) cu hiperplazie limfoidă și inflamație acută supurativă focală și 2 cazuri de limfom (4%). Dintre cazurile de hiperplazie limfoidă și inflamație acută supurativă focală, 2 (4%) pacienți prezentau granule mici compuse din colonii de Actinomyces sp. în interiorul criptelor amigdaliene.
Dintre pacienții cu limfom, VAA, 40 de ani, de sex masculin, s-a plâns de creșterea volumului amigdalei drepte de aproximativ 6 luni, negăsind febră, scădere în greutate, sudoare nocturnă și alte simptome. La examenul fizic, avea amigdala palatină dreaptă în gradul III și cea stângă în gradul I, fără ganglion-limfatic-megalie palpabilă. După amigdalectomie, examenul anatomopatologic a confirmat un limfom imunoblastic malign. Supus la chimioterapie timp de aproximativ 6 luni, are o remisiune completă a bolii timp de 1 an. Pacientul JBL, 53 de ani, de sex masculin, a raportat o creștere la nivelul amigdalei drepte, astenie, scădere în greutate și disfagie. La examen prezenta amigdala dreaptă de gradul IV și amigdala stângă de gradul I, fără nodul limfatic-megalie palpabilă. Supus amigdalectomiei, examenul anatomopatologic a evidențiat un limfom malign de grad scăzut de malignitate. A fost urmărit la oncologia unui alt spital și evoluția acestui pacient nu a fost consemnată în raport.
Toți cei 4 pacienți cu leziune ulcerată în amigdalele palatine au avut odinofagie, iar rezultatul anatomopatologic a fost de carcinom cu celule scuamoase invadatoare moderat diferențiat.
DISCUȚII
Din mai multe studii cu registre și examene mari reiese că examenul anatomopatologic periodic al amigdalectomiilor are un raport cost-beneficiu negativ și solicitarea lor nu este justificată atunci când nu există alte evidențe clinice care să sugereze neoplasm (1, 2). Această procedură este adoptată și în serviciul nostru de Otorinolaringologie.
Asimetria amigdaliană este una dintre indicațiile chirurgicale, dar această indicație nu trebuie extinsă pentru orice tip de asimetrie. În 1998, BEATY et al. au definit câțiva factori de risc pentru malignitatea amigdaliană, cum ar fi: antecedente de cancer al capului și gâtului, asimetrie amigdaliană, leziune vizibilă sau consistență dură la palparea amigdalei, pierdere inexplicabilă în greutate sau prezența simptomelor de compunere fără altă justificare și prezența unei mase cervicale (3).
Principala alterare histologică găsită a fost hiperplazia limfoidă, ceea ce este în concordanță cu ceea ce s-a constatat în literatura de specialitate la nivel mondial. Dar amigdalele pot fi un focar de neoplazii ale capului și gâtului. Dintre acestea, 25% vor fi benigne, cum ar fi papiloamele scuamoase, limfangiomii și chisturile epidermoide. În rândul neoplasmelor maligne, se vor număra carcinoamele cu celule scuamoase, limfoamele și alte carcinoame limfoepiteliale (5).
Limfomul cuprinde mai multe afecțiuni limfoproliferative împărțite în limfom Hodgkin (HL) și limfoame non-Hodgkin (NHL). În 25 până la 30% din cazurile de LNH, afectarea este extranodală, iar acest minim (aproximativ 1%) se regăsește în limfomul Hodgkin. Afectarea extranodală a capului și gâtului a apărut în aproximativ 10-30%, iar inelul Waldeyer este implicat în 60-70% din aceste cazuri (7, 8). În ceea ce privește toate localizările extranodale, inelul lui Waldeyer este afectat în doar 10-50% din cazuri. Afectarea amigdalei palatine apare în 80% dintre LNH care afectează inelul Waldeyer (9).
În această lucrare, am remarcat două cazuri de limfom cu afectarea amigdalei palatine, care prezintă o incidență de 4% în populația evaluată. În ambele cazuri, limfomul s-a manifestat ca primar al amigdalei palatine, fără afectarea altor organe sau lanțuri ganglionare. HANNA et al. descriu afectarea ganglionilor limfatici asociați în 20% din cazuri (7).
Potrivit lui SPINOU et al, limfomul amigdalian este mai frecvent la bărbații cu vârsta peste 45 de ani, iar pacientul este primul care observă creșterea amigdaliană (10). În studiul nostru, cele 2 cazuri au fost de sex masculin și pacienții au fost primii care au semnalat creșterea volumului amigdalelor palatine, ceea ce confirmă literatura de specialitate, în ciuda faptului că unul dintre pacienți avea 40 de ani.
Durerile și ulcerațiile la nivelul amigdalelor sunt mai frecvente la pacienții cu carcinom decât la cei cu limfom, dar diagnosticul poate fi confirmat doar cu un examen histopatologic atent (7). În acest studiu, toți pacienții cu ulcerații în amigdale au avut dureri și au fost diagnosticați cu carcinom cu celule scuamoase. Din acest motiv, am exclus din studiu acei pacienți cu ulcerații în amigdalele palatine.
Revizuirea literaturii clarifică faptul că principala tumoră malignă care afectează amigdalele palatine la adulți este carcinomul cu celule scuamoase. La copii, orice tumoră malignă amigdaliană este foarte puțin frecventă, dar limfoamele compun cel mai probabil diagnostic (11). Niciun copil nu a avut neoplasm în registrele evaluate, ceea ce subliniază incidența cea mai frecventă la adulți.
Un fapt important raportat de FELIX et al. se referă la costul fiecărui examen anatomopatologic. Autorul menționează că costul examenului pentru guvern este de aproximativ 14 reali pentru o singură bucată (4). Transmiterea tuturor părților de amigdale pentru analiză ar fi costisitoare mai ales pentru spitalele publice care se confruntă cu lipsa de resurse financiare.
Cunoscând că probele pozitive pentru malignitate sunt în jur de 0,19% (4), că amigdalectomia este una dintre cele mai frecvente intervenții chirurgicale din lume și că un profil de malignitate este în general legat de alte constatări clinice care pot fi confirmate la anamneză și examen fizic, examenul anatomopatologic al tuturor pieselor chirurgicale din amigdalectomii nu este eficient sau compensatoriu. Acest studiu trebuie rezervat cazurilor de suspiciune, iar asimetria amigdaliană este, fără îndoială, principalul.
CONCLUZII
Deși câțiva pacienți cu asimetrie a amigdalelor palatine au limfom, majoritatea pacienților cu limfom amigdalian au asimetrie amigdaliană, ceea ce nu ne permite să credem că asimetria amigdalelor palatine este un semn benign. Revizuirea anatomopatologică a tuturor pieselor de amigdalectomie nu este necesară, dar evaluarea amigdalelor suspecte, mai ales în cazul în care pacientul are alte simptome asociate care sugerează o boală malignă, devine primordială.
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. Erdag TK, Ecevit MC, Guneri EA, Dogan E, Ikiz AO, Sutay S. Evaluarea patologică a specimenelor de amigdalectomie și adenoidectomie de rutină în populația pediatrică: este cu adevărat necesară? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005, 69(10):1321-5.
2. Ikram M, Khan MA, Ahmed M, Siddiqui T, Mian MY. Histopatologia specimenelor de amigdalectomie de rutină: rezultatele unui studiu și revizuirea literaturii. Ear Nose Throat J. 2000, 79(11):880-2.
3. Beaty MM, Funk GF, Karnell LH et al. Factorii de risc pentru malignitate în amigdalele adulților. Head Neck. 1998, 20:339-403.
4. Felix et al. Avaliação dautilidade do exame histopatológico como rotina em tonsilectomias. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006, 72(2):252-5.
5. Younis RT, Hesse SV, Anand VK. Evaluarea utilității și a raportului cost-eficiență a obținerii diagnosticului histopatologic pe toate probele de amigdalectomie de rutină. Laryngoscop. 2001, 111(12):2166-9.
6. Dolev Y, Daniel S, The presence of unilateral tonsillar enlargement in patients diagnosed with palatine tonsil lymphoma: Experiența la un spital pediatric de îngrijire terțiară. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008, 72(1):9-12.
7. Hanna E, Wanamaker J, Adelstein, Tubbs R, Lavertu P. Limfoame extranodale ale capului și gâtului: o experiență de 20 de ani. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997, 123(12):1318-23.
8. Tokunaga M, Sato E. Non-Hodgkin’s lymphoma in the southern perfecture in Japan: na analysis of 715 cases. Cancer. 1980, 46:1231-9.
9. Endo S, Kida A, Sawada U, Sugutani M, Furusaka T, Yamada Y. Analiza clinică a limfoamelor maligne ale amigdalelor. Acta Otolaryngol Suppl. 1996, 523:263-6.
10. Spinou C, Kubba H, Konstantinidis I, Johnston A. Rolul amigdalectomiei în histologia pentru adulții cu mărire unilaterală a amigdalelor. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005, 43(2):144-7.
11. Smitheringale A. Limfoame care se prezintă în inelul lui Waldeyer. J Otolaryngol. 2000, 29(3):183-5.
1 Medic rezident în anul III al Serviciului de Otorinolaringologie al HC-UFPR.
2 Medic rezident în anul II al Serviciului de Otorinolaringologie al HC-UFPR.
3 Medic absolvent al UFPR.
4 Medic Otorinolaringolog al Spitalului Pequeno Príncipe de Curitiba.
5 Medic Otorinolaringolog al HC-UFPR și al Spitalului Pequeno Príncipe de Curitiba.
6 Medic rezident al anului III al Serviciului de Anatomie Patologică al HC-UFPR.
7 Medic Otorinolaringolog. Șef al Serviciului de Otorinolaringologie al HC-UFPR.
Instituție: Universidade Federal do Paraná. Curitiba / PR – Brazilia. Adresă poștală: Heloisa Nardi Koerner – Rua Buenos Aires, 600 conj. 1901 – Bairro: Batel – Curitiba / PR – Brazilia – Cod poștal: 80250-070 – Telefon: (+55 41) 9996-2303 – E-mail: [email protected]
Articol primit în data de 13 septembrie 2010. Aprobat la 10 decembrie 2010.

.