Pacienții cu deformare valgus de lungă durată a piciorului posterior reprezintă o provocare chirurgicală, deoarece învelișul lateral al țesuturilor moi este adesea deja compromis, astfel încât corecția până la poziția neutră plasează o tensiune nejustificată asupra țesuturilor moi și poate duce la probleme de închidere a pielii și de vindecare a rănilor.

În mod tradițional, tripla artrodeză se realizează printr-o incizie laterală cu o incizie mai mică medială sau dorsală pentru a avea acces la articulația talonaviculară.

Recent, a fost descrisă o abordare în întregime medială pentru această procedură1 , iar autorii seniori (PHC, RJS) au adoptat-o pentru corectarea deformării valgus a piciorului posterior. S-a demonstrat că această abordare oferă atât o corecție excelentă a deformării, cât și rate bune de fuziune.2 Mai recent, un studiu pe cadavru a confirmat faptul că se poate realiza o pregătire satisfăcătoare a suprafețelor articulare subtalară, talonaviculară și calcaneocuboidiană printr-o singură incizie medială.3

Am urmărit să evaluăm abordarea medială în mod independent pentru a determina dacă aceasta reduce problemele de plagă frecvent întâlnite și dacă oferă o corecție adecvată a deformării cu rate de fuziune similare cu cele ale abordării laterale standard.

Pe lângă aplicarea tehnicii la fuziuni triple la un pacient, am folosit-o și atunci când am întreprins o fuziune triplă și tibiotalar-calcaneală simultană folosind un cui intra-medular.

Pacienți și metode

Între ianuarie 2006 și noiembrie 2006, opt pacienți cu o deformare valgus fixă mare, nepotrivită pentru o incizie laterală, au fost supuși unei corecții printr-o abordare medială.

Căi patru pacienți aveau deformare secundară artritei reumatoide, doi aveau diabet zaharat și colaps Charcot și doi aveau colaps degenerativ. Au fost patru bărbați și patru femei cu o vârstă medie de 67,5 ani (56 până la 78 de ani).

Un pacient a fost supus unei artrodeze subtalare izolate pentru a corecta valgusul fix al piciorului posterior înainte de a se efectua o înlocuire totală de gleznă (TAR) etapizată. Patru au avut fuziune subtalară și talonaviculară fără nicio încercare de fuziune a articulației calcaneocuboidiene și doi au avut fuziuni triple.

Doi pacienți au avut probleme preoperatorii cu ulcerații recurente mediale. Dintre aceștia, unul a avut o fuziune pantalară eșuată anterior cu recurență a deformării valgus și ulcerație medială cu osteomielită a maleolei mediale. Aceasta a fost corectată prin excizia țesutului infectat și revizuirea concomitentă a artrodezei cu ajutorul unui cui intramedular tibiotalar-calcanar retrograd.

Toate procedurile au fost efectuate de unul dintre cei doi chirurgi ortopezi specializați în chirurgie ortopedică a piciorului și gleznei (PHC, RJS).

Tehnica chirurgicală utilizată a fost cea descrisă de Myerson et al.1 În primul rând, tendoanele peroneale au fost alungite printr-o incizie proximală scurtă, amplasată la mare distanță de pielea laterală compromisă, pentru a ajuta la corecția piciorului posterior. O incizie medială de 8 cm a fost făcută începând de la vârful maleolei mediale și centrată pe articulația talonaviculară. Capsula articulară talonaviculară a fost incizată longitudinal. Expunerea subperiostală a articulației talonaviculare, inclusiv eliberarea oricărui rest de tendon tibialis posterior, deși acesta era de obicei absent, a permis accesul necesar. Ligamentul interosos a fost divizat sub vizibilitate directă pentru a permite expunerea tuturor celor trei fațete ale articulației subtaliene. Restul capsulei articulației talonaviculare a fost disecată brusc, permițând ca articulația să fie distrasă și ca sinusul tarsi să fie curățat de țesut moale. Articulațiile subtalară și talonaviculară au fost apoi denudate de cartilajul articular, având grijă să se protejeze tendonul flexorului lung al halucelui (flexor hallucis longus) și fasciculul neurovascular poziționat mai posterior.

Accesul la articulația calcaneocuboidiană a fost mai dificil. Capsula articulației calcaneocuboidiene și ligamentul bifurcat au fost eliberate prin disecție ascuțită. Cu ajutorul unui diseminator de lamine în rămășița articulației talonaviculare au fost pregătite suprafețele plane ale articulației calcaneocuboidiene. Articulațiile au fost apoi fixate intern printr-o combinație de șuruburi și capse. Nu s-a folosit nicio grefă osoasă. Pacienții au fost imobilizați într-un ghips care nu suportă greutate timp de șase săptămâni. Apoi au fost mobilizați într-un ghips cu greutate pentru încă șase săptămâni. Când au fost complet în greutate, fără durere, și a existat un semn radiologic de fuziune, li s-a permis să se mobilizeze liber în încălțăminte făcută la comandă.

În prezența ulcerației cutanate mediale, tehnica a fost modificată pentru a permite excizia țesutului infectat. Atunci când s-a efectuat și o artrodeză concomitentă a gleznei, incizia a fost extinsă proximal și porțiunea distală a maleolei mediale a fost extirpată pentru a permite accesul la gleznă.

Corecția deformării în valgus a fost măsurată pe radiografiile pre și postoperatorii anteroposterioare (AP) în picioare, prin măsurarea unghiului dintre axa tibiei și o linie dintre centrul articulației subtalare și axa calcaneului, folosind radiografiile preoperatorii și cele mai bune radiografii postoperatorii disponibile. Doi chirurgi (RJS, WFMJ) au măsurat unghiurile în mod independent. Radiografiile preoperatorii au fost comparate cu cea mai bună radiografie disponibilă la urmărire. Dovezile de unire au fost făcute din evaluarea clinică și radiologică. Dovada clinică a fuziunii a fost definită ca fiind un sprijin complet fără durere în greutate, fără modificări ale poziției piciorului. Unirea radiologică a fost definită ca fiind momentul în care osul putea fi văzut traversând articulația. Rănile au fost evaluate în mod obișnuit la două, șase și 12 săptămâni postoperator și s-a notat orice dovadă de infecție sau de deteriorare a plăgii. Durata minimă de urmărire a fost de 12 săptămâni la doi pacienți. Orice compromitere a învelișului țesuturilor moi ar fi fost observată până la trei luni și, prin urmare, am acceptat o urmărire minimă.

Rezultate

Nu au existat probleme în ceea ce privește vindecarea primară a plăgii și nici infecții sau rupturi ulterioare ale rănilor. Extirparea țesutului necrotic asociat cu ulcerația medială a fost un succes în cazurile afectate și nu a apărut nicio infecție profundă în fuziunile ulterioare.

Deformitatea medie preoperatorie fixă valgus de 58,8° (45° la 66°) a fost corectată la o medie de 13,6° (7° la 23°). Toți pacienții au prezentat dovezi de fuziune din punct de vedere clinic și radiologic și au avut picioare drepte stabile care puteau fi acomodate cu pantofii (Fig. 1). Timpul mediu până la fuziune a fost de 5,25 luni (de la 3 la 9).

Principalul rezultat a fost evitarea complicațiilor țesuturilor moi în timp ce s-a obținut o bună corecție a deformării.

Discuție

Corecția deformării severe a piciorului posterior valgus este posibilă printr-o abordare medială, așa cum a fost descrisă de Myerson et al,1 și Jeng et al.2,3 Noi am reușit să reproducem aceste rezultate cu corectarea deformării, permițând în același timp conservarea structurilor laterale și obținerea unei artrodeze satisfăcătoare. Nu am avut probleme cu niciuna dintre plăgile mediale.

În plus, abordarea medială a permis excizia oricăror ulcerații mediale care ar fi putut fi prezente și care ar fi putut compromite fixarea internă printr-o abordare laterală. Am reușit să modificăm incizia pentru a permite o fuziune concomitentă a gleznei. Scorul AOFAS nu a fost deosebit de util în evaluarea acestei tehnici, deoarece se concentrează foarte mult pe mobilitate (atât a articulației, cât și a mersului). Pacienții susceptibili de a necesita această operație au adesea deja picioare rigide și multiple alte comorbidități. Prezența artritei reumatoide și a bolii Charcot le afectează semnificativ scorul durerii și mobilitatea, indiferent de problemele lor la nivelul piciorului.

Scopul principal al procedurii a fost corectarea deformării și reducerea riscurilor de ruptură a pielii și de infecție mai profundă.

Credem că abordarea medială are avantaje față de abordarea laterală standard în cazurile cu deformare valgus fixă severă și suntem de acord cu studiile anterioare care au demonstrat că se pot obține vederi bune ale tuturor articulațiilor pentru a permite o pregătire satisfăcătoare a suprafețelor articulare și o bună corecție a deformării.

Niciun beneficiu sub orice formă nu a fost primit sau nu va fi primit de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul acestui articol.

.