Abstract

Artera hepatică dreaptă este o arteră terminală și contribuie la alimentarea arterială unică a lobului drept al ficatului. Interpretarea eronată a anatomiei normale și variațiile anatomice ale arterei hepatice drepte contribuie la principalele neajunsuri și complicații intraoperatorii în chirurgia hepatobiliară. Frecvența leziunilor vasculare hepatobiliare inadvertite sau iatrogene crește odată cu apariția unei anatomii aberante. Acest studiu descriptiv a fost realizat pentru a documenta anatomia normală și diferitele variații ale arterei hepatice drepte pentru a contribui la cunoștințele existente despre artera hepatică dreaptă în vederea îmbunătățirii siguranței chirurgicale. Acest studiu efectuat pe 60 de cadavre a evidențiat o arteră hepatică dreaptă înlocuită aberantă la 18,3% și o arteră hepatică dreaptă accesorie aberantă la 3,4%. Având în vedere traseul, artera hepatică dreaptă a trecut în afara triunghiului lui Calot în 5% din cazuri și artera hepatică dreaptă cu cocoașă de omidă a fost observată în 13,3% din cazuri. Artera hepatică dreaptă (normală și aberantă) s-a intersectat anterior cu canalul hepatic comun în 8,3% și posterior la acesta în 71,6%. Ea are relații posterioare cu canalul biliar comun în 16,7%, în timp ce în 3,4% nu a traversat canalul hepatic comun sau canalul biliar comun. Cunoașterea acestor anomalii este importantă deoarece conștientizarea lor va scădea morbiditatea și va ajuta la ținerea la distanță de o serie de complicații chirurgicale.

1. Introducere

Una dintre structurile importante implicate îndeaproape în accidentele de chirurgie hepatobiliară este artera hepatică dreaptă (ARD). Studiile laparoscopice, chirurgicale și imagistice disponibile ale ARS oferă o mulțime de informații, dar sunt limitate la câmpul vizual sau la câmpul chirurgical mic și nu pot depista o arteră anormală, astfel că studiul prin disecție al ARS a fost gândit pentru a corela aceste constatări în speranța unei contribuții anatomice la siguranța chirurgicală.

Arterele hepatice asigură 25% din aportul de sânge și aproximativ 50% din aportul de oxigen la nivelul ficatului . Anatomia arterei hepatice este de mare importanță în chirurgia hepatobiliară, în special în colecistectomie și transplant hepatic. Conform manualelor standard, ARH provine de obicei din artera hepatică proprie (PHA), care este o continuare a arterei hepatice comune (CHA), de obicei în stânga canalului hepatic comun (CHD). După ce își are originea, RHA merge în sus și se întoarce spre dreapta, trecând în spatele CHD pentru a intra în triunghiul lui Calot. Pe măsură ce se apropie de canalul chistic (CD), se desprinde de artera chistică (CA) și apoi se întoarce în sus pentru a intra în lobul drept al ficatului. Aproape întotdeauna se împarte într-o ramură anterioară care alimentează segmentele V și VIII și o ramură posterioară care alimentează segmentele VI și VII. Diviziunea anterioară furnizează adesea o ramură către segmentul I și vezica biliară . Atunci când RHA nu provine din PHA sau CHA, originea sa este deplasată către aortă sau oricare dintre arterele al căror curs normal este spre partea dreaptă a aortei, cum ar fi artera mezenterică superioară (SMA), artera gastroduodenală (GDA), artera gastrică dreaptă sau trunchiul celiac (CT) . Atunci când artera hepatică provine dintr-o altă sursă decât capătul terminal al CT, este considerată ca fiind o arteră hepatică aberantă, întâlnită de obicei într-o treime din cazuri. Aceste artere hepatice aberante sunt de două tipuri: înlocuite și accesorii. O arteră hepatică înlocuită este un substitut al arterei hepatice normale, care este absentă. O arteră hepatică accesorie apare în plus față de una care este prezentă în mod normal . Michels a afirmat că nu există artere hepatice accesorii, deoarece fiecare arteră hepatică este o arteră terminală cu o distribuție selectivă într-o anumită zonă a ficatului și, prin urmare, nu poate fi sacrificată fără a rezulta o necroză a țesutului hepatic . ARS formează ocazional o tortuozitate sinuoasă numită cocoașă de omidă sau cocoașa lui Moynihan, care ocupă cea mai mare parte a triunghiului lui Calot. Aceasta se află în strânsă legătură cu gâtul vezicii biliare sau CD . Leziunile la nivelul RHA sunt mai frecvente în prezența unei anatomii arteriale aberante. Aceste variații contribuie la apariția unor probleme potențiale în timpul intervenției chirurgicale, ceea ce duce la o morbiditate semnificativă și chiar la mortalitate. Cunoașterea adecvată a anatomiei arteriale hepatice normale și a variantelor este crucială pentru chirurgia hepatobiliară și transplantul hepatic. Scopul acestui studiu transversal, observațional, cantitativ și descriptiv a fost de a înregistra anatomia normală și variantă a ARS pentru a contribui la cunoștințele existente despre ARS în vederea îmbunătățirii siguranței chirurgicale.

2. Material și metode

În departamentul de anatomie au fost studiate 60 de cadavre adulte îmbălsămate (bărbați: 56; femei: 4) cu anatomie subhepatică normală. Au fost excluse cadavrele cu proceduri operatorii în regiunea subhepatică sau cu orice patologie subhepatică, cum ar fi tumorile. Specimenele cu dereglări topografice au fost, de asemenea, excluse din acest studiu. Disecția regiunii subhepatice a fost efectuată cu atenție pentru a afișa RHA și structurile sale conexe. Variația originii și a traseului RHA, precum și relațiile sale cu canalele hepatice au fost înregistrate și au fost realizate fotografii corespunzătoare.

3. Rezultate

Originea RHA din PHA sau CHA a fost observată în 78,3% și, în restul de 21,7% din cazuri, a fost aberantă. Arterele hepatice drepte înlocuite (RRHA) au fost observate în 18,3% (figura 1), în timp ce arterele hepatice drepte accesorii (ARHA) au fost observate în 3,4% din cazuri (figura 2). RRHA au luat naștere din SMA în 13,3%, din CT în 3,3% și direct din aortă în 1,7% din cazuri. ARHA au fost observate ca provenind din GDA în 1,7% și din CHA în 1,7% din cazuri. RHA a intrat în triunghiul lui Calot în 95% (figura 3), în timp ce în 5% a rămas în afara triunghiului (figura 4). RHA-urile care au trecut prin porțiunea mediană a triunghiului lui Calot au fost observate într-o proporție mai mare (tabelul 1). Luând în considerare relația cu canalele hepatice, RHA (normale și aberante) au traversat anterior față de CHD în 8,3% (figura 3) și posterior față de acesta în 71,6% (figura 5). Ea a traversat posterior canalul biliar comun (CBD) în 16,7% (figura 6), în timp ce nu a avut nicio legătură cu CHD sau CBD în 3,4% din cazuri. Pe parcursul traseului său, a cedat CA în 91,6% din cazuri. Cele mai multe dintre RHA au avut un traseu ascendent pentru a intra în lobul drept al ficatului, dar puține dintre ele au avut un traseu foarte tortuos, care a realizat o „cocoașă de omidă”. În studiul nostru am găsit această cocoașă la 8 specimene (13,3%) (Figura 7). Dintre acestea, s-a observat o buclă la 2 specimene și 2 buclă la 6 specimene. La acestea din urmă, AC a apărut din convexitatea ansei proximale la 2 exemplare și din convexitatea ansei distale la 4 exemplare.

Figura 1

Originea relocată a RHA din SMA.

Figura 2

RHA accesoriu provenit din GDA.

Figura 3

RHA care traversează CHD anterior și intră în triunghiul lui Calot.

Figura 4

RHA care curge în afara triunghiului lui Calot.

Figura 5

Cursul RHA posterior la CHD.

Figura 6

Cursul RHA posterior la CBD.

Figura 7

Caterpillar hump RHA.

4. Discuție

Anatomia arterială hepatică „clasică” este prezentă în aproximativ 55-75% din cazuri . Conform literaturii de specialitate, originea normală a ARS din PHA a fost observată în 80,4% din cazuri (tabelul 2). Incidența ARS aberante provenite din SMA este mai mare, după cum au raportat diverși autori. Alte surse sunt CT, aorta, GDA sau artera colică mijlocie . În studiul de față, o constatare similară, și anume originea RHA aberant din SMA, a fost găsită într-o proporție mai mare, adică 13,3% din specimene. Alte surse au fost CT (3,3%), aorta (1,7%), GDA (1,7%) și CHA (1,7%).

. . Originea RHA Flint % Jones and Hardy % Bhardwaj % Ugurel et al. % Stauffer et al. % Sehgal et al. % Sureka et al. % Studiul de față % PHA/CHA 79 75 85 77 83.8 83.7 79.6 78.3 Înlocuiți RHA SMA 21 18 8.3 19 12.1 11.6 13.5 13.3 CT – – – 6.7 – – – 2.33 1.33 3.3 Aorta – – 1 – – 1 – – 0.33 1.7 MCA – – – – 1 – – – – – – – GDA – 6 – – – – – – 2.33 – – Accesoriu RHA SMA 3.5 – 1.7 2 2.6 8 3.5 – GDA – – – 3.3 – 0.5 – – – 1.7 CHA 1 – – – – – – – – 1.7 CT – – – – – – – 6 1 – Aorta – – – – – – – – – 0.66 –

Tabelul 2

Incidența variațiilor de origine a RHA.

Seria clasică de autopsii a lui Michels de 200 de disecții publicată în 1960 a definit zece tipuri diferite de variații anatomice ale arterei hepatice și a servit ca punct de referință pentru toate contribuțiile ulterioare în acest domeniu . López-Andújar et al. au investigat 1081 de ficat de donator și au comparat rezultatele cu clasificarea lui Michels. Ei au descoperit 2 tipuri noi care nu sunt incluse în clasificarea lui Michels. Hiatt et al. și Abdullah et al. au modificat clasificarea lui Michels și au clasificat arterele hepatice în șase tipuri.

Bergman et al. au citat constatările lui Daseler et al. cu privire la relațiile variabile ale RHA cu sistemul de canale în 500 de specimene. În studiul raportat de Flint pe 200 de cadavre și un alt studiu al lui Johnston și Anson , a fost menționată și relația variată a RHA cu CHD și CBD. În literatura de specialitate de mai sus, relațiile arteriale posterioare au fost mai frecvente în comparație cu relațiile arteriale anterioare. Incidența relațiilor arteriale posterioare ale CBD a fost mai mică în comparație cu relațiile arteriale posterioare ale CHD. În studiul de față, constatările sunt mai mult sau mai puțin similare cu studiul lui Johnston și Anson (tabelul 3).

. Daseler citat în (%) Flint (%) Johnston și Anson (%) Studiul de față (%) CHD Anterior 11.6 12.5 11.4 8.3 Posterior 65 68 74.3 71.6 CBD Anterior 1.4 – – – Posterior 11,6 12,5 20 16.7

Tabelul 3

Prevalența relației variabile a RHA cu CHD și CBD.

Caterpillar sau cocoașa lui Moynihan RHA este o anomalie rară, cu aspect nesemnificativ, dar care are potențialul de a crea o catastrofă dacă este lezată. Devi a citat incidența RHA cu cocoașă de omidă în 5-15% din cazuri, așa cum au raportat Benson și Page . Alți autori precum Flint , Johnston și Anson , Devi , și Mishal și Rajgopal au raportat-o, de asemenea, în proporție de 4%, 2,86%, 5% și, respectiv, 1,6%. În studiul de față, a fost mult mai mare, de 13,3%.

Artera tortuoasă poate trece posterior sau anterior față de CHD. Prima este mai frecventă . Devi a raportat că ARS cu cocoașă de omidă a trecut posterior de CHD la 2 specimene și anterior de aceasta la 1 specimen . În studiul de față, aceasta a trecut în spatele CHD la 4 specimene și în fața CHD la 2 specimene. Cocoașa de omidă poate avea bucle simple sau duble. Cea din urmă este mai frecventă. În cazul cocoașei cu buclă dublă, CA poate lua naștere fie din buclă proximală, fie din buclă distală. Originea din cea din urmă este mai frecventă. CA, atunci când provine din ansa proximală, este lungă și traversează RHA tortuos pentru a ajunge la vezica biliară. În cazul în care provine din ansa distală, aceasta este foarte scurtă datorită apropierii ansei de vezica biliară . În studiul realizat de Devi, o singură ansa a fost prezentă la 1 specimen și 2 anse au fost prezente la 2 specimene. La acestea din urmă, AC provenea din ansa distală a cocoașei de omidă . În studiul de față, am găsit o singură ansa la 2 specimene și 2 anse la 6 specimene. AC a luat naștere din convexitatea ansei proximale la 2 specimene și din ansa distală la 4 specimene.

RHA dă AC în aproape 90-95% din cazuri . Mulți autori au studiat incidența originii CA din RHA . Constatările noastre corespund cu cele ale lui Saidi et al. și Khalil et al. (tabelul 4).

Michels (%) Saidi et al. (%) Khalil et al. (%) Bakheit (%) Pushpalatha și Shamasundar (%) Studiul de față (%) 70 92.2 90 78 54 91.6

Tabel 4

Incidența originii arterei cistice din RHA.

Variațiile arterei hepatice pot fi de obicei explicate în termeni de bază evolutivă. Ficatul este alimentat în timpul vieții fetale de 3 artere – artera hepatică dreaptă din SMA, artera hepatică stângă din artera gastrică stângă și artera hepatică comună din trunchiul celiac. Odată cu dezvoltarea ulterioară, alimentarea cu sânge capătă modelul adultului, cu atrofierea arterelor hepatice drepte și stângi, iar CHA se desprinde de arterele hepatice drepte și stângi care alimentează întregul ficat. Variațiile anatomice corespund rezultatului persistenței parțiale sau complete a modelului fetal .

5. Semnificația chirurgicală a arterei hepatice drepte anormale

Variațiile și anomaliile ARD nu sunt doar preocupări de studiu anatomic, ci în realitate joacă un rol foarte crucial în accidentele chirurgicale. ARS, deoarece traversează canalele biliare în apropierea joncțiunii CD, este susceptibilă de leziuni în timpul colecistectomiei . RHA poate fi confundat cu CA și poate fi ligaturat. Un RHA aberant care provine din SMA sau din aortă poate trece în spatele venei porte . În cazul pancreatectomiei și al operațiilor asupra duodenului, un RHA aberant poate fi ligaturat, compromițând alimentarea cu sânge a lobului drept. RHA accesorie poate fi lezată în timpul rezecției capului pancreatic, deoarece artera se află în imediata apropiere a venei porte . Din cauza cursului variat, RHA vine în imediata apropiere a CD și a vezicii biliare. Acest lucru duce la formarea unei CA scurte; astfel, RHA poate fi confundată cu CA și ligaturată din greșeală în timpul procedurilor chirurgicale, cum ar fi colecistectomia și transplantul de ficat . RHA cu „cocoașă de omidă” este susceptibilă la leziuni iatrogene atunci când hemoragia întunecă câmpul, iar bucla de omidă este cea care se rănește frecvent în timp ce chirurgul înțeapă și încearcă să controleze hemoragia. Un RHA cu „cocoașă de omidă” poate trece în fața sau în spatele CHD sau CBD și poate fi confundat cu CA și poate fi ligaturat. CA care provine din RHA cu „cocoașă de omidă” este de obicei scurt și poate fi ușor avulsat din RHA, dacă se aplică o tracțiune excesivă asupra vezicii biliare, producând o hemoragie gravă. Prezența RHA înlocuite poate fi salvatoare la pacienții cu cancer de duct biliar, deoarece acestea sunt mai îndepărtate de ductul biliar și tind să fie cruțate de cancer, ceea ce face ca excizia tumorii să fie fezabilă .

6. Concluzie

RHA, fiind o arteră terminală care alimentează lobul drept al ficatului, este un reper important în chirurgia hepatobiliară. Ea trebuie căutată cu meticulozitate și trebuie păstrată, deoarece se știe că lezarea ei determină necroza lobului drept al ficatului. Din punctul de vedere al chirurgului, este esențial să cunoască și să conștientizeze bine anomaliile RHA pentru a preveni posibilele complicații chirurgicale.

Abbreviații

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

.