În țările în curs de dezvoltare, impactul MLEA este sporit de sărăcie, lipsa asigurării medicale și politicile de limitare a costurilor în națiunile defavorizate. În plus, există o mare variație în ceea ce privește indicațiile raportate pentru MLEA. Spre deosebire de țările dezvoltate, unde boala arterială periferică rămâne cea mai frecventă indicație pentru MLEA , în seria noastră, DFS a fost principala indicație pentru MLEA, iar acest lucru a fost în concordanță cu alte rapoarte din țările în curs de dezvoltare . Acest lucru nu este surprinzător, având în vedere că diabetul duce la boala arterială periferică și trei sferturi din procedurile MLEA sunt efectuate pentru pacienții diabetici . Mai mult, diabetul a devenit o problemă de sănătate epidemică, cu o creștere de 32% la nivel internațional și o creștere de 31,5% la nivel național în ultimul deceniu . Prevalența diabetului în Iordania a fost estimată la 17,1%, iar majoritatea populației diabetice are un control deficitar asupra afecțiunii lor . Incidența ulcerului piciorului diabetic (DFU) raportată de centrul național pentru diabet din Iordania este de 4,6%; cu toate acestea, aceasta este de 2% în majoritatea țărilor dezvoltate . Mai mult, majoritatea pacienților diabetici supuși MLEA au DFU ca factor predispozant; prin urmare, MLEA este o boală de sănătate publică potențial prevenibilă.

Predominanța masculină de 61,4% în eșantionul nostru este în concordanță cu alte rapoarte . Vârsta medie a populației din acest studiu a fost de 62,9 ani, care este relativ mai tânără decât cea a altor populații de studiu din literatura de specialitate . Cu toate acestea, este comparabilă cu cea prezentată în studiile efectuate în țările în curs de dezvoltare . Această observație poate fi explicată prin faptul că este cunoscut faptul că diabetul crește riscul de amputație la o vârstă mai tânără, mai ales atunci când este dobândit la o vârstă fragedă, iar marea majoritate a pacienților noștri aveau diabet și complicațiile aferente acestuia . Nu este surprinzător faptul că prevalența afecțiunilor comorbide a fost extrem de ridicată în populația studiată. Mai mult de trei sferturi dintre pacienții noștri au avut diabet, ceea ce a reprezentat un procent mai mare decât cel din alte serii contemporane privind MLEA .

Prevalența comorbidităților nu a fost diferită din punct de vedere statistic în grupurile AKA și BKA; cu toate acestea, grupul BKA a avut mai mulți pacienți cu insuficiență renală cronică decât grupul AKA (32,1% vs. 14,3%; P = 0,047), iar această observație a fost în concordanță cu datele publicate . Raportul BKA:AKA (3:1) în seria noastră a fost semnificativ mai mare decât cel raportat în literatura de specialitate, inclusiv ratele raportate de registrele internaționale mari din țările dezvoltate . Datele recente din Registrul Vascular Național Britanic au raportat că aproximativ două treimi din amputațiile majore ale membrelor inferioare efectuate între 2014 și 2016 au fost BKA, iar aproximativ o treime au fost AKA . Presupunem că raportul observat în studiul nostru a reflectat trimiterile întârziate și evaluările inadecvate în stadiile incipiente. Prin urmare, mulți dintre pacienții noștri au prezentat un eveniment advers care a făcut ca încercările de salvare a membrelor să fie imposibile sau ineficiente. Studiul EuroDIALE a subliniat problema trimiterilor întârziate și doar 27 % dintre pacienții care au avut DFU timp de 3 luni sau mai mult au fost trimiși pentru îngrijire de specialitate. Mai mult, doar 40% dintre cei cu boală arterială periferică au fost trimiși pentru evaluare vasculară sau revascularizare . În plus, DFS, cu implicarea sa distinctă a vaselor crurale și evoluția clinică rapid progresivă, ar putea explica foarte bine proporția ridicată de BKA atunci când DFS a reprezentat aproape 72,9% din procedurile MLEA cumulate în seria noastră.

Rata de revizuire ipsilaterală a BKA în AKA în studiul nostru 10,0%) a fost în concordanță cu ratele de revizuire raportate de Aulivola et al. și Dillingham et al. Cu toate acestea, ratele noastre de revizuire au fost mai mici decât cele raportate de Cruz et al. (12%) și Lim et al. (17,6%) , și mai mari decât cele raportate de Unnikrishnan et al. Imensa disparitate a ratelor de revizuire raportate în literatura de specialitate se poate datora unei slabe evaluări primare a nivelului de amputație de către rezidenții în formare, unui management deficitar al ciotului de amputație și riscului ridicat de cădere pentru această cohortă de pacienți fragili, toate acestea putând duce la dehiscență a ciotului. Ratele noastre favorabile de revizuire ar putea fi explicate prin creșterea numărului de intervenții chirurgicale efectuate de chirurgi vasculari în ultimii 6 ani, cu 90,0% din procedurile MLEA efectuate de chirurgi vasculari în 2017, comparativ cu 21,4% în 2012. Acest lucru a corespuns cu o scădere semnificativă a ratelor de revizuire de la 28,6 % în 2012 la 5,0 % în 2017. Un studiu recent din Australia a observat o tendință similară în cazul MLEA efectuate de consultanți vasculari în ceea ce privește ratele de complicații, ratele de revizuire și durata de viață . Această observație a susținut datele publicate anterior cu privire la importanța judecății clinice. Deși datele obiective privind diferiți parametri clinici, cum ar fi oxigenul transcutanat și ajutorul presiunii Doppler segmentar, sunt disponibile din punct de vedere clinic, aceste teste nu pot înlocui experiența și expertiza clinică .

Multe studii au investigat rezultatele procedurilor care implică medici de nivel rezident. Lannuzzi et al. au studiat această problemă și nu au raportat nicio asociere semnificativă între implicarea rezidentului și mortalitate; cu toate acestea, rata de eșec a amputării a fost crescută . În plus, Smith et al. au raportat că au fost necesare mai multe operații de revizuire atunci când intervențiile chirurgicale au fost efectuate de către rezidenți în loc de consultanți . Cu toate acestea, Campbell et al. nu au găsit nicio relație între nivelul de calificare al chirurgului operator și rezultatele în ceea ce privește complicațiile locale și necesitatea de revizuire . În studiul nostru, tipul de chirurg operator nu a influențat mortalitatea și au fost observate rate de mortalitate similare pentru chirurgii vasculari și non-vasculari. Nu am explorat influența nivelului de îndemânare a chirurgului operator. În 2016, The Vascular Society of Great Britain and Ireland Amputation Quality Improvement Framework a recomandat ca MLEA să fie efectuată utilizând o listă de operație planificată în prezența unui chirurg vascular consultant . O altă constatare interesantă a fost că aproape un sfert din populația studiată a suferit o amputație contralaterală în urma MLEA index în timpul perioadei de studiu.

Nu există nicio îndoială că MLEA este asociată cu o rată de supraviețuire sumbră . Rapoartele britanice și americane au relevat rate ridicate de mortalitate la 1 an pentru MLEA (între 35,7 și 48,3%) . Rata mortalității la 1 an de 30,7% în studiul nostru a fost similară cu cea raportată de alți cercetători contemporani . Datele noastre sugerează că sexul feminin, comorbiditățile precum hipertensiunea arterială, IRC, istoricul de accident vascular cerebral, malnutriția sub formă de hipoalbuminemie și vârsta mai înaintată a pacientului au fost factori independenți care au crescut riscul de mortalitate la 1 an. Analiza de regresie logistică, după controlul tuturor factorilor din model, a confirmat faptul că principalii factori care au crescut semnificativ riscul de mortalitate la 1 an au fost nivelul de amputație, vârsta înaintată și accidentul vascular cerebral. Studiile anterioare au demonstrat, de asemenea, impactul negativ al factorilor menționați mai sus asupra mortalității .

Alți factori, inclusiv indicația de amputație, istoricul bolii cardiace și diabetul, nu au prezis o mortalitate crescută la 1 an în cohorta noastră de pacienți. În mod similar, hemoglobina glicată (HbA1c) nu a prezis o mortalitate crescută în urma MLEA. Studiile au raportat rate crescute ale mortalității pe termen lung pentru persoanele diabetice care au fost supuse MLEA; cu toate acestea, rapoartele sugerează că nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește ratele de mortalitate la 1 an între pacienții diabetici și non-diabetici care au fost supuși MLEA . Schofield et al. au observat o creștere a ratelor de mortalitate după MLEA doar pentru pacienții diabetici la 4 ani după amputație, iar rata mortalității la 1 an a fost similară cu cea a amputaților non-diabetici, ceea ce a fost în concordanță cu rezultatele noastre la 1 an. Alți cercetători au raportat date contradictorii care au indicat beneficii de supraviețuire pentru pacienții diabetici . Unele rapoarte au indicat că hipoalbuminemia preoperatorie este un marker al rezultatelor adverse după MLEA . Feinglass și colab. au constatat că un nivel scăzut de albumină serică a fost singura valoare de laborator preoperatorie predictivă a mortalității la 30 de zile . Nelson și colab. au legat, de asemenea, mortalitatea crescută de hipoalbuminemie. În mod interesant, ei nu au inclus-o ca parametru în modelul lor de predicție a mortalității . Singura variabilă modificabilă asociată cu o protecție semnificativă împotriva mortalității a fost boala Buerger. Acest lucru s-a datorat probabil faptului că această boală nu este asociată cu factori de risc cardiovascular și rareori implică circulația coronariană și cerebrală. În plus, nivelurile mai ridicate de albumină la pacienții de sex masculin (31,1 pentru bărbați față de 27,4 pentru femei; P = 0,01) și apariția crescută a bolii Buerger în rândul bărbaților (P = 0,018) ar putea explica ratele favorabile de mortalitate la bărbați.

În ciuda progreselor recente în îngrijirea perioperatorie și a instrumentelor endovasculare, ratele de mortalitate pentru MLEA în studiul nostru nu au fost semnificativ mai bune. Acest lucru s-ar putea datora prejudecăților de selecție care pot apărea deoarece pacienții cărora li se propune amputarea sunt în mod natural mai bolnavi decât cei supuși revascularizării și au o stare de sănătate preoperatorie mai proastă decât pacienții programați să fie supuși unei proceduri de salvare a membrelor .

În epoca actuală a terapiei endovasculare avansate, revascularizarea minim invazivă ar putea fi asociată cu rezultate mai favorabile decât MLEA . În plus, trimiterile către unitățile de îngrijire terțiară din țara noastră sunt supuse fondurilor anuale alocate de Ministerul Sănătății, care variază anual și depind de alocațiile anuale globale alocate pentru aceste unități. Prin urmare, numărul de trimiteri variază anual, iar pacienții mai bolnavi au prioritate atunci când se fac trimiteri către unitatea noastră.

Ratele de amputație în scădere au fost raportate în țările în curs de dezvoltare . În plus, datele noastre nu au relevat nicio modificare semnificativă a ratelor anuale de amputație în ciuda îmbunătățirii disponibilității consultanților vasculari și a introducerii unor instrumente vasculare și endovasculare avansate în instituția noastră. Mai mult, nu am observat nicio schimbare consistentă a nivelului de amputare de-a lungul anilor începând cu 2012. Acest lucru ar putea indica faptul că opțiunile de salvare a membrelor nu sunt eficiente sau că acestea nu sunt oferite din timp în țările în curs de dezvoltare precum Iordania. Dezvoltarea strategiilor de prevenire a îngrijirii primare este crucială pentru prevenirea și gestionarea precoce a ulcerațiilor piciorului, care, conform datelor noastre, sunt prezente la 84,3% dintre pacienți înainte de MLEA.

Am observat o creștere de 4,2 ori a implicării chirurgului vascular în procedurile de MLEA în ultimii 6 ani. MLEA condusă de chirurgul vascular a fost, de asemenea, asociată cu o scădere corespunzătoare a ratelor de revizuire a amputației, de la 28,6% în 2012 la 5,0% în 2017, și cu o durată mai scurtă a LOS, de la 11,9 zile în 2012 la 8,0 zile în 2017; ceea ce se presupune că a dus la scăderea costurilor generale ale MLEA. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare la nivel național pentru a confirma faptul că LOS mai scurtă, ratele de revizuire reduse și procedurile conduse de chirurgul vascular au ca rezultat real reducerea costurilor.

LOS rămâne un factor determinant important al eficacității serviciilor de sănătate, al costurilor globale, al bunăstării pacientului și al satisfacției pacientului . În studiul nostru, durata medie a LOS postoperatorie acută a fost de 6,8 ± 0,4 zile, care a fost similară cu cea raportată de Wise et al. LOS a fost semnificativ afectată de nivelul de amputație, BKA având o LOS semnificativ mai scurtă decât AKA (6,3 vs. 8,6 zile; P = 0,028). LOS-ul nostru general a fost mai scurt decât cel menționat în rapoartele contemporane din țările dezvoltate, ceea ce poate fi explicat prin absența serviciilor de reabilitare în spitalul nostru. Pacienții de la spitalul nostru sunt externați acasă atunci când durerea este controlată, iar rana se vindecă.

Nu am putut demonstra nicio influență semnificativă a sexului, a comorbidităților selectate sau a valorilor de laborator. În mod interesant, am observat o relație directă contraintuitivă între durata de spitalizare și supraviețuirea la 1 an, care ar putea fi explicată prin faptul că am inclus decesele intraspitalicești în rata mortalității la 1 an; cu toate acestea, acest lucru nu a atins semnificația statistică. Adică, un număr substanțial de pacienți au decedat în timpul perioadei perioperatorii și, prin urmare, au fost considerați externați mai devreme, conform înregistrărilor din spital. Înființarea unui registru vascular național este crucială, astfel încât să putem stabili factorii asociați cu o durată de viață mai scurtă. Acest lucru va ajuta la furnizarea unui serviciu eficient din punct de vedere al costurilor, care să mențină calitatea îngrijirii, reducând în același timp cheltuielile.

Diferiți autori au explorat importanța dezvoltării unei echipe de îngrijire a piciorului pentru a diminua riscul de MLEA . Rogers et al. au discutat această problemă în analiza lor cuprinzătoare și au introdus conceptul Toe and Flow, care este o abordare clinică cuprinzătoare a membrelor în pericol. Mai mult, Fitzgerald et al. au introdus modelul conceptului de răspuns rapid pentru diabetici (DRRAFT), care implică șapte abilități esențiale care formează nucleul necesar al modelului interdisciplinar de salvare a membrelor . Paisey et al. au confirmat că economiile majore de costuri au rezultat din reducerea amputațiilor majore ale membrelor legate de diabet, cu o scădere de 75% a costului de amputație pe persoană pe an, atunci când a fost implementat un serviciu de îngrijire a piciorului .

În opinia noastră, implementarea unui parcurs de îngrijire a piciorului nu ar trebui să se limiteze la pacienții cu picior diabetic. Ar trebui să fie extinsă și la cei cu membre critice ischemice. Investigatorii din Regatul Unit au evidențiat această problemă atunci când au observat o scădere mai lentă a ratelor de amputație la pacienții non-diabetici cu membre ischemice decât la pacienții diabetici și, prin urmare, au recomandat ca campaniile de genul „a pune picioarele pe primul loc” să nu fie limitate la pacienții diabetici cu membre critice .

Acest studiu a avut unele limitări. În primul rând, studiul nostru a fost retrospectiv și a implicat un eșantion de dimensiuni relativ mici, cu mai puțin de 30 de MLEA pe an. În al doilea rând, au existat lacune în baza de date și este posibil să fi existat o potențială prejudecată de selecție. În al treilea rând, acesta a fost un studiu într-un singur centru, iar populația de pacienți întâlnită în acest centru terțiar ar fi putut avea comorbidități mai complexe și mai avansate. Prin urmare, s-ar putea să nu reprezinte întreaga populație. În al patrulea rând, au lipsit datele referitoare la diferite variabile care au un impact asupra rezultatelor MLEA, cum ar fi statutul socio-economic, starea funcțională și alte variabile de laborator. În al cincilea rând, diabetul zaharat și boala arterială periferică apar frecvent împreună și, prin urmare, o clasificare precisă este adesea imposibilă. În cele din urmă, au lipsit datele privind rezultatele pe termen lung, cum ar fi deambularea pacientului și calitatea vieții.

.