Pneumonia este o cauză principală de morbiditate și mortalitate pe termen scurt (măsurată, de obicei, în primele 30 de zile de la diagnosticare) (1-4). Cu toate acestea, potențialele consecințe pe termen lung ale pneumoniei rămân un domeniu de evaluare intensă. Mai multe studii s-au concentrat asupra riscului de mortalitate pe termen lung în rândul pacienților cu pneumonie. În majoritatea studiilor, pacienții cu pneumonie mai severă au prezentat un risc mai mare de mortalitate pe termen lung în raport cu pacienții cu pneumonie mai puțin severă. Deoarece pacienții mai în vârstă cu comorbidități debilitante, inclusiv diabet și tulburări ale homeostaziei glucozei, sunt de obicei clasificați în categoriile de risc mai ridicat, acest lucru ar putea explica, cel puțin parțial, riscul mai mare observat în rândul pacienților cu pneumonie mai severă (3-8).

Majoritatea studiilor anterioare au fost de dimensiuni relativ mici sau cu o urmărire scurtă, s-au limitat la pacienții spitalizați cu pneumonie sau nu au inclus un grup de comparație format din pacienți fără pneumonie. În acest număr al revistei, Eurich și colegii săi (pp. 597-604) prezintă un studiu de cohortă prospectiv de mare amploare, care compară mortalitatea pe termen lung în rândul pacienților adulți înrolați în perioada 2000-2002 cu o vizită la serviciul de urgență sau spitalizare pentru pneumonie și un grup de comparație, potrivit din punct de vedere al vârstei și sexului, selectat din rândul pacienților fără pneumonie din aceleași medii și perioadă (controale) (9). Investigatorii au folosit, de asemenea, baze de date administrative legate între ele pentru a monitoriza în mod cuprinzător întâlnirile medicale ulterioare atât pentru cazurile de pneumonie, cât și pentru pacienții fără pneumonie. Pe parcursul unei urmăriri mediane de 9,8 ani, mortalitatea pe termen lung, indiferent de cauză, a fost semnificativ mai mare în rândul pacienților care au avut pneumonie în comparație cu controalele, cu un raport de risc ajustat de 1,65 (interval de încredere de 95%, 1,57-1,73). În special, decesele care au implicat sistemul respirator au fost mai frecvente în rândul pacienților care au experimentat pneumonie decât în rândul martorilor (24% față de 9%).

Riscul crescut de mortalitate pe termen lung la pacienții cu pneumonie în raport cu martorii a fost observat în mod constant la toate grupele de vârstă și atât în cadrul spitalelor, cât și în cadrul serviciilor de urgență. Designul studiului a permis, de asemenea, explorarea spitalizărilor ulterioare și a vizitelor la departamentul de urgență înregistrate în timpul urmăririi. Ratele de spitalizări și vizite la departamentul de urgență pentru toate cauzele și pentru pneumonie au fost, de asemenea, crescute în rândul pacienților care au avut pneumonie în raport cu controalele potrivite fără pneumonie.

Eforturile de îmbunătățire a prevenirii și gestionării pneumoniei sunt în mod clar necesare și ar reduce mortalitatea pe termen scurt asociată. Cu toate acestea, rămâne neclar dacă constatările raportate de Eurich și colegii ar putea fi folosite direct pentru a proiecta reduceri ale mortalității pe termen lung asociate cu îmbunătățiri în prevenirea și gestionarea pneumoniei. În mod necesar, aceste studii sunt neexperimentale, iar luarea în considerare a unor factori care sunt dificil de măsurat (de exemplu, fragilitatea pacienților, fumatul) este o provocare (10). Stabilirea unei asocieri cauzale între pneumonie și mortalitatea pe termen lung este dificilă. Efectul potențial al prevenirii și gestionării pneumoniei trebuie să ia în considerare dacă pneumonia este un factor de risc sau un marker de risc pentru mortalitatea pe termen lung. Această distincție este importantă deoarece, dacă pneumonia este un factor de risc cauzal, prevenirea pneumoniei (de exemplu, printr-o vaccinare eficientă) ar putea într-adevăr îmbunătăți supraviețuirea pe termen lung. Alternativ, dacă pneumonia este doar un marker de risc al unui proces subiacent și posibil nerecunoscut care crește riscul de deces, pneumonia ar putea fi utilă pentru a identifica pacienții cu risc, dar modificările apariției pneumoniei nu ar avea probabil niciun efect asupra mortalității pe termen lung.

Este interesant de observat că pneumonia mai severă are o asociere mai puternică cu o supraviețuire slabă pe termen lung în rândul tuturor pacienților cu pneumonie și că asocierea dintre pneumonie și mortalitatea pe termen lung rămâne semnificativă după ajustarea statistică pentru vârstă și comorbiditățile măsurate. În plus, mulți pacienți care au avut pneumonie au suferit de evenimente recurente (3, 4). Nu se știe dacă unele dintre aceste modele reprezintă manifestări ale unui proces subiacent. Un studiu provocator efectuat la copii mici cu boală pneumococică invazivă severă sau recurentă a descris recent identificarea unor imunodeficiențe clare, dar nerecunoscute anterior, la 26 % dintre acești copii (11). Boala invazivă severă în aceste cazuri a servit drept marker al acestor procese subiacente. Este posibil ca unii pacienți cu pneumonie mai severă sau recurentă, în special cei care nu prezintă factori de risc evidenți, să reprezinte un subgrup distinct de risc ridicat care ar putea beneficia de o evaluare suplimentară și de măsuri preventive. În mod similar, fumatul crește riscul de pneumonie (10) și, de asemenea, crește riscul de mortalitate pe termen lung. Astfel, unii fumători care s-au confruntat cu pneumonie vor avea un risc ridicat de mortalitate pe termen lung care ar putea fi atribuit fumatului, mai degrabă decât pneumoniei. În acest scenariu simplificat, țintirea pneumoniei ar reduce riscul aferent de mortalitate pe termen scurt, dar nu ar afecta neapărat riscul pe termen lung. Cu toate acestea, țintirea procesului subiacent (de exemplu, fumatul) ar reduce pneumonia și mortalitatea pe termen scurt și lung.

Deși mai multe studii au observat în mod constant o asociere între pneumonie și mortalitatea pe termen lung, mai multe întrebări rămân fără răspuns. În primul rând, plauzibilitatea biologică a unei asocieri cauzale nu a fost clar stabilită. Nivelurile preinfecție crescute ale markerilor de inflamație sunt asociate cu un risc crescut de pneumonie (12). Unele studii au observat, de asemenea, o stare inflamatorie și procoagulantă în rândul pacienților cu pneumonie care persistă mult dincolo de manifestările clinice ale bolii (13-15). Există o asociere puternică între pneumonie și bolile cardiovasculare ulterioare și scăderi ale funcției renale (2, 16). În mod similar, comorbiditățile existente sau nou-înființate, inclusiv diabetul și tulburările de glucoză, sunt, de asemenea, asociate cu un risc mai mare de mortalitate în rândul pacienților cu pneumonie (7). Deși mai multe mecanisme ar putea fi implicate în aceste asocieri, o explicație unificatoare nu a fost încă formulată (3, 4). În al doilea rând, deși afecțiunile care cresc semnificativ mortalitatea din toate cauzele sunt de mare interes, utilizarea mortalității nespecifice din toate cauzele pe termen lung ca rezultat al studiului reprezintă o provocare, deoarece este puțin probabil ca pneumonia să afecteze în mod egal toate cauzele de mortalitate pe termen lung. Diferența raportată în ceea ce privește decesele rezultate din boli ale sistemului respirator este valoroasă, dar nu este clar dacă pneumonia crește riscul de mortalitate pe termen lung ca urmare a unei boli respiratorii specifice. Această evaluare poate oferi informații despre potențiale procese respiratorii subiacente care fie au precedat, fie au fost declanșate de evenimentul de pneumonie. În al treilea rând, pneumonia înglobează o serie de cauze diferite, inclusiv mai mulți agenți patogeni care sunt dificil de identificat (1). În majoritatea studiilor anterioare, pneumonia a fost utilizată ca o boală generică, fără a se ține cont de etiologia specifică sau de tratamentul primit. Unele studii au descris o mortalitate crescută pe termen lung după pneumonia pneumococică în comparație cu mortalitatea așteptată din populația generală (17). Cu toate acestea, aceste evaluări și eventualele comparații cu pneumonii de diferite etiologii pot fi dificile din cauza limitărilor diagnosticelor bacteriene și virale actuale (1). Rămâne neclar dacă mortalitatea pe termen lung observată variază în funcție de etiologia pneumoniei.

Identificarea și recunoașterea pacienților cu pneumonie ca fiind un grup cu risc ridicat de mortalitate pe termen lung pare să fie justificată. Sunt necesare studii suplimentare pentru a completa munca atentă a lui Eurich și a colegilor și pentru a clarifica în ce măsură pneumonia este o cauză independentă a mortalității pe termen lung sau dacă pneumonia servește ca marker al unui alt proces de bază. Între timp, abordarea cauzelor modificabile cunoscute ale pneumoniei și ale mortalității pe termen lung, cum ar fi fumatul, ar maximiza efectul de sănătate publică asupra consecințelor pe termen scurt și lung ale pneumoniei.

.