Case

Dr. Jones este medic de urgență în Baltimore. Într-un târziu, într-o după-amiază, el primește o tânără pe nume Marie care a venit la Urgențe din cauza unor dureri extreme de abdomen și de genunchi din ultimele 12 ore. Marie spune că este în mare suferință și își evaluează durerea la 10 din 10. Spune că durerea se aseamănă cu cea din crizele ei anterioare de anemie falciformă și că doar Dilaudid a ajutat. Ea indică abdomenul și ambii genunchi ca fiind locurile unde are dureri și refuză să îi permită doctorului Jones să le atingă. Dr. Jones nu observă nicio umflătură sau roșeață evidentă.

Urmărind fișa ei, Dr. Jones vede o listă lungă de vizite la serviciul de urgență și internări în ultimii 2 ani. Marie, în vârstă de 25 de ani, are un diagnostic de anemie falciformă. La majoritatea vizitelor la Urgențe, rapoartele de frotiuri de sânge periferic nu au fost concludente pentru criza vaso-ocluzivă. Notele de la hematologul ei comentează că ea este în mod obișnuit neascultătoare și că au luat în considerare consultarea psihiatriei pentru a o ajuta să abordeze durerea ei cronică persistentă.

În timp ce răsfoiește dosarul, Dr. Jones este întrerupt de colegul său, Dr. Kapoor, care recunoaște numele pacientei și glumește: „Mult noroc cu ea – este o profesionistă în obținerea de medicamente”.”

Când Dr. Jones reintră în cameră, Marie imploră cu lacrimi în ochi să fie ușurată de durere.

Comentarii

Între 1999 și prezent, a existat o creștere de 300% în prescrierea de opiacee în SUA. Utilizarea greșită și abuzul de analgezice pe bază de prescripție medicală duce la aproximativ 500.000 de vizite la departamentul de urgență anual . În 2008, peste 36.000 de americani au murit din cauza supradozelor de medicamente, majoritatea cauzate de opiacee eliberate pe bază de rețetă . Mai mult de 12 milioane de americani au recunoscut că au folosit opiacee pe bază de rețetă în scop recreativ în 2010 .

Cum s-a ajuns la această dilemă? Părerea mea este că noi am creat-o. Ne-am crezut bine intenționați, cei mai mulți dintre noi jurând să facem tot ce ne stă în putință pentru a ușura suferința. Cu toate acestea, în efortul de a face exact acest lucru, ne aflăm acum pioni în jocul unui sistem de asistență medicală în care plângerile de durere sunt gestionate cu opiacee în ciuda riscurilor enorme pentru pacient și în care un rating numeric pe scara de durere are mai multă greutate decât nivelul de funcționalitate al pacientului sau chiar gradul de conștiință; un sistem în care o plângere a unui pacient cu privire la durerea prost gestionată ajunge rapid la cel mai înalt nivel al administrației instituționale, iar nepracticienii ne spun cum să practicăm medicina. Glumim cu colegii despre „călătorii frecvenți” pentru medicamente împotriva durerii în departamentul de urgență (DE), dar apoi îi lăsăm pe acești pacienți să ne convingă să le prescriem opiacee despre care știm că nu îi vor ajuta cu adevărat. Prescriem „câteva” tablete pentru a muta pacienții din departamentele noastre de urgență, crezând că facem cumva mai puțin rău decât prescriind „multe” opiacee.

Am avut cele mai bune intenții. În 1997, a fost inițiat un proiect de colaborare pentru a integra evaluarea și managementul durerii în standardele Comisiei comune de acreditare a organizațiilor de asistență medicală (acum Joint Commission) . Nivelurile ridicate de durere necontrolată au fost resimțite ca fiind o problemă de sănătate publică, cu consecințe adverse fiziologice, psihologice și financiare semnificative pentru pacient și societate. A fost recunoscut „dreptul” pacienților de a le fi gestionată durerea în mod adecvat. După ce au fost analizate de numeroși experți și comitete, standardele JCAHO privind durerea au fost publicate în anul 2000 și au intrat în vigoare în 2001, impunând evaluarea și gestionarea durerii la fiecare vizită inițială a pacientului. Durerea a devenit al cincilea semn vital.

Standardele JCAHO privind durerea au reprezentat o inovație remarcabilă în îngrijirea compasivă a pacienților. Dar răspunsul nostru instinctiv la ele a fost greșit. Ca grup, ne-am grăbit să respectăm aceste standarde cu aproape orice preț. Încă îi pot auzi pe administratorii instituției mele de atunci, atunci când au apărut aceste standarde, cerând în mod arbitrar ca fiecare pacient care și-a evaluat durerea la 4/10 sau mai mult, să fie oprit la ușa de ieșire până când durerea lor era mai bine gestionată. Nutriționiștii au fost obligați să își conducă pacienții lor stabili și funcționali cu artrită la Urgențe pentru evaluare, deoarece ratingul durerii lor în acea zi se întâmpla să fie de „5.”

În aceeași perioadă în care au apărut standardele JCAHO privind durerea, industria farmaceutică a formulat noi opiacee cu acțiune prelungită. În absența altor tratamente eficiente pentru durerea nonmalignă, opiaceele studiate inițial și adoptate pe scară largă pentru gestionarea durerii cauzate de cancer au umplut golul. Considerat cândva „neatractiv” pentru dependenți din cauza învelișului său cu eliberare imediată, OxyContin a fost formulat în doze mult mai mari decât opiaceele anterioare cu eliberare imediată, ideea fiind că va oferi o ameliorare ușoară și de lungă durată a durerii. Dar oamenii au găsit modalități de a zdrobi pastilele pentru a inhala sau injecta oxicodona din interior. OxyContin, în special, a fost puternic comercializat către medicii din zonele rurale care aveau pacienți cu dureri severe, dar cu puțină pregătire în gestionarea durerii sau în recunoașterea dependenței și cu puține resurse pentru a trata această dependență atunci când apărea. Astfel s-a născut „heroina țărănească” și, odată cu ea, o populație de pacienți în căutare de opiacee pe bază de rețetă. Până în 2001, OxyContin era cel mai bine vândut analgezic opiaceu de marcă din țară.

În 2003, FDA a citat de două ori producătorul de OxyContin pentru reclame promoționale înșelătoare adresate medicilor, subestimând riscurile de dependență ale medicamentului. În 2007, trei directori ai companiei au pledat vinovați la acuzațiile de inducere în eroare a publicului cu privire la siguranța medicamentului și la riscul de abuz . Dar fapta a fost făcută, iar peisajul s-a schimbat pentru totdeauna. (De altfel, prezentarea eronată a siguranței opiaceelor de către producători nu este ceva nou. Amintiți-vă de primele zile ale secolului XX, când producătorul de heroină a comercializat-o ca fiind un inhibitor de tuse sigur, care nu dădea dependență, în locul morfinei, care dădea mai multă „dependență”.)

Era opiaceelor cu acțiune îndelungată și doze mari de opiacee și a dependenței de opiacee pe bază de prescripție medicală care a urmat, a sosit. Pacienții dependenți au învățat rapid diagnosticele care nu puteau fi confirmate sau infirmate definitiv prin examinări sau rezultate ale testelor, dar care precipitau gestionarea rapidă a durerii cu opiacee. Pacienții dependenți au învățat, de asemenea, că medicii nu aveau nici o „tijă” pentru a le evalua durerea și că rapoartele lor subiective trebuiau să fie acceptate. Era destul de simplu să pretinzi o alergie la analgezicele neopiacee sau lipsa de ameliorare a acestora. „Durerea de cap”, „durerea de spate” și „durerea dentară” sunt acum plângeri comune folosite de solicitanții de droguri în departamentele de urgență și în clinicile de îngrijire urgentă, deoarece etiologia care stă la baza durerii este adesea dificil de confirmat în mod obiectiv.

Chiar și pacienții cu dureri destul de legitime își exagerează uneori durerea din motive de anxietate sau pseudodependență. În cazul pseudodependenței, pacienții pot amplifica rapoartele de durere din motive iatrogene, deoarece rapoartele lor anterioare de durere foarte reală nu au fost crezute și se tem de revenirea acelei dureri. Mulți dintre noi au îngrijit pacienți care mormăie incoerent un rating al durerii de „este de 10, doctore” în timp ce se lasă pradă unui somn profund narcotizat. Câți dintre noi am oprit mâna unui coleg bine intenționat de la a administra și mai multe opiacee unui „10 din 10” adormit?

Atunci cum echilibrăm nevoile pacienților care suferă în mod legitim de durere cu riscurile dependențelor de opiacee pe care noi, ca practicieni, am contribuit la crearea lor? Trebuie să începem să folosim rețelele de siguranță pe care le avem la dispoziție, trebuie să insistăm ca pacienții noștri să devină partenerii noștri în îngrijirea lor și trebuie să spunem „nu” opiaceelor atunci când riscul de vătămare a pacientului și a comunității depășește beneficiul pentru pacient.

Programe de monitorizare a prescripțiilor pe bază de internet (PMP) sau legislație care să le permită există acum în 48 de state și 1 teritoriu, permițându-ne să evaluăm cine altcineva prescrie medicamente programate pacienților pe care îi consultăm. Deși necesită câteva minute în plus din timpul nostru și cerințele de securitate ale unor site-uri PMP fac ca navigarea să fie lentă, este de datoria noastră să depunem acest efort suplimentar pentru a ne proteja pacienții și publicul. Informațiile pe care le culeg din PMP din statul meu nu încetează niciodată să mă surprindă.

După ce recunoaștem din PMP un model de comportament aberant, cum ar fi vizitele frecvente la Urgențe sau alte vizite la medic, este de datoria noastră să vorbim cu colegii noștri practicieni și farmaciști despre pacienții comuni aflați în pericol. Respectul pentru viața privată nu interzice comunicarea cu alți practicieni atunci când scopul este de a proteja siguranța pacientului sau a publicului. Și există în mod clar momente, ca în cazul falsificării sau furtului de rețete, când riscul de vătămare a pacientului sau a comunității depășește orice încălcare a confidențialității, iar un apel la poliție este necesar. Aș prefera să mă confrunt cu un judecător pentru a explica decizia mea de a încălca privilegiul decât să particip la înmormântarea unui pacient care a luat o supradoză de opiacee pe care i le-am prescris.

Avântul dosarului medical electronic (EMR) a îmbunătățit enorm comunicarea între profesioniștii din domeniul sănătății, dar, așa cum spune vechiul adagiu: „garbage in, garbage out”. Dacă nu documentăm cu atenție ceea ce aflăm despre pacienții noștri, eforturile noastre vor fi zadarnice. Trebuie să ne simțim împuterniciți să introducem termeni precum „adicție”, „abuz de substanțe”, „dependență” și „doctor shopping” cu caractere îngroșate, subliniate cu lumini intermitente, dacă este necesar, și descrieri ale comportamentului relevant pe listele de probleme din EMR. Iar noi, cei care avem acces la aceste EMR-uri încărcate cu informații, trebuie să ne facem timp să citim cu adevărat intrările și să acționăm în consecință.

Îngrijirea medicală de toate tipurile, inclusiv gestionarea durerii, este un parteneriat între pacient și medic. Acordurile privind substanțele controlate sunt construite pe acest principiu. În schimbul gestionării durerii lor cu opiacee, multe astfel de acorduri le cer în mod corespunzător pacienților să fie parteneri în propria îngrijire, consultând un singur practician, folosind o singură farmacie, luându-și medicamentele conform prescripției și evitând alte substanțe de abuz sau schimbul de medicamente. Furnizarea de probe de urină sau de sânge pentru depistarea substanțelor de abuz și pentru a se asigura că un pacient ia medicamentele conform prescripțiilor este o altă componentă a parteneriatului de îngrijire. Acordurile pot fi, de asemenea, utilizate pentru a asigura utilizarea componentelor esențiale ale gestionării durerii, cum ar fi intervențiile comportamentale și terapia fizică, care pot reduce dependența unui pacient de opiacee și alte medicamente.

În esență, noi, comunitatea medicală, am creat pacienți ca Marie. Am jurat să facem tot ce ne stă în putință pentru a-i ușura suferința. Dar apoi am obligat-o să-și raporteze durerea sub forma unui număr, am învățat-o numărul pe care trebuie să-l raporteze pentru a declanșa fluxul de opiacee și am întărit învățătura noastră prin deschiderea robinetului de opiacee ori de câte ori pronunța numărul de prag. Am permis producătorilor farmaceutici să inunde piața cu noi opiacee pentru Marie și să o inducă în eroare, pe ea și pe noi, cu privire la siguranța lor și la riscul de dependență. O lipsă critică de resurse de gestionare a durerii pentru Marie și pentru alții, în special pentru cei care trăiesc în America rurală, și propria noastră lipsă de pregătire pentru a recunoaște și a gestiona dependența, ne-a determinat să îi prescriem din ce în ce mai multe opiacee.

Marie poate avea o adevărată și teribilă anemie falciformă. Dar este timpul să privim dincolo de suprafața unor cazuri precum cel al lui Marie. Ea trebuie să fie un partener în propria ei îngrijire. Pentru un pacient cu un comportament anterior de căutare a drogurilor și cu o fiabilitate îndoielnică, refuzul de a permite o examinare fizică completă sau prelevări de sânge ar trebui să fie considerat un refuz de îngrijire și să precipite un refuz politicos de a prescrie opiacee. Examinarea toxicologică a urinei poate oferi informații critice pentru luarea deciziilor și ar trebui să fie utilizată devreme și des. Rezultatele testelor care nu susțin o criză vaso-ocluzivă în cazul lui Marie ar trebui să fie revizuite cu colegii de la hematologie înainte de a se administra opiacee – între timp se pot folosi paracetamol și antiinflamatoare nesteroidiene. Ar trebui administrat un inventar psihosocial, da, chiar și la Urgențe, pentru a determina dacă Marie are alte motive, cum ar fi anxietatea, depresia sau evenimentele de viață, pentru a veni la Urgențe în căutare de opiacee.

Este, de asemenea, timpul să se evalueze durerea pe baza funcției și nu a unui scor numeric, chiar și la Urgențe. Rapoartelor personalului de triaj că, de exemplu, Marie a fost văzută deambulând confortabil și mâncând un hot-dog înainte de a se prezenta la Urgențe ar trebui să i se acorde o mare credibilitate.

Utilizarea mijloacelor electronice, în toate fațetele sale, ar trebui să fie întreprinsă de personalul de la Urgențe pentru a asigura siguranța prescrierii de opiacee Mariei, iar atunci când DME nu sunt disponibile, înregistrările pe suport de hârtie ar trebui să fie solicitate prin fax în mod accelerat. Înainte de a-i administra opiacee care ar putea să nu fie indicate din punct de vedere clinic, este necesar să se revizuiască dosarele altor medici care au consultat-o, să se consulte site-urile PMP de stat și să se sune la medicul ei de familie și la farmacistul ei. Contractele privind substanțele controlate stabilesc adesea un plan pentru crizele de durere, iar acestea ar trebui, de asemenea, să fie consultate de către practicieni înainte de a acționa, ori de câte ori este posibil.

Este timpul să luăm înapoi managementul durerii cu opiacee de la JCAHO, de la administratori și de la industria farmaceutică și să îl plasăm acolo unde îi este locul – în mâinile unor practicieni prudenți și bine informați. Și, uneori, ceea ce trebuie făcut este pur și simplu să spui „nu”.”