Ce trebuie să știe fiecare medic:

În timp ce cancerul pulmonar este cea mai frecventă cauză a leziunilor maligne la nivelul plămânilor, multe alte neoplasme pulmonare maligne și benigne pot imita cancerul pulmonar primar. Este important să se facă distincția între diferitele etiologii deoarece tratamentul variază foarte mult, de la observație pentru granuloame sau hamartroame la intervenție chirurgicală pentru tumori maligne precum tumora carcinoidă și metastazele solitare. În cazul unor tumori maligne, cum ar fi cele care implică colonul sau rinichii, tratamentul pentru metastazele pulmonare multiple poate fi rezecția, dar chimioterapia poate oferi cea mai bună opțiune pentru alte tumori maligne. Prin urmare, există o nevoie clară de un diagnostic definitiv.

Clasificare:

Granuloamele, cea mai frecventă cauză a nodulilor pulmonari benigni, sunt de obicei legate de o infecție anterioară. Următoarea tumoare benignă cea mai frecventă este hamartomul, care este un țesut mezenchimal compus din proporții variabile de mușchi neted, țesut conjunctiv, cartilaj și grăsime. Tumora fibroasă solitară, numită anterior mezoteliom benign localizat, este o creștere cu celule fusiforme despre care se crede că este de origine fibroblastică și care provine din pleură. Nu este legată de expunerea la azbest și majoritatea sunt benigne, dar a fost observată o recidivă locală în 10% până la 15% din cazuri după rezecție.

Tumoarea miofibroblastică inflamatorie (IMT), numită anterior pseudotumor inflamator sau granulom cu celule plasmatice, este o proliferare fusiformă miofibroblastică cu un infiltrat limfoplasmocitar însoțitor. IMT-urile au un potențial biologic intermediar de recidivă sau de răspândire după extirpare.

Tumorile maligne primare mai puțin frecvente ale plămânului includ carcinoidul (tumoare neuroendocrină) și tumorile glandelor salivare de carcinom adenoid chistic și carcinom mucoepidermoid. Tumorile carcinoide bronșice reprezintă între 2% și 5% din toate tumorile maligne pulmonare și 20% din toate tumorile carcinoide. Tumorile glandelor salivare ale arborelui traheobronșic sunt similare din punct de vedere histologic cu omologii lor din glandele salivare și sunt mai puțin frecvente decât tumorile carcinoide. Carcinoamele mucoepidermoide sunt cele mai rare. Limfomul primar poate fi localizat la nivelul plămânului. Alte tumori primare rare ale plămânului includ diverse sarcoame, condromul, meningiomul, blastomul pleuropulmonar, neurofibroamele, carcinoamele pleomorfe, carcinoamele cu celule fusiforme, carcinoamele și carcinoamele cu celule gigantice și alte leziuni diverse.

Pe baza rapoartelor de autopsie, metastazele pulmonare apar în 33% până la 50% din toate tumorile maligne nonpulmonare. Cele mai multe metastaze sunt cauzate de tumori maligne comune, inclusiv carcinomul mamar, pulmonar, colorectal, de prostată și de celule renale. Alte tumori maligne primare cu tendință de metastaze pulmonare includ melanomul, sarcoamele și tumorile tiroidiene și cu celule germinale.

Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are un neoplasm pulmonar? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

Simptomele leziunilor benigne sau maligne pot varia foarte mult. Mulți pacienți sunt asimptomatici, chiar și atunci când leziunea pulmonară este mare, în timp ce alții pot fi foarte simptomatici cu o leziune de un cm localizată endobronșic sau care implică peretele toracic. Simptomele sunt nespecifice și pot include tuse, hemoptizie, febră/pneumonie, durere sau dispnee, respirație șuierătoare, în funcție de localizarea intratoracică a bolii.

Câteva tumori, cum ar fi carcinomul adenoid chistic și carcinoidul bronșic, au o propensiune pentru trahee sau bronhiile majore și se pot prezenta cu respirație șuierătoare, tuse sau hemoptizie. Metastazele endobronșice, care sunt cele mai frecvente în cazul celulelor renale, melanomului și limfoamelor, sunt susceptibile de a avea aceleași simptome. Carcinoamele cu celule scuamoase prezintă adesea hemoptizie în decurs de 4 până la 6 luni de la debutul simptomelor, din cauza iritației și ulcerației mucoasei. Obstrucția endobronșică de la oricare dintre tumorile primare sau metastatice se poate prezenta cu simptome de pneumonie, inclusiv febră, transpirații și/sau pleurezie. Tumorile traheale, cum ar fi neurofibroamele primare, sunt adesea diagnosticate greșit ca astm timp de multe luni.

Secreția hormonală ectopică este rară cu aceste tumori primare sau metastatice, dar sindromul Cushing și acromegalia au fost raportate cu tumori carcinoide bronșice. Înroșirea și diareea (sindromul carcinoid) care rezultă din producția excesivă de serotonină au fost raportate cu tumori carcinoide bronșice, dar acești pacienți au de obicei metastaze hepatice semnificative, iar tumora pulmonară este de obicei mai mare de 5 cm. Osteoartropatia pulmonară hipertrofică, precum și clubbingul digital pot apărea cu tumori fibroase solitare în până la 20% din cazuri, dar în rest este neobișnuit cu metastaze pulmonare. Hipoglicemia a fost, de asemenea, observată cu unele SFT.

Atenție: există și alte boli care pot mima neoplasmele pulmonare:

Bolile pulmonare granulomatoase sunt cele mai frecvente mimetizări ale malignității pulmonare, incluzând histoplasmoza, blastomicoza, coccidiodomicoza și tuberculoza. Actinomicoza este o altă boală infecțioasă pe care radiografia o confundă frecvent cu malignitatea.

Sarcoidoza nodulară poate fi confundată cu boala metastatică. Vasculita pulmonară, în special granulomatoza Wegener, se poate prezenta cu boală pulmonară nodulară cu sau fără simptome constituționale. Pneumonia organizatoare criptogenică (cunoscută anterior sub numele de BOOP) se poate prezenta cu febră, stare de rău și un singur nodul sau mai mulți noduli pulmonari care nu se pot distinge de o boală primară sau metastatică.

Cum și/sau de ce a dezvoltat pacientul un neoplasm pulmonar?

S-a emis ipoteza că celulele tumorale circulante care au o predilecție mai mare pentru a metastaza în plămâni exprimă gene care permit celulelor să traverseze pereții capilarelor și să ajungă în plămâni în mod selectiv prin modificarea micro-mediului. Fumatul nu este un factor de predispoziție pentru niciuna dintre tumorile pulmonare, cu excepția cancerului pulmonar primar, care este abordat în altă parte.

Ce persoane prezintă cel mai mare risc de a dezvolta un neoplasm pulmonar?

Tumorile carcinoide bronșice sunt mai frecvente la femei. Deși nu există o asociere clară între tumorile carcinoide bronșice și fumat, mai multe studii arată că între o treime și două treimi sunt fumători. Tumorile maligne cu celule germinale se limitează aproape exclusiv la bărbați, dar etiologia acestor tumori este necunoscută.

Ce studii de laborator ar trebui să solicitați pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului și cum ar trebui să interpretați rezultatele?

Granuloamele pulmonare sunt sechele ale unei infecții anterioare și, în general, toate culturile de spută sau de sânge sunt negative. În unele cazuri, serologia fungică aduce dovezi ale unei infecții anterioare, dar aceste titruri scad de obicei cu timpul și pot deveni negative. Majoritatea tumorilor carcinoide bronșice nu secretă hormoni, dar dacă sunt prezente bufeuri și/sau diaree (sindrom carcinoid), nivelul de 5-HIAA în urină la douăzeci și patru de ore poate fi ridicat, deși acesta nu este un test sensibil. Ocazional, serotonina din urină poate fi valoroasă.

Incât mai rar, tumorile carcinoide pot produce ACTH (corticotropină) sau CRH (hormon de eliberare a corticotropinei), ceea ce duce la sindromul Cushing. Rareori, tumorile carcinoide pot produce hormonul de creștere și determină acromegalie. Gonadotropina corionică umană și/sau alfa-fetoproteina pot fi crescute în serul pacienților cu tumori cu celule germinale.

Ce studii imagistice vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de neoplasm pulmonar?

Multe dintre aceste tumori pulmonare sunt vizibile pe radiografiile toracice. Cu toate acestea, tomografia computerizată (CT) toracică oferă, în general, detalii mai bune și ajută la separarea infecției de tumoră în multe cazuri. Pentru metastazele pulmonare, CT poate evidenția mult mai multe leziuni decât se apreciază la radiografia standard. Tomografia computerizată este excelentă în detectarea leziunilor majore ale căilor respiratorii care sunt frecvent ratate la radiografia toracică. În cazul tumorilor carcinoide bronșice, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu fluorodeoxiglucoză (FDG) poate fi avidă pentru masele atipice și poate avea o captare slabă pentru tumorile tipice. În anumite cazuri de tumori care sunt angrenate cu vasculatura adiacentă, mediastinul sau mediul vertebral, RMN-ul poate fi mai util în determinarea arhitecturii tumorale.

Ce studii de diagnostic pulmonar neinvazive vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de neoplasm pulmonar?

Un test de sânge PPD sau Quantiferon este util în stabilirea sau excluderea tuberculozei, dar niciunul nu este absolut sensibil sau specific. Serologia fungică este frecvent, dar nu întotdeauna, pozitivă la câteva săptămâni de la infecția inițială. Pentru tumorile carcinoide bronșice, testele de sânge sau de urină pentru corticotropină,5-HIAA sau serotonină pot sugera diagnosticul la pacientul ocazional cu sindromul clinic corespunzător. Testele de sânge pentru HCG sau AFP sunt frecvent pozitive la pacienții cu tumori maligne ale celulelor germinale. Majoritatea tumorilor discutate în acest capitol nu au asociate teste de sânge, urină sau spută care să fie foarte specifice sau sensibile la un anumit diagnostic.

Ce proceduri de diagnostic vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de neoplasm pulmonar?

Bronhoscopia fibroscopică cu BAL, periajele și biopsiile transbronhoscopice sunt susceptibile de a pune diagnosticul unui agent infecțios cum ar fi histoplasmoza sau blastomicoza. Dacă frotiurile BAL nu sunt diagnostice, culturile sunt susceptibile de a fi pozitive în șapte până la paisprezece zile atunci când etiologia este fungică. În funcție de mărimea leziunii (leziunilor), periajele și/sau biopsia pot aduce diagnosticul unei malignități specifice.

Diagnosticul bronhoscopic este mult mai mare dacă se vizualizează o leziune endobronșică. Dacă bronhoscopia nu este diagnostică, biopsia transtoracică cu acul dă un diagnostic tisular în 80% până la 90% din cazuri cu majoritatea leziunilor maligne. Tumorile fibroase solitare și tumorile miofibroblastice inflamatorii sunt dificil de diagnosticat cu ajutorul unei biopsii cu acul. Un număr de leziuni discutate pot fi diagnosticate doar prin biopsie VATS sau rezecție definitivă.

Avântul bronhoscopiei ghidate prin imagine a permis pneumologului antrenat să preleveze mostre de legiuni pulmonare periferice. Un studiu randomizat specific a raportat o creștere a randamentului diagnostic cu utilizarea navigației bronhoscopice virtuale până la 80 % de la 67 %. Un alt studiu nu a arătat nicio diferență.

Ce studii patologice/citologice/genetice vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de neoplasm pulmonar?

Prezența granuloamelor necazeifiante la biopsie este utilă pentru a sugera o boală infecțioasă sau granulomatoasă. Prezența acestor granuloame este neobișnuită atunci când etiologia este o tumoră malignă. În mod similar, prezența unei colorații imunohistochimice pozitive pentru S-100 este semnificativă pentru un neurofibrom. În cazul tumorilor fibroase solitare, patologii încearcă să definească tumorile ca fiind benigne sau maligne pe baza cantității de activitate mitotică, a prezenței necrozei, a dimensiunii tumorii, a celularității crescute, a pleomorfismului nuclear și a invaziei stromale. În cele din urmă, diagnosticul unei tumori primare maligne sau benigne depinde de interpretarea patologică a unei biopsii adecvate sau a unui specimen rezecat.

Dacă decideți că pacientul are un neoplasm pulmonar, cum ar trebui să fie gestionat pacientul?

Când clinicianul este sigur de diagnostic și nu provoacă simptome, multe leziuni benigne, cum ar fi granuloamele și hamartomele, pot fi doar observate. Majoritatea celorlalte neoplasme solitare benigne sau maligne sunt cel mai bine tratate prin rezecție chirurgicală. Multe leziuni metastatice solitare sunt cel mai bine tratate chirurgical, deoarece este adesea incert preoperator dacă leziunea solitară este o metastază izolată sau un nou cancer pulmonar primar.

Chirurgia poate fi, de asemenea, indicată pentru metastazele pulmonare multiple, cum ar fi cele cu celule renale, cancerul de colon și sarcoamele, dar această decizie este cel mai bine luată de la caz la caz. Pentru pacienții cu neoplasme maligne care nu sunt apți din punct de vedere medical pentru intervenție chirurgicală, ar trebui să se ia în considerare radioterapia stereotactică corporală (SBRT) dacă leziunea este de 5 cm sau mai mică. Ocazional, mai mulți noduli metastatici pot fi tratați simultan cu SBRT.

Care este prognosticul pacienților tratați în modalitățile recomandate?

Tumorile carcinoide bronșice tipice sunt în general vindecate prin rezecție, cu o supraviețuire la zece ani de 80% până la 90%. Tumorile carcinoide atipice au o rată globală de supraviețuire la cinci ani de 50%. Studiile din literatură arată că excizia radicală cu prelevarea de probe de ganglioni limfatici mediastinali este cea mai eficientă pentru tumora carcinoidă tipică, în timp ce lobectomia cu disecția ganglionilor limfatici mediastinali este recomandată pentru carcinoidele atipice. Carcinoamele adenoide chistice pot fi vindecate prin intervenție chirurgicală, dar au tendința de a avea multiple recidive locale înainte de a dezvolta metastaze la distanță. Rata de supraviețuire la cinci și zece ani pentru pacienții cu boală rezecabilă este de 70% și, respectiv, 60%, față de rate de supraviețuire de 50% și, respectiv, 30% pentru pacienții cu boală nerezecabilă.

Tumorile fibroase solitare sunt, în general, vindecate prin rezecție, dar aproximativ 10% pot dezvolta recidive locale. În mod similar, IMT-urile sunt în general vindecate doar prin rezecție locală și au o supraviețuire la 5 ani de 90%, dar recidiva locală sau la distanță a fost bine documentată. La pacienții care nu sunt candidați la intervenție chirurgicală, există date contradictorii cu privire la utilizarea glucocorticoizilor, radioterapiei și chimioterapiei. La anumiți pacienți cu o mutație a tirozinkina-kinazei limfomului anaplastic (ALK), crizotinibul a prezentat unele beneficii. Metastazele pulmonare solitare, în special carcinomul metastatic de colon sau de celule renale, au o rată de supraviețuire la 5 ani de 25% până la 35%.

Rezultatele rezecției altor metastaze solitare sau a metastazelor multiple variază foarte mult, în funcție de biologia tumorii primare și de focarele ulterioare de metastaze. Unele leziuni pulmonare metastatice, în special tumorile cu celule germinale, cancerul de sân și alte tumori maligne, răspund la tratamentul sistemic atunci când a fost identificată o mutație driver, cum ar fi mutația BRAF în melanom și mutația EGFR în adenocarcinomul pulmonar.

Ce alte considerații există pentru pacienții cu neoplasme pulmonare?

Nu există predispoziții genetice pentru neoplasmele discutate în această secțiune, cu excepția posibilă a tumorilor carcinoide bronșice, care sunt ocazional asociate cu MEN1. Majoritatea tumorilor carcinoide bronșice apar la pacienții care nu au MEN1.

.