• Care for Your Mind
• 29 Nov 2016

Daniel D. Sewell, MD, Director, Senior Behavioral Health, UC San Diego Medical Center

Care For Your Mind recunoaște și apreciază colaborarea Rețelei Naționale a Centrelor de Depresie și a Asociației Americane de Psihiatrie Geriatrică în elaborarea acestui post.

Cuviintarea chimică este o problemă serioasă în căminele de bătrâni. Istoria a arătat că medicamentele psihotrope tind să fie folosite în exces pentru a menține rezidenții cu comportamente problematice, cum ar fi rătăcirea sau combativitatea, supuși sau „sub control.”

Cu alte cuvinte, există cazuri documentate în care se administrează medicamente psihiatrice serioase unor persoane care ar fi putut să nu aibă nevoie de ele.

Pentru a aborda această problemă și alte probleme de calitate ale căminelor de bătrâni, Centrele pentru Servicii Medicare & Medicaid (CMS) au creat un sistem de evaluare a calității cu cinci stele. Unul dintre criteriile de rating este numărul de rezidenți ai unității care primesc medicamente antipsihotice: cu cât numărul este mai mare, cu atât mai mic este scorul pe care îl primește unitatea.

Deși acest sistem a fost creat cu intenții bune, în calitate de psihiatru geriatru, văd direct consecințele negative.

Pentru a-și menține ratingurile ridicate, căminele de bătrâni din comunitatea mea refuză pacienții care au nevoie de medicamente pentru a-și gestiona afecțiunile de sănătate mintală. Chiar și pacienții cu boli mintale cronice de lungă durată, bine documentate, cum ar fi depresia majoră recurentă, sunt respinși. Din păcate, acest lucru îi lasă pe mulți adulți în vârstă aflați în nevoie fără a avea unde să se ducă.

Întrebarea mea pentru colegi și pacienți: Se întâmplă acest lucru la nivel național? Dacă da, ce putem face pentru a repara sistemul și pentru a asigura o mai bună îngrijire a sănătății mintale pentru cetățenii noștri mai în vârstă?

Să-i rănească pe cei pe care încearcă să-i ajute
În San Diego, o metropolă cu peste trei milioane de locuitori, există sute de cămine de bătrâni, dar în prezent pot conta doar pe câteva care acceptă persoane cu boli psihiatrice cronice. Așadar, atunci când pacienții în vârstă cu boli psihice cronice părăsesc unitatea mea de internare, unde ar trebui să se ducă?

Problema constă în reglementările și politicile din spatele sistemului de rating. Este mult prea negru și alb, fără loc pentru nuanțe sau excepții. Iată de ce: pentru a calcula ratingul, sistemul contabilizează numărul de pacienți care iau medicamente psihiatrice, fără a lua în considerare circumstanțele individuale. Sistemul nu recunoaște o diferență între persoanele care chiar au nevoie de medicamente și cele cărora li se administrează medicamente în mod inutil. În evaluarea sistemului, toate medicamentele psihiatrice sunt, în esență, etichetate ca fiind rele.

În practică, acest proces este discriminatoriu și îi pune în pericol pe cei care au nevoie de aceste medicamente.

Sistemul actual este, de asemenea, lipsit de viziune economică. Mulți pacienți care nu-și primesc medicamentele psihiatrice vor sfârși prin a se întoarce în spital, ceea ce nu este doar un proces extrem de costisitor, ci și crud pentru pacienți și familiile lor. Prețul utilizării continue a antidepresivelor sau a altor medicamente psihiatrice este mult, mult mai mic. Pe termen lung, sistemul de clasificare nu economisește bani, deoarece nu ține oamenii departe de spital și stabilizați.

Consecințe în viața reală
În activitatea mea de zi cu zi ca psihiatru, am văzut implicațiile acestui sistem în lumea reală. Din păcate, factorii de decizie politică și birocrații nu par să înțeleagă cum un concept bine intenționat se poate traduce în probleme serioase cu pacienții reali.

Iată un exemplu. Există o femeie care a fost internată în unitatea de psihiatrie geriatrică de internare a spitalului meu de trei ori în total. Prima dată a fost de înțeles: ea suferea de depresie rezistentă la tratament. Am tratat-o cu succes cu medicamente și ECT. Apoi a fost externată la un azil de bătrâni, cu instrucțiuni pentru ca aceștia să îi continue medicația pentru depresie. Cu toate acestea, după o anumită perioadă de timp, azilul de bătrâni i-a redus semnificativ doza de antidepresive. A fost apoi externată la domiciliul unui membru al familiei, dar membrii familiei nu au fost informați despre reducerea dozei. Ca urmare, a recidivat și a fost internată din nou în unitatea de spitalizare.

Când s-a simțit din nou suficient de bine pentru a fi externată din unitatea noastră de spitalizare, la cererea familiei sale, am aranjat externarea ei în același azil de bătrâni în care pacienta fusese înainte, deoarece era foarte aproape de locul unde locuiesc membrii familiei. De data aceasta, însă, am vorbit direct cu un clinician de la azilul de bătrâni și i-am explicat că exista o mare probabilitate de a avea o nouă recidivă dacă nu continua să ia acest medicament în doza pe care o stabilisem ca fiind optimă. Din cauza istoricului său de episoade recurente, i-am explicat că trebuie să ia un antidepresiv pentru tot restul vieții. Am crezut că am stabilit o relație de încredere cu unitatea, așa că am trimis-o înapoi.

Din păcate, a sfârșit prin a fi internată din nou în unitatea noastră de psihiatrie pentru pacienți cu simptome de depresie. În ciuda avertismentului nostru, precum și a monitorizării de către membrii familiei, medicul căminului de bătrâni îi oprise antidepresivul din cauza preocupărilor legate de scăderea ratingului de cinci stele.

Acesta este un scenariu mult prea comun și unul care are consecințe devastatoare la nivel uman – și la nivel de sistem.

Mergând înainte și aducând îmbunătățiri
Deși știu că sistemul de rating a cauzat o problemă în comunitatea mea, nu pot vorbi despre ceea ce se întâmplă în altă parte.

Așa că, pun întrebarea colegilor, pacienților, membrilor de familie și îngrijitorilor din alte regiuni: este aceasta o problemă la nivel național? Dacă da, ce putem face? Cum putem îmbunătăți sistemul de evaluare într-un mod care să permită utilizarea legitimă a medicamentelor psihotrope?

Iată o idee: permiteți o modalitate prin care căminele de bătrâni să transmită mai multe informații despre istoricul de sănătate mintală al fiecărui pacient. În acest fel, utilizarea medicamentelor poate fi evaluată de la caz la caz, fără a afecta în mod negativ ratingul general al unității. De exemplu, dacă o persoană are un istoric îndelungat de depresie și are nevoie de medicamente pentru a rămâne stabilizată, această informație poate fi transmisă ca parte a procesului de evaluare, iar unitatea nu va pierde niciun punct.

În general, sistemul de evaluare este o idee nobilă, dar are nevoie de reglaje fine. Avem datoria de a servi populația noastră în vârstă cât mai bine posibil. Pentru mulți, acest lucru include administrarea de medicamente psihiatrice. Nicio unitate sau medic nu ar trebui să fie pedepsit pentru că oferă rețete persoanelor care au nevoie de ele.

Your Turn

• Ce probleme ați găsit în ajustarea de către căminele de bătrâni a medicamentelor psihiatrice pentru rezidenții lor?
• Cum ar trebui CMS să țină cont de rezidenții azilurilor de bătrâni care iau medicamente psihiatrice din motive legitime de sănătate mintală?

Bio
Daniel D. Sewell, MD, este profesor de psihiatrie clinică în cadrul Departamentului de Psihiatrie UC San Diego. Dr. Sewell îndeplinește în prezent o serie de roluri la UC San Diego, care includ: Director medical al Programului de sănătate comportamentală a persoanelor în vârstă, director emerit al Programului de bursă în geropsihiatrie, co-director al Clinicii de îmbătrânire a memoriei și reziliență și director de curs pentru cursul electiv de geropsihiatrie al studenților la medicină din anul patru. Dr. Sewell, printre distincțiile, premiile și contribuțiile sale în domeniu se numără: numirea sa ca „Top Doc” în comitatul San Diego în ultimii 5 ani la rând, primirea premiului UC San Diego Leonard Tow 2005 pentru umanism în medicină; a fost recunoscut ca Distinguished Fellow al Asociației Americane de Psihiatrie; fiind reprezentantul ACROSS pentru Asociația Americană de Psihiatrie Geriatrică în cadrul Adunării Asociației Americane de Psihiatrie, fiind membru al Consiliului de Administrație al Asociației Americane de Psihiatrie Geriatrică, 2010-2013; primind premiul de Educator al Anului al Asociației Americane de Psihiatrie Geriatrică în 2014 și fiind votat câștigător, în 2016, al Premiului Kaiser de Excelență în Predare al promoției a treia a Facultății de Medicină din UC San Diego din 2016. În plus, Dr. Sewell este în prezent președinte al Asociației Americane pentru Psihiatrie Geriatrică și este autor a peste patru duzini de publicații științifice evaluate de colegi.

.