Amitriptilina, al doilea antidepresiv inventat alături de imipramină, este indicată în multe afecțiuni psihiatrice, precum și în unele tulburări organice. Medicamentul acționează prin creșterea disponibilității monoaminelor în fantele postsinaptice din sistemul nervos central. Amitriptilina a fost mult timp suspectată de potențial abuziv pe baza câtorva rapoarte de caz, iar rapoartele adaugă dovezi în favoarea ipotezei. Acest raport de caz aduce un astfel de material în arena dovezilor și discută mecanismele probabile prin care pacienții ajung să abuzeze și să fie dependenți de acest medicament. Articolul argumentează, de asemenea, aspecte asociate cu eliberarea medicamentelor care ar putea crește riscul de utilizare abuzivă a medicamentului, în special în țările în care nu se practică o legislație strictă privind accesibilitatea medicamentelor prescrise.1. IntroducereAmitriptilina este un antidepresiv triciclic și este utilizată pentru tratarea depresiei, a tulburărilor de anxietate, a tulburării de stres posttraumatic (PTSD), a insomniei, a tulburărilor somatoforme, a tulburării disforice premenstruale, a enurezisului nocturn, a migrenei și a durerii neuropatice . Blochează recaptarea norepinefrinei și a serotoninei și, astfel, crește disponibilitatea acestor neurotransmițători în sistemul nervos central (SNC) . Doza maximă pe zi de amitriptilină este de 300 mg, iar aceasta se administrează în doze divizate pentru a preveni/minimiza efectele adverse . Medicamentul are acțiune antagonistă la nivelul receptorilor histaminici-1, alfa-1-adrenergici și colinergici muscarinici. Aceste proprietăți antiadrenergice și antimuscarinice determină efectele adverse supărătoare (hipotensiune, tahicardie, încețoșarea vederii, retenție urinară, constipație, uscăciune a gurii, disfuncție sexuală) ale medicamentului . Amitriptilina blochează, de asemenea, canalele de sodiu sensibile la tensiune din inimă și creier. În caz de supradozaj, această acțiune duce la aritmie, convulsii, comă și deces .Efectele secundare, toxicitatea și letalitatea în caz de supradozaj, riscul de trecere la starea maniacă la persoanele predispuse și inventarea inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), o altă clasă de antidepresive cu un profil de siguranță mai bun, au făcut din amitriptilină un medicament mai puțin preferabil . Cu toate acestea, medicamentul are încă rolul său ca tratament de linia a doua pentru depresie și afecțiuni nepsihiatrice . Amitriptilina scade, de asemenea, pragul convulsivant și, ca atare, în doze mai mari sau în caz de intoxicație, amitriptilina provoacă convulsii . Deși, în general, se consideră că medicamentul nu posedă proprietăți abuzive sau de dependență, există câteva rapoarte de caz care sugerează că amitriptilina poate exercita astfel de efecte la persoanele susceptibile, adică la pacienții cu antecedente de abuz de o altă substanță psihoactivă .2. Istoricul cazuluiUn bărbat în vârstă de 39 de ani, căsătorit și tată a doi copii, de profesie videograf, și care primea tratament pentru diabet zaharat de tip II (DM), a fost internat la un spital divizionar (Chankanai, Jaffna) din nordul Sri Lanka, deoarece a fost găsit inconștient și suferind de crize convulsive. Pacientul a fost apoi transferat la Spitalul Universitar Jaffna, deoarece crizele de convulsii nu au putut fi controlate cu tratamentul administrat la spitalul divizionar. Pacientul a fost internat imediat în unitatea de terapie intensivă (ICU), i s-a pus diagnosticul de status epilepticus și a fost anesteziat în vederea controlului crizelor. În următoarele șapte ore, pacientul a avut 12 episoade de convulsii. Electroencefalograma sa (EEG) și tomografia computerizată (CT) fără contrast a creierului, lichidul cefalorahidian, enzimele hepatice, electroliții serici, glicemia aleatorie și alte substanțe biochimice de rutină se aflau în limite normale. Electrocardiograma (ECG) a arătat tahicardie sinusală. A fost solicitată opinia unei echipe de neurologie, care a fost favorabilă împotriva diagnosticului de epilepsie. Soția pacientului a prezentat o anamneză care a lămurit și mai mult tabloul clinic. în consecință, pacientul consuma în mod regulat alcool de mulți ani. Într-o zi, a consultat un chirurg din sectorul privat deoarece a prezentat un singur episod de hematemeză. Chirurgul i-a indicat motivul din spatele problemei și l-a sfătuit să opteze pentru abstinență totală de la alcool. Chirurgul i-a prescris, de asemenea, o doză mică de alprazolam (0,5 mg nocte) pentru a-i susține somnul fără alcool. Peste aproximativ un an, pacientul a fost prezentat din nou chirurgului de către familia sa cu o altă plângere – „utilizarea necontrolată de alprazolam”. În acel moment, chirurgul a trimis pacientul la un psihiatru. Psihiatrul l-a sfătuit pe pacient să renunțe la alprazolam și a început să-l trateze cu 25 mg de amitriptilină, care să fie luată noaptea, în vederea susținerii problemelor sale de somn. La vizita ulterioară, pacientul se plângea de somnul slab, iar doza de amitriptilină a fost crescută treptat la 75 mg nocte. Pacientul s-a simțit mai bine cu această doză și a încetat să mai viziteze psihiatrul. de atunci, pacientul a început un fel de automedicație. El a crescut treptat doza de amitriptilină la 250-300 mg pe timp de noapte, deoarece avea nevoie de mai multe comprimate pentru a avea un somn de bună calitate și folosea 100-250 mg în timpul zilei pentru a preveni disforia și neliniștea, pe care le resimțea în absența amitriptilinei. Nu a putut controla administrarea de amitriptilină în doze excesive, în ciuda efectelor secundare obișnuite ale acesteia, care includ constipația. În plus, din când în când, se angaja în ingestia excesivă de amitriptilină atunci când dorea să experimenteze un „high” în starea sa de spirit. În astfel de circumstanțe, numărul de comprimate ajungea chiar și la 25-30 pe ocazie (625-750 mg). Aceste chefuri au fost asociate cu una sau două crize convulsive, pentru care el sau familia sa nu au solicitat asistență medicală. În ultimul an, pacientul a dezvoltat un declin progresiv al funcționalității sale și a devenit dependent de amitriptilină. În ziua internării, pacientul a ingerat aproximativ 30 de comprimate în jurul orei 15.00. La scurt timp, pacientul a prezentat pierderi de conștiență și crize convulsive. după două zile, anestezia a fost retrasă, iar pacientul a fost observat pentru posibilitatea reapariției crizelor convulsive în următoarele câteva ore. Nu au mai fost observate crize convulsive; cu toate acestea, a fost găsit în permanență confuz. Pacientul a fost apoi transferat la o unitate medicală de internare. În secția medicală, pacientul a devenit în curând agitat, prea vorbăreț, euforic, dezinhibat și a dormit prost. A fost pus diagnosticul de manie delirantă sau delir hiperactiv ca urmare a efectului tardiv al intoxicației cu amitriptilină, iar apoi i s-au administrat doze eficiente de haloperidol și quetiapină. Simptomele sale au răspuns bine la haloperidol 6 mg tds și quetiapină 100 mg nocte. După însănătoșire, pacientul a fost evaluat pentru posibilitatea existenței unei depresii subiacente, a unor stări de anxietate, a unui comportament suicidar și a oricăror alte morbidități psihiatrice, iar toate au fost negative. Cu toate acestea, a îndeplinit criteriile de dependență pentru amitriptilină. Conform solicitării, familia a adus pachetul de medicamente pentru inspecție și s-a constatat că acesta conținea aproximativ 500 de comprimate de amitriptilină cu concentrație de 25 mg.A fost externat din spital după două săptămâni de tratament cu quetiapină 200 mg nocte, a fost înscris într-un program de abstinență pentru dependența de amitriptilină, a fost învățat măsuri de igienă a somnului și terapie de ritm social interpersonal cu scopul de a-i ajuta somnul de rutină și alte activități de zi cu zi, a fost sprijinit să se reangajeze în profesia sa și să practice exerciții fizice regulate și a fost plasat într-un program de urmărire asertivă pentru a monitoriza și pentru a preveni recidiva.3. discuțiePacienții care sunt tratați cu amitriptilină pe termen lung pot prezenta sindromul de discontinuitate la retragerea medicamentului. Acesta se manifestă în mod obișnuit prin simptome asemănătoare gripei (frisoane, mialgie, cefalee, greață, transpirație excesivă), insomnie, visare excesivă și, ocazional, tulburări de mișcare, manie și aritmie cardiacă .Cu toate acestea, simptomele acestui pacient nu se încadrau în acest grup de simptome. Prin urmare, posibilitatea sindromului de întrerupere este cel mai puțin probabilă. diagnosticul de dependență de amitriptilină a fost pus deoarece pacientul a prezentat trăsături de dependență față de medicament (toleranță, simptome de sevraj, poftă, continuare și neglijență la datorie), iar acestea au fost prezente pentru o perioadă mai mare de un an .Caracteristicile dependenței sunt clasificate, în linii mari, în două clase: psihologice și fiziologice .Deși pacientul a prezentat ambele tipuri de simptome, simptomele psihologice le-au depășit pe cele fiziologice.Acest caz pune în lumină întrebarea de lungă durată a oamenilor de știință dacă amitriptilina deține un potențial abuziv și de dependență. Proprietățile abuzive și de dependență ale amitriptilinei pot rezulta din efectele sale euforice și sedative, asemănătoare cu cele ale alcoolului , precum și din efectul său (psiho)stimulant, așa cum reiese din nevoia acestui pacient de a avea „highs”, care a fost „satisfăcută” prin consumul excesiv (supradozaj) de medicament . Richelson susține că efectele anticolinergice și antihistaminice ale triciclicelor terțiare pot sta la baza răspunderii lor abuzive. Prin urmare, s-ar putea susține că proprietățile antihistaminice și anticolinergice ale amitriptilinei acționează sinergic, ceea ce duce la tendința sa abuzivă. Cu toate acestea, există studii de caz care divulgă faptul că proprietățile antihistaminice și anticolinergice ale medicamentelor pot avea ca rezultat efecte stimulante, euforice și/sau psihedelice care ar putea determina utilizatorii să abuzeze de aceste medicamente . Aceste articole sugerează că proprietățile stimulante și euforice ale amitriptilinei pot sta la baza mecanismului probabil prin care medicamentul provoacă dependență și adicție. cealaltă preocupare importantă pe care o evidențiază cazul este că persoanele cu tulburări de consum de substanțe ar putea avea un risc mai mare de dependență de amitriptilină. Psihiatrii și alți medici care utilizează amitriptilina în practica lor ar trebui să fie prudenți și să urmărească cu atenție acest risc pe termen lung al medicamentului. În plus, acest caz dezvăluie un domeniu deficitar în ceea ce privește prescrierea medicamentelor și accesul liber la medicamente, care este foarte răspândit în Sri Lanka și poate fi și în alte țări, unde nu există o legislație strictă care să reglementeze achiziționarea medicamentelor prescrise. Pacientul a cumpărat medicamentul cu o rețetă veche, întocmită cu aproximativ un an și jumătate în urmă de către psihiatrul său. Cazul susține argumentul că ar trebui să existe un protocol strict care să fie respectat în ceea ce privește accesul la medicamentele prescrise.4. concluzii(1)Amitriptilina prezintă potențialul de a provoca sindromul de dependență la persoanele vulnerabile(2)Ar trebui implementat un protocol clar atunci când se distribuie medicamente de la farmacie către paciențiConflicte de intereseAutorii declară că nu au niciun conflict de interese și nu primesc nicio finanțare de la nicio companie farmaceutică.RecunoștințeAutorii recunosc sprijinul Dr. Kumanan Thirunavukkarasu (profesor de medicină internă, Facultatea de Medicină, Universitatea din Jaffna, Sri Lanka) care a oferit contribuții valoroase și a editat manuscrisul.