Rapoarte de autopsie

Dintre pacienții autopsiați, NCEPOD a primit rapoarte, complete sau parțiale, pentru 59% (85/144) și nu a fost posibil să se identifice sursa unuia dintre acestea. Tabelul 79 arată că 90% (76/84) au fost ordonate de un medic legist și 10% (8/84) în urma consimțământului rudelor.

.

Anamneza clinică
Toate rapoartele de autopsii consimțite au conținut o anamneză clinică, în timp ce 86% (65/76) din rapoartele medico-legale au făcut acest lucru. Aceștia au fost calificați ca fiind satisfăcători sau buni în 74% (54/73), iar toate cele 18 rapoarte nesatisfăcătoare au fost în cazuri coroniale.

O treime dintre cazurile nesatisfăcătoare au fost clasificate astfel deoarece nu au menționat
procedura de endoscopie pre-mortem sau introducerea unui tub de hrănire PEG (chiar și în
cazurile în care aceasta a fost menționată și în descrierea externă). Lipsa menționării unor infecții peri-mortem importante documentate, cum ar fi MRSA și Clostridium difficile, a fost, de asemenea, nesatisfăcătoare. Celelalte anamneze nesatisfăcătoare au fost telegrafice și prea scurte.

Absența unei anamneze clinice în rapoartele de autopsie este o plângere de lungă durată în rapoartele NCEPOD, în special în rapoartele de autopsie medico-legale. În 2001, o proporție similară nu avea, de asemenea, un astfel de istoric. Acest lucru este în contradicție cu liniile directoare stabilite și mai recente privind raportarea autopsiilor, dar patologii nu sunt ajutați de o instrucțiune dată de mulți medici legiști de a omite istoricul clinic din rapoarte. Unul dintre motivele invocate este acela că patologul poate face cu ușurință o simplă eroare de transcriere sau de interpretare a faptelor, cum ar fi data unei operații. Acest lucru poate determina rudele, în cazul în care încearcă să obțină argumente pentru o plângere împotriva unui spital sau a unui clinician, să pună la îndoială restul raportului și să ridice alte probleme, adesea irelevante. Rudele primesc și studiază din ce în ce mai des rapoartele de autopsie și, prin urmare, este necesar să se ia în considerare în continuare chestiunea referitoare la cât de multe detalii trebuie să se includă despre ceea ce ar fi putut fi o situație clinică foarte complicată.
Descrierea aspectelor externe (back to top)
Majoritatea descrierilor cadaverice externe (89%, 67/75) au fost calificate ca fiind bune sau satisfăcătoare. Cele opt cazuri nesatisfăcătoare au fost marcate ca atare deoarece descrierile au fost absente, superficiale sau nu au menționat un tub PEG sau un stent.

43% (36/83) din rapoarte nu au indicat înălțimea pacientului și 51% (42/83) au omis greutatea. Acestea sunt aceleași proporții ca cele observate în 20013. Multe morgi, anecdotic, încă nu dispun de cântare corporale – deși toate au măsurători cu tijă pentru înălțime – și această omisiune persistentă privează rapoartele de detalii semnificative, în special atunci când este vorba de un grup
de pacienți care sunt, prin definiție, subnutriți (adică candidați pentru introducerea PEG).

Descrieri sumare ale organelor și zonelor de operație (back to top)
Toate autopsiile, cu excepția a 10 dintre ele, au fost proceduri standard complete, examinând toate cavitățile corpului.
În nouă cazuri, capul nu a fost deschis, iar într-un caz, toracele nu a fost inspectat,
astfel încât autopsia s-a concentrat pe abdomen. Aceasta nu este neapărat o problemă critică, deoarece scopul autopsiei este de a răspunde la întrebări legate de un deces și dacă, de exemplu, pacientul este alert din punct de vedere mental și normal din punct de vedere neurologic până în momentul decesului,
în general nu se obține mare lucru prin examinarea creierului.

Toate ghidurile de autopsie indică faptul că greutățile organelor trebuie incluse în rapoarte.
Justificarea nu este atât de mult utilitatea intrinsecă a greutăților organelor, care, în afară de cea a inimii, nu este neapărat ridicată. Este un marker surogat al calității, în sensul că, dacă sunt prezentate greutățile
, atunci organele trebuie să fi fost inspectate într-o anumită măsură. Excluzând autopsiile limitate, așa cum s-a subliniat mai sus, unul sau mai multe organe nu au fost cântărite în 9% (7/75) din cazuri. Aceasta este o proporție mai mare decât cea observată în 20012 .

13% (11/82) din descrierile organelor interne au fost inacceptabil de slabe, în principal din cauza
curtării excesive.

Histopatologie la autopsie (back to top)
Prelevarea de probe histologice la autopsie este acum un subiect și mai controversat decât până acum, cu repercusiunile bine mediatizate ale patologilor care au prelevat organe la spitalele Bristol6
și Alder Hey7 fără știrea rudelor copiilor decedați.
În cazul autopsiilor consimțite, prelevarea de țesuturi este convenită în mod explicit în efectiv toate cazurile,
în timp ce în cazul autopsiilor judiciare este o chestiune de acord între medicul legist și patolog. Regulile Coroners’ Rules9 care reglementează prelevarea de țesuturi nu sunt precise, iar efectul net este o variație uriașă în cele 127 de jurisdicții coroniale din Anglia & Țara Galilor; intervalul fiind de la aproape zero la 100% din cazurile în care se prelevează probe de țesut. Mulți medici legiști interzic în mod expres prelevarea de probe histologice, cu excepția cazului în care este absolut necesar pentru a determina cauza
morții sau dacă este vorba de un caz de suspiciune de ucidere ilegală. Această nestandardizare ar trebui să se schimbe odată cu preconizata reformă a sistemului coronarial – a se vedea mai jos.

Colegiul Regal al Patologilor indică faptul că cea mai bună practică implică prelevarea sistematică de probe histologice în toate cazurile, dar situația este complexă: necesitatea și utilitatea ulterioară depind de întrebările reale pe care le ridică un deces. Un exemplu este decesul prin peritonită ca urmare a perforării unui ulcer gastric sau duodenal benign documentat anterior, în cazul în care histopatologia autopsiei oferă informații suplimentare limitate cu privire la secvența evenimentelor care au condus la deces. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că raportarea autopsiilor de cea mai bună calitate poate proveni doar din observații repetate și din înțelegerea profundă a histopatologiei autopsiei, care, la rândul lor, necesită prelevarea regulată și sistematică de țesuturi.

.

.

n/a = nu este disponibil

În doar trei autopsii au fost reținute organe întregi (Tabelul 80), dar nu există o bază de date actuală cu care să se poată compara această cifră.

În două rapoarte, nu a fost clar dacă au fost sau nu prelevate probe histologice, iar în doar 37% (31/83) din cazurile evaluabile s-a efectuat histologia. Aceasta este de fapt mai mare decât
rata de 28% notată în raportul din 2001, dar eșantionul global este mai mic. Un raport histologic a fost returnat la NCEPOD în 77% (24/31) din cazurile în care s-a prelevat histologie. În ceea ce privește
calitatea, adică utilitatea în explicarea circumstanțelor decesului, 21 au fost bune
sau satisfăcătoare și trei (13%) nesatisfăcătoare. În cazul acestora din urmă au fost:

Fără eșantionare histologică a scăzut calitatea autopsiei în cazurile neeșantionate? Consilierii au considerat că acest lucru a fost cazul în 24% (12/49) din cazuri.

Statisticile naționale privind cancerul gastro-intestinal nu sunt bine servite de această abordare neinvestigativă.

După cum se va discuta mai jos, aceasta este o cauză greșită a decesului (ciroza ar trebui să fie în partea 1) și o utilizare greșită a termenului de cardiopatie ischemică.

Rezumat clinico-patologic (back to top)

Punctul cheie

Peste jumătate din rapoartele de autopsie (44%) au avut un rezumat clinico-patologic slab, sau deloc.

În timp ce este esențial ca o autopsie și un raport sistematic să fie esențiale pentru a identifica și a lua în considerare toate aspectele unui deces în cazul în care a existat incertitudine, se subliniază din ce în ce mai mult în liniile directoare4 că construirea unui rezumat clinico-patologic de ansamblu, care să conțină toate caracteristicile esențiale ale unui caz, este o parte esențială a unui raport de autopsie. Rezumatul are rolul de a răspunde (dacă este posibil) la întrebările ridicate de un deces,
mai descriptiv decât formularea în mod necesar comprimată a liniilor de certificare a decesului din standardul ONS
.

În acest eșantion, proporția de rapoarte de autopsie care au inclus un astfel de rezumat a fost aceeași (63%, 53/84) cu cea raportată în 20012. Dintre acestea, 11% (6/53) au fost calificate drept nesatisfăcătoare, ceea ce face un total general de 44% (37/84) de rapoarte care nu au avut fie un rezumat clinico-patologic, fie unul nesatisfăcător. În plus față de exemplele citate mai sus și mai jos, alte rezumate slabe au inclus o lipsă de discuție privind semnificația unui stent de colon care se deplasase în mod evident după inserție și contribuția ERCP în provocarea septicemiei fatale a arborelui biliar.

Formulare a cauzei decesului (back to top)

Punct cheie

Dezbaterea secvenței cauzei decesului (i.i.e. certificatul de deces) de către patologi nu a fost în concordanță cu datele clinice și patologice într-o treime din cazuri.

O lamentație constantă a Biroului Național de Statistică10 este calitatea slabă a construcției și completării certificatului medical al cauzei decesului (MCCD). Acest lucru nu se referă doar la bolile reale indicate (deși Ministerul de Interne consideră că aproximativ 30% din certificatele de deces sunt semnificativ incorecte în această privință7), ci și la descrierea logică a stărilor de boală și a secvenței, care se încheie cu patologia clinică principală ca fiind linia cea mai de jos
din „Partea 1 a MCCD”. „Partea 2” a MCCD ar trebui să includă doar bolile suplimentare care au contribuit la deces sau la momentul decesului, dar nu și boala principală care a dus la deces. Bolile enumerate în „Partea 2” nu sunt incluse în tabelele anuale ale ONS privind cauzele de deces la nivel național. Așadar, plasarea bolii principale în această parte distorsionează în mod inevitabil aprecierea statistică a poverii bolii.

În cazul autopsiilor consimțite, MCCD a fost deja completat și înregistrat până în momentul autopsiei. În cazul autopsiilor coronariene, patologul scrie efectiv certificatul de deces, deoarece medicul legist va prelua formularea sa (uneori modificată de o anchetă) și o va copia în certificatul de deces.

Toate rapoartele de autopsie, cu excepția a cinci, au inclus o formulare standard ONS, și acestea au fost
au fost autopsii consimțite, unde nu este necesar să se includă o cauză de deces ONS dacă rezumatul clinico-patologic a discutat deja circumstanțele decesului. Cu toate acestea, orientările4 recomandă formularea în toate rapoartele de autopsie, în parte pentru că aceasta ar trebui să concentreze mintea patologului asupra a ceea ce s-a întâmplat cu adevărat.

13% (10/76) dintre cauzele de deces evaluabile au fost structurate incorect (tabelul 81), iar
34% (29/85) au fost considerate de către comisie că nu reflectă corect circumstanțele reale
ale decesului, așa cum rezultă din rapoartele de autopsie.

Studiile de caz următoare ilustrează exemple tipice de MCCD completate incorect.

Carcinomul a fost în mod evident determinantul major al bolii finale și al morții pacientului. Mai bine ar fi:

Menționarea intervenției chirurgicale și a datei acesteia respectă orientările actualizate privind formularea MCCD, dar neincluderea a ceea ce a fost principala cauză reală a decesului – carcinomul – este ciudată. Mai bine ar fi:

Boala cardiacă ischemică (dacă stenozele coronariene de 60-70% au fost semnificativ obstructive) poate că a contribuit la momentul decesului, dar nu a fost cauza fundamentală.

Miastenia gravis nu a fost menționată, dar trebuie să fi fost principala boală de bază care a dus la decesul pacientului; cardiopatia ischemică ar trebui să se regăsească în partea a 2-a ca un factor care a contribuit la momentul decesului. Prin urmare, în opinia noastră, certificatul ar trebui să se citească:

Mai bine ar fi fost:

Cauza fundamentală a decesului a fost tiroida mare, nu embolia pulmonară.

Nu a fost menționată cauza care stă la baza abcesului ductului hepatic – boala calculilor biliari – și nici o discuție despre rolul ERCP în dezvoltarea unui abces și a sepsisului fatal. Mai bine ar fi fost:

Aceste exemple demonstrează o tendință consecventă în toate rapoartele de autopsie studiate din acest eșantion și în observarea generală a rapoartelor de autopsie de către comisia de examinare, de a alege
o patologie ușor observabilă ca fiind cauza decesului, mai degrabă decât să ia în considerare mai profund contribuția relativă a tuturor patologiilor și procedurilor care au dus la deces. Într-o populație vârstnică, o proporție mare de pacienți are un grad de boală coronariană care, conform circumstanțelor, ar putea fi în concordanță cu provocarea unui stop cardiac acut sau a unei aritmii. Dar cauzele reale ale decesului sunt adesea în altă parte, iar această practică reflectă o gândire leneșă în rândul patologilor. Ea contribuie la încețoșarea statisticilor naționale privind cauza decesului, cu o accentuare excesivă a bolilor cardiovasculare comune și o subreprezentare
a patologiilor multiple, în mod necesar mai complicate, întâlnite la o populație în vârstă.

Menționarea procedurii endoscopice în raportul de autopsie
(back to top)
Doar 18% (15/85) din rapoartele de autopsie au menționat procedura în formularea cauzei decesului. Orientările actualizate4 indică faptul că intervențiile pre-mortem relevante trebuie enumerate și datate în cauza decesului, dar nu există claritate cu privire la ceea ce constituie o intervenție relevantă. O sondă de hrănire PEG care nu a provocat nicio complicație directă (de exemplu, peritonită) contează ca o intervenție menționabilă, spre deosebire de un stent care perforează o viscere, care, în mod evident, contează? NCEPOD consideră că da.

Calitatea generală a examinării și a raportului de autopsie
(back to top)
Considerând toate aspectele rapoartelor de autopsie, consilierii au apreciat că
71% (60/85) dintre rapoarte au fost satisfăcătoare până la excelente (Tabelul 82). Numărul mic
de rapoarte inacceptabile a indicat circumstanțe în care patologii s-ar putea trezi expuși la critici din partea unui organism profesional pentru că au produs o lucrare de nivel scăzut, neinformativă și incorectă.

Distribuția scorurilor de calitate este, în linii mari, similară cu cele observate în rapoartele recente ale NCEPOD1 2.

.

.

.

.

.

Overview a rapoartelor de autopsie disponibile (back to the top)
Cele mai multe dintre criticile consilierilor la adresa rapoartelor de autopsie sunt repetări familiare din rapoartele anterioare:

Ceea ce este deosebit de izbitor din această analiză este numărul foarte mic de cazuri care au avut de fapt o autopsie. 27% (442/1.654) dintre decese au fost raportate unui medic legist, care a acceptat doar 31% (131/416) dintre ele pentru o examinare suplimentară, iar alte 0,8% (13/1.654) dintre cazuri au dus la o autopsie consimțită.

Categoriile de decese care ar trebui să fie raportate unui medic legist nu sunt stabilite prin lege, dar este în general acceptat faptul că se aplică următoarele principii11 :

După aceste criterii, o proporție mai mare de decese din acest eșantion ar fi trebuit
să fie raportate unui medic legist; cea mai mică rată de sesizare a fost în rândul pacienților endoscopiați de medici (doar 22%). Este responsabilitatea medicilor, care pot fi ei înșiși pasibili de critici în ceea ce privește îngrijirea unui pacient, să raporteze medicului legist un deces survenit sub îngrijirea sa, în cazul în care acest deces este legat de o procedură pe care a întreprins-o. Anomaliile sistemului actual ar trebui abordate în cadrul reformei „Coroner and Death Certification Service”, care este discutată mai jos.

Rapoartele anterioare ale NCEPOD nu au luat în considerare această problemă, deoarece datele privind ratele de raportare nu au fost solicitate. Este posibil să se înregistreze o creștere a numărului de raportări și o investigare suplimentară a deceselor în urma procedurilor, dacă recomandările din cadrul revizuirii sistemelor de legiferare și de certificare a deceselor se dezvoltă în practica reală.

(back to top)