1. Ce este artemisinina și cum se utilizează pentru tratamentul malariei?

Izolată din planta Artemisia annua, sau pelin dulce, artemisinina și derivații săi sunt medicamente puternice, cunoscute pentru capacitatea lor de a reduce rapid numărul de paraziți Plasmodium din sângele pacienților cu malarie.

Terapiile combinate pe bază de artemisinină (ACT) sunt recomandate de OMS ca tratament de primă și a doua linie pentru malaria P. falciparum necomplicată, precum și pentru malaria P. vivax rezistentă la clorochină. ACT-urile combină un derivat al artemisininei1 cu un medicament partener. Rolul compusului de artemisinină este de a reduce numărul de paraziți în primele 3 zile de tratament (reducerea biomasei parazitare), în timp ce rolul medicamentului partener este de a elimina paraziții rămași (vindecare).

În prezent, OMS recomandă 5 ACT-uri diferite.2 În zonele în care alte ACT-uri nu reușesc, se poate lua în considerare utilizarea de artesunat-pironaridină, un nou ACT care a primit un aviz științific pozitiv din partea Agenției Europene pentru Medicamente.3 Două tratamente injectabile, artesunat sau artemeter, sunt recomandate pentru tratamentul malariei severe și ar trebui să fie urmate de un ACT atunci când pacientul poate tolera tratamentul oral.

Accesul sporit la ACT în țările endemice de malarie a fost parte integrantă a succesului remarcabil în reducerea poverii globale a malariei în ultimii 15 ani. Se estimează că 2,74 miliarde de cursuri de tratament cu ACT au fost achiziționate de țări în perioada 2010-2017. Se estimează că 62 % din aceste achiziții au fost efectuate pentru sectorul public.

Care este definiția „rezistenței la artemisinină”?

Rezistența la artemisinină se referă, de obicei, la o întârziere în eliminarea paraziților malariei din fluxul sanguin în urma tratamentului cu un ACT. Ca urmare, compusul de artemisinină este mai puțin eficient în eliminarea tuturor paraziților într-o perioadă de 3 zile în rândul pacienților care sunt infectați cu tulpini de malarie rezistente la artemisinină.

Studii recente au demonstrat că mecanismele de rezistență dezvoltate de paraziți împotriva compușilor de artemisinină afectează doar un singur stadiu al ciclului parazitului malariei la om: stadiul de inel. Este, astfel, mai adecvat să numim „rezistență parțială” eliminarea întârziată, pentru a evidenția această caracteristică limitată în timp și specifică ciclului. Nu se știe dacă rezistența parțială la artemisinină ar putea evolua ulterior pentru a afecta alte stadii ale paraziților, dezvoltându-se într-o rezistență completă.

În prezent, chiar dacă pacienții sunt infectați cu paraziți rezistenți la artemisinină, aproape toți pacienții tratați cu un ACT sunt complet vindecați, cu condiția ca medicamentul partener să fie foarte eficient în zona geografică respectivă. În absența rezistenței la medicamentul partener, rezistența parțială la artemisinină duce rareori la eșecul tratamentului. În plus, nu există nicio dovadă că rezistența parțială la artemisinină a dus singură la o creștere a morbidității și mortalității cauzate de malarie în GMS. Cu toate acestea, proporția eșecurilor terapeutice crește atunci când sunt prezente atât rezistența la artemisinină, cât și la medicamentele partenere ale ACT, în comparație cu rezistența doar la medicamentul partener.

Care este situația rezistenței parțiale la artemisinină în întreaga lume?

Rezistența parțială la artemisinină a apărut probabil înainte de 2001 și înainte de implementarea pe scară largă a ACT-urilor în GMS. Până în prezent, aceasta a fost confirmată în 5 țări din GMS: Cambodgia, Republica Democrată Populară Laos, Myanmar, Thailanda și Vietnam.

La sfârșitul anului 2013, cercetătorii au identificat un nou marker molecular: s-a demonstrat că mutațiile în domeniul elicei Kelch 13 (K13) sunt asociate cu o eliminare întârziată a parazitului in vitro și in vivo. Markerul molecular permite o cartografiere și o monitorizare mai precisă a distribuției geografice a rezistenței. Acesta ar putea fi, de asemenea, un mecanism de cartografiere retrospectivă a rezistenței într-un număr mare de medii.

Paraziții purtători de mutații în domeniul de elice K13 au fost raportați în toate cele 5 țări GMS enumerate mai sus, precum și în Guyana, unde sunt în curs de desfășurare studii pentru a evalua impactul acestei mutații asupra eliminării întârziate și a eficacității ACT, precum și potențiala răspândire a acesteia în interiorul și în afara Americii de Sud.

Studiile moleculare au arătat că rezistența parțială la artemisinină a apărut independent în mai multe locații din GMS și s-a răspândit în cadrul subregiunii. Mutația K13 identificată în America de Sud a apărut, de asemenea, în mod independent. În plus, studii recente in vitro și moleculare au arătat apariția rezistenței parțiale la artemisinină în Rwanda; este important faptul că paraziții rezistenți la medicamente au apărut independent și nu s-au răspândit în Africa din Asia de Sud-Est. Rezistența parțială la artemisinină a apărut ca o consecință a mai multor factori: practici de tratament necorespunzătoare, aderența inadecvată a pacienților la regimurile antimalarice prescrise și disponibilitatea pe scară largă a monoterapiilor orale pe bază de artemisinină și a formelor substandard de medicament.

Care este situația actuală a eșecurilor ACT în întreaga lume?

Rezistența la artemisinină singură duce rareori la eșecul tratamentului. Cu toate acestea, rezistența paraziților malariei la medicamentele partenere ACT poate duce la eșecul tratamentului (indiferent de prezența rezistenței parțiale la artemisinină). În consecință, mai multe ACT-uri eșuează în Marele Mekong o zonă în care a fost identificată atât rezistența la artemisinină, cât și la medicamentele partenere la ACT.

Domeniul geografic al problemei s-ar putea extinde rapid și ar putea avea consecințe importante asupra sănătății publice: răspândirea sau apariția independentă a rezistenței la medicamentele partenere sau a rezistenței la mai multe medicamente la nivel global ar putea reprezenta o amenințare la adresa sănătății publice, deoarece în prezent nu este disponibil niciun medicament antimalarie alternativ cu același nivel de eficacitate și tolerabilitate ca și ACT-urile.

Eficacitatea ACT-urilor recomandate de OMS este evaluată prin studii de eficacitate terapeutică (TES). Astfel de studii efectuate la intervale regulate în aceleași locații permit detectarea timpurie a scăderii eficacității medicamentelor, furnizând dovezi pentru orientarea politicilor naționale privind tratamentul malariei.

Cum sprijină OMS țările în eforturile lor de combatere a rezistenței la mai multe medicamente, inclusiv a rezistenței parțiale la artemisinină și a rezistenței la medicamentele partenere la ACT?

OMS colaborează cu programele naționale de combatere a malariei, cu instituțiile de cercetare și cu alți parteneri – din cadrul și din afara GMS – pentru a cartografia prezența rezistenței parțiale la artemisinină și a rezistenței la medicamentele partenere; aceasta din urmă este la fel de importantă având în vedere consecințele observate în ceea ce privește eșecurile tratamentului cu ACT.

TES rămân principalul instrument de monitorizare a eficacității tratamentelor antimalarie recomandate la nivel național în toate țările. Markerii moleculari reprezintă un atu pentru semnalele de avertizare timpurie sau pentru a investiga dacă eșecurile tratamentului cu ACT au fost până la rezultatul rezistenței. Pentru a îmbunătăți răspunsul la rezistența la multidroguri în GMS, țările, cu sprijinul OMS și al partenerilor, colectează și analizează în mod continuu date de calitate în locurile santinelă din întreaga subregiune.

Reducerea prevalenței malariei în GMS – cu obiectivul final de eliminare – va reduce riscul de răspândire a paraziților rezistenți la medicamente multiple în afara GMS. În colaborare cu programele naționale de combatere a malariei și cu partenerii, OMS a condus elaborarea Strategiei pentru eliminarea malariei în Subregiunea Marelui Mekong (2015-2030). Îndemnând la acțiuni imediate, strategia solicită eliminarea tuturor speciilor de malarie umană în întreaga GMS până în 2030, cu acțiuni prioritare orientate către zonele în care au fost identificați paraziți de malarie multidrog-rezistenți.

• Strategia de eliminare a malariei în Subregiunea Marelui Mekong (2015-2030)

Cu îndrumare tehnică din partea OMS, toate țările GMS au elaborat planuri naționale de eliminare a malariei. Pe măsură ce țările pun în aplicare aceste planuri, OMS oferă sprijin tehnic continuu prin intermediul celor 5 birouri de țară din GMS, al birourilor regionale din New Delhi și Manila și al sediului central al Organizației de la Geneva.

În 2017, OMS a lansat programul de eliminare a malariei din Mekong (MME). Echipa subregională MME din Phnom Penh, Cambodgia, sprijină strategia de eliminare a malariei din GMS, facilitând coordonarea și dialogul între parteneri, comunicând cu părțile interesate externe și coordonând inițiativele transfrontaliere.

Acțiunile urgente întreprinse acum vor genera economii semnificative pe termen lung, îmbunătățind durabilitatea și impactul asupra sănătății publice al intervențiilor împotriva malariei în întreaga lume.

Cine finanțează aceste eforturi?

Lupta pentru eliminarea malariei în GMS este susținută prin contribuții generoase din partea mai multor donatori, printre care: Ministerul australian al Afacerilor Externe și Comerțului, Fundația Bill & Melinda Gates, Fondul mondial de luptă împotriva SIDA, tuberculozei și malariei (Fondul mondial), Departamentul pentru Dezvoltare Internațională din Regatul Unit și Agenția pentru Dezvoltare Internațională a SUA.

Ca răspuns la apariția rezistenței parțiale la artemisinină în GMS, Fondul Global a lansat în 2013 Inițiativa regională privind rezistența la artemisinină (RAI). Finanțarea oferită prin această inițiativă a permis țărilor să achiziționeze și să distribuie produse de bază, cum ar fi plase insecticide cu durată lungă de viață (LLIN), teste de diagnosticare rapidă și medicamente de calitate garantată. În 2017, Fondul Global a anunțat o extindere a RAI (RAI2E), angajând o sumă suplimentară de 242 de milioane USD pentru perioada 2018-2020. OMS colaborează cu țările GMS și cu Fondul Global pentru a optimiza utilizarea acestei finanțări în subregiune.

Ce mai trebuie făcut pentru a aborda această amenințare?

Extinderea intervențiilor de prevenire și control și punerea în aplicare a tuturor recomandărilor OMS necesită resurse financiare considerabile, un angajament politic pe termen lung și o cooperare transfrontalieră puternică. Țările endemice din afara GMS – și, în special, din Regiunea Africană a OMS, unde malaria a luat aproximativ 404 500 de vieți în 2017 – trebuie, de asemenea, să identifice resurse suplimentare pentru a preveni apariția și răspândirea rezistenței parțiale la artemisinină și la medicamentele partenere.

Una dintre cele mai urgente provocări este consolidarea reglementării pieței farmaceutice și eliminarea odată pentru totdeauna de pe piețele din întreaga lume a monoterapiilor pe bază de artemisinină orală și a medicamentelor neconforme cu standardele.

Acest Q&A a fost publicat inițial în aprilie 2013 și a fost actualizat ultima dată în mai 2019.

Note

1. Derivații de artemisinină includ artesunatul, artemeterul și dihidroartemisinina.
2. Artesunat-amodiachină; artesunat-meflochină; artesunat+sulfadoxină-pirimetamină; artemeter-lumefantrină; dihidroartemisinină-piperachină.
3. Printr-o procedură de reglementare cunoscută sub numele de articolul 58, Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA) evaluează calitatea, siguranța și eficacitatea medicamentelor care sunt destinate exclusiv utilizării în afara Uniunii Europene.

.