În acest blog pentru asistenți medicali, Helen Cowan apelează la Biblioteca Cochrane pentru a căuta dovezi care să îi informeze practica privind îngrijirea cateterului urinar.

Cât de frecvent ar trebui să fie schimbate cateterele urinare permanente? Sunt eficiente spălările de catetere? Ce tip de cateter reduce ratele de infecție a tractului urinar?

După 13 ani de asistență medicală în acutO stare de sănătate (sau episoade ale unei stări de sănătate) care apare rapid și este de scurtă durată. Mai multe intervenții chirurgicale, îngrijiri la ospiciu și în cadrul unui azil de bătrâni, speram să am răspunsuri la aceste întrebări.

Când vine vorba de cateterele urinare, le-am văzut pe toate

Ingestia slabă de lichide, scăderea funcției renale și avansarea demenței oferă noi provocări pentru îngrijirea cateterului urinar

Primul meu plasament ca asistentă medicală studențească a fost la urologie, unde cateterele erau trecute cu ușurință de mentori experți, valvele flip-flo erau montate la capetele cateterelor pentru a antrena vezica urinară să rețină cantități tot mai mari de urină, iar noi, asistentele, ne grăbeam să golim pungile de urină care explodau pe măsură ce aceasta curgea liber în timpul spălării vezicii urinare post-chirurgicale (o asistentă inventivă a conectat un lanț de pungi de noapte în succesiune pentru a ține pasul cu cererea).

De atunci am lucrat ca asistentă medicală în reabilitarea neurologică, lucrând cu vezicule neurogene după leziuni ale măduvei spinării, și în neurochirurgie, unde am monitorizat strict producția de urină după o operație hipofizară pentru a monitoriza diabetul insipid. În prezent, lucrez în cadrul căminelor de bătrâni, unde aportul deficitar de lichide, scăderea funcției renale și avansarea demenței oferă noi provocări pentru îngrijirea cateterului.

A fost, totuși, atunci când am îngrijit un membru al familiei că mi-am dat seama pentru prima dată că, pentru unii oameni, un cateter urinar blocat poate însemna diferența dintre viață și moarte. Disreflexia autonomă este o urgență medicală care poate apărea la pacientul cu leziuni ale măduvei spinării: un stimul, cum ar fi un cateter blocat, poate declanșa un răspuns nervos simpatic excesiv care are ca rezultat hipertensiune arterială, accident vascular cerebral, convulsii, stop cardiac și deces (Cowan, 2015).

Sânge, sudoare și lacrimi provocate de catetere

Admitem că disreflexia autonomă este o afecțiune extremă și rară. Prezența unui cateter uretral permanent este, totuși, asociată în mod obișnuit cu alte complicații și efecte adverse.

Sângele în urină este un astfel de exemplu, adesea ca urmare a unui traumatism al tractului urinar (fie în timpul inserției cateterului, fie atunci când cateterul este tras din greșeală). Am văzut urină atât de plină de sânge încât a fost descrisă ca fiind „urină cu dulceață de coacăze negre”.

Sudorația datorată febrei poate fi, de asemenea, rezultatul inserției cateterului: aproape toți utilizatorii de catetere dezvoltă bacteriurie în termen de patru săptămâni de la inserția cateterului (Cooper et al, 2016); persoanele cu catetere permanente au până la 6,5 ori mai multe șanse de a dezvolta o infecție a tractului urinar (Shepherd et al, 2017). Flora colonică și perineală a pacientului și mâinile profesioniștilor din domeniul sănătății acționează ca sursă de microorganisme.

Când lucram la chirurgie cardiacă, injecția de gentamicină preceda întotdeauna inserarea cateterului pentru a minimiza risculMod de exprimare a șansei ca un eveniment să aibă loc, exprimată ca număr de evenimente împărțit la numărul total de observații sau de persoane. Se poate exprima astfel: „șansa de a cădea a fost de una din patru” (1/4 = 25%). Această măsură este bună indiferent de incidența evenimentelor, adică frecventă sau nu. Mai multe cazuri de infecție: deosebit de important la un pacient care urmează să fie supus unei intervenții chirurgicale de înlocuire a valvei cardiace, deoarece infecția urinară asociată cateterului (CAUTI) poate duce la bacteriemie secundară în sânge (Shepherd et al, 2017).

Și am văzut lacrimi adevărate vărsate ca urmare a faptului de a fi cateterizat: durerea foarte reală a inserției cateterului, a blocării cateterului și a scoaterii din greșeală a unui cateter în timp ce balonul este încă umflat; jena provocată de scurgerea pericateterului. Acești factori afectează, fără îndoială, calitatea vieții unui pacient. Costul financiar al cateterelor poate, de asemenea, să-i facă pe bugetari să tresară.

De-a lungul carierei mele de asistentă medicală, am căutat studii legate de îngrijirea cateterelor în încercarea de a minimiza sângele, sudoarea și lacrimile vieții cu un cateter urinar. Am apelat la Biblioteca Cochrane pentru a răspunde la câteva întrebări legate de îngrijirea cateterelor, concentrându-mă în mod special pe cateterele urinare permanente pe termen lung (cele care rămân în vezica urinară pentru o perioadă lungă de timp), mai degrabă decât pe cele permanente pe termen scurt, sau pe cele intermitente (care sunt introduse pentru a goli vezica urinară și apoi sunt îndepărtate).

Către cateterele urinare special concepute reduc riscul de CAUTI?

Sau, „ar trebui ca fiecare cateter să aibă o căptușeală de argint?” Unele catetere sunt impregnate cu agenți antiseptici sau antibacterieni: argintul este ales în mod obișnuit ca agent bactericid. Alte catetere sunt acoperite cu silicon sau hidrogel, dar se știu puține lucruri despre ratele relative ale CAUTI atunci când se compară tipurile de catetere.

Jahn et al. (2012) au efectuat o analiză Cochrane în care au fost luate în considerare meritele relative ale diferitelor tipuri de catetere urinare în reducerea infecțiilor. Au fost identificate 3 studii mici și relativ vechi. Într-unul dintre studiiO investigație a unei probleme de asistență medicală. Există diferite tipuri de studii utilizate pentru a răspunde la întrebările de cercetare, de exemplu, studii controlate randomizate sau studii observaționale. Mai mult din 1996, 12 pacienți au testat catetere impregnate cu argint și silicon, schimbând între tipurile de catetere la fiecare două săptămâni. Într-un studiu controlat randomizatUn studiu în care persoanele care participă sunt împărțite aleatoriu în grupuri. Unui grup (grupul de intervenție) i se administrează intervenția testată (de exemplu, un medicament, o intervenție chirurgicală sau exerciții fizice) și este comparat cu un grup care nu primește intervenția (grupul de control). Mai din 1979, 21 de pacienți au folosit fie catetere din PVC, fie catetere din latex sau silicon; un alt studiu din 1991 a randomizatRandomizarea este procesul de împărțire aleatorie în grupuri a persoanelor care iau parte la un studiu. Un grup (grupul de intervenție) va primi intervenția testată (de exemplu, un medicament, o intervenție chirurgicală sau exerciții fizice) și va fi comparat cu un grup care nu primește intervenția (grupul de control). Mai mult 69 de pacienți la cateterele acoperite cu hidrogel sau silicon.

În mod descurajant, toți participanții la toate studiile au avut CAUTI: niciun tip de cateter nu s-a dovedit a reduce semnificativ ratele de infecție (deși în studiul din 1991, există posibilitatea ca cateterele acoperite cu hidrogel să fi oferit mai multă protecție decât cele acoperite cu silicon).

Autorii revizuirii concluzionează că studiile au fost prea mici, iar intervalele de încredere au fost prea largi pentru a oferi dovezi fiabile. Este important faptul că studiile au luat în considerare doar ratele de CAUTI: cum rămâne cu evenimentele adverse, cum ar fi sângerarea sau disconfortul?

Sunt eficiente spălările cateterelor urinare?

Îmi amintesc încă umilința, ca asistentă destul de nouă într-o secție de neurochirurgie, când o asistentă superioară mi-a ordonat să încetez să mai efectuez o spălare a cateterelor. Ea vorbea cu autoritate; mă temeam că i-am provocat cumva un rău.

Opinia rămâne împărțită în ceea ce privește spălările cateterului (Healthtalk, 2014). Am văzut blocaje ale cateterului care cauzează durere și suferință; spălăturile, însă, pot provoca sângerări prin traumă. Într-o revizuire Cochrane, se exprimă îngrijorarea că „utilizarea spălăturilor poate deteriora mucoasa vezicii urinare și poate crește ratele de infecție din cauza deschiderii sistemului închis de catetere” (Shepherd et al, 2017: 7). Aceeași recenzie recunoaște că pot rezulta, de asemenea, modificări ale tensiunii arteriale și spasme ale vezicii urinare.

3 studii încrucișate și 4 studii controlate randomizateUn studiu în care un grup (grupul de intervenție) căruia i se administrează o intervenție testată (de exemplu, un medicament, o intervenție chirurgicală sau exerciții fizice) este comparat cu un grup care nu primește intervenția (grupul de control). Au fost identificate mai multe, comparând spălarea cateterului față de lipsa de spălare sau determinând meritele relative ale diferitelor regimuri de spălare (au fost incluse soluții saline, acid slab, acid puternic și soluții antimicrobiene).

Au fost, totuși, identificate probleme metodologice în cadrul studiilor: unele studii încrucișateStudiile clinice sunt studii de cercetare care implică persoane care utilizează servicii de asistență medicală. Acestea compară adesea un tratament nou sau diferit cu cel mai bun tratament disponibil în prezent. Acest lucru are ca scop să testeze dacă tratamentul nou sau diferit este sigur, eficient și mai bun decât cel utilizat în prezent. Oricât de promițător ar părea un nou tratament în timpul testelor de laborator, acesta trebuie să treacă prin teste clinice înainte ca beneficiile și riscurile sale să poată fi cunoscute cu adevărat. Mai multe s-au bazat pe diferențele dintre grupuri, mai degrabă decât pe diferențele dintre participanții individuali pentru intervențiile secvențiale, unele studii au fost de mici dimensiuni, iar un studiu a avut rezultate mixte atât pentru cateterele suprapubiene, cât și pentru cele uretrale. Niciun studiu nu a luat în considerare satisfacția sau confortul pacientului.

Autorii concluzionează că „datele sunt insuficienteDatele sunt informațiile colectate prin cercetare. Există mai multe care oferă dovezi fiabile cu privire la beneficiile sau daunele politicilor de spălare”. În cazul în care se dovedește a fi benefică, întrebările suplimentare includ frecvența necesară, timpii și volumele de spălare a cateterelor.

Cât de frecvent ar trebui schimbat un cateter urinar?

Revizii CochraneRevizii Cochrane sunt revizuiri sistematice. În revizuirile sistematice căutăm și rezumăm studiile care răspund la o anumită întrebare de cercetare (de exemplu, este paracetamolul eficient și sigur pentru tratarea durerilor de spate?). Studiile sunt identificate, evaluate și rezumate prin utilizarea unei abordări sistematice și predefinite. Acestea informează recomandările pentru asistență medicală și cercetare. Mai multe confirmă faptul că confuzia continuă să înconjoare îngrijirea cateterelor urinare

În calitate de asistentă medicală, am fost martoră la o varietate de intervale de timp diferite sfătuite pentru înlocuirea cateterului: unele medii sfătuiesc respectarea strictă a unei politici de schimbare la 3 luni, altele sfătuiesc schimbarea atunci când este indicată clinic. Schimbarea frecventă a cateterului poate reduce dezvoltarea biofilmului care poate găzdui bacterii; de asemenea, poate provoca traume care ar putea contribui la infecție (Cooper et al, 2016).

O recenta recenzie Cochrane s-a străduit să găsească lămuriri în acest domeniu (Cooper et al, 2016): a fost identificat un singur studiu exclusiv masculin din 1982 (n=17). Atunci când se ia în considerare incidențaNumărul de apariții noi ale unui lucru într-o populație pe o anumită perioadă de timp, de exemplu, numărul de cazuri de boală într-o țară pe parcursul unui an. Mai multe cazuri de CAUTI simptomatice, nu s-a constatat nicio diferență semnificativă între cei la care cateterele au fost schimbate doar atunci când era indicat clinic și cei la care schimbările de catetere au avut loc lunar, precum și atunci când era indicat clinic.

Sunt necesare studii suplimentare, iar acestea ar trebui să ia în considerare și implicațiile financiare: sunt costurile crescute ale schimbărilor mai frecvente ale cateterului compensate de economiile rezultate din utilizarea redusă a soluțiilor de spălare a vezicii urinare?

Există avantaje pentru antibiotice?

Profilaxia antibiotică la momentul schimbării cateterului este o chestiune controversată. Un studiu mic, cu putere insuficientă și cu date inconsecvente nu a arătat niciun beneficiu semnificativ al administrării de meropenem intravenos cu 30 de minute înainte de schimbarea cateterului (Firestein, 2001).

O analiză Cochrane a abordat problema antibioticelor, dar în principal în ceea ce privește cateterizarea intermitentă, care nu face obiectul acestui articol (Niël-Weise, 2012); singurul studiu inclus în care au fost luate în considerare cateterele uretrale a arătat că profilaxia cu antibiotice a redus ratele de CAUTI. Cu toate acestea, studiul a fost mic (n=34, cu 11 participanți care nu au completat). Rezultatele au avertizat, de asemenea, cu privire la dezvoltarea indusă de antibiotice a organismelor rezistente: un fenomen bine cunoscut care amenință medicina modernă (Cowan, 2015).

Confuzia continuă să înconjoare îngrijirea cateterelor

Revizuirile Cochrane confirmă confuzia care înconjoară îngrijirea cateterelor. Întrebările sunt nesfârșite: mediul familial sau mediul clinic oferă cadrul optim pentru îngrijirea cateterului? Este înlocuirea cateterului o tehnică curată sau aseptică? Este clorhexidina superioară soluției saline pentru curățarea periuretrală? Ce lubrifianți ar trebui folosiți? Sunt mai bune rezultateleRezultatele sunt măsuri ale sănătății (de exemplu, calitatea vieții, durerea, nivelul de zahăr din sânge) care pot fi utilizate pentru a evalua eficacitatea și siguranța unui tratament sau a unei alte intervenții (de exemplu, un medicament, o intervenție chirurgicală sau exerciții fizice). În cercetare, rezultatele considerate cele mai importante sunt „rezultate primare”, iar cele considerate mai puțin importante sunt „rezultate secundare”. Mai multe rezultate obținute atunci când pacienții sau profesioniștii din domeniul sănătății își gestionează îngrijirea cateterului?

Până la un studiu riguros, cu putere adecvatăPuterea unui studiu este șansa ca acesta să detecteze corect un efect real al unei intervenții testate (de exemplu, un medicament, o intervenție chirurgicală sau exerciții fizice). Studiile cu mai mulți participanți vor avea o putere mai mare. Mai multe studii controlate randomizate răspund la aceste întrebări – și în special la întrebările care contează cel mai mult pentru pacienți – cateterismul va continua să fie asociat cu nedumerire și cu sânge, sudoare și lacrimi din toate părțile.

Helen Cowan nu are nimic de dezvăluit. Opiniile sunt ale lui Helen.

.