2Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, King Abdulaziz University- Dental School, KSA
3Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Boston University, USA
4Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, King Abdulaziz University, KSA

*Zuständiger Autor: Amr Bayoumi, Department of Oral andMaxillofacial Surgery, King AbdulazizUniversity, Jeddah, KSA

Published: 10 Feb, 2017
Cite this article as: Alshadwi A, Nadershah M, Salama A,Bayoumi A. Giant Deep Neck Lipoma:A Case Report and Review of theLiterature. Clin Surg. 2017; 2: 1299.

Abstract

Lipome können in allen Teilen des Körpers vorkommen und klinisch mit anderen Weichteilgeweben verwechselt werden. Im Kopf- und Halsbereich treten sie nur selten auf. Eine große Halsmasse (größer als 10 cm) mit schneller Wachstumsrate sollte Anlass zur Sorge über eine mögliche Bösartigkeit geben. Die chirurgische Entfernung eines Lipoms wird häufig als endgültige Behandlungsmethode angewandt, und in der Literatur sind alternative Behandlungsmethoden für Lipome wie die Liposuktion beschrieben worden. In der vorliegenden Studie stellte sich ein 39-jähriger Mann mit einer vergrößerten linken Halsmasse von 11 cm × 8 cm vor, die erfolgreich entfernt wurde. Es wird ein integrierter Überblick über die Literatur zu Ätiologie, Histopathologie, Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten von Lipomen gegeben.
Schlüsselwörter: Lipom; Liposarkom; Halsmasse

Einführung

Lipome sind gutartige Tumore des Fettgewebes mit einer geschätzten Inzidenz von 10 % aller mesenchymalen Neoplasmen. Allerdings treten nur 13 % der Lipome im Kopf- und Halsbereich auf, wobei die meisten im hinteren Halsbereich entstehen. In seltenen Fällen können sie auch im vorderen Halsbereich, in der Fossa inferioremporalis oder in der Mundhöhle, im Rachen, im Kehlkopf und in der Ohrspeicheldrüse entstehen. Ihr Wachstum ist in der Regel langsam und begrenzt. Die meisten Lipome haben einen Durchmesser von zwei Zentimetern und werden selten größer als zehn Zentimeter. Obwohl Lipome an anderen Stellen des Körpers bei Frauen doppelt so häufig auftreten wie bei Männern, ist die Geschlechterverteilung bei Lipomen im Kopf- und Halsbereich ausgeglichener. Lipome werden in der Regel nach anatomischer Lage und Histologie eingeteilt. Gutartige lipomatöse Tumoren werden nach histologischen Merkmalen und Wachstumsmustern in klassische Lipome, Fibrolipome, Angiolipome, infiltrierende Lipome, intramuskuläre Lipome, Hibernome, pleomorphe Lipome, Lipoblastomatose und diffuse Lipoblastomatose eingeteilt. Ein „Riesenlipom“ hat eine Größe von mehr als 10 cm in mindestens einer Dimension oder wiegt mehr als 1000 Gramm. Lipome können in allen Teilen des Körpers auftreten und werden anatomisch als oberflächlich oder tief klassifiziert. Im Kopf- und Halsbereich werden Lipome, die tief im Platysma oder in den Gesichtsmuskeln liegen, als tief eingestuft.
Die meisten Lipome im Kopf- und Halsbereich sind oberflächlich und treten im hinteren Bereich des Halses auf. Tiefe Lipome im vorderen Halsbereich sind dagegen selten. In der Literatur sind nur wenige solcher Fälle beschrieben worden. Wir berichten über einen Fall eines riesigen tiefen Lipoms des anterioren Halses.

Abbildung 1

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Abbildung 1
Axialer Schnitt der CT-Aufnahme des Halses, die eine große Masse medial des linken Musculus sternocleidomastoideus zeigt.

Abbildung 2

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Abbildung 2
Koronalschnitt der Hals-MRT zeigt linke Halsläsion mit Asignal im Einklang mit Fett.

Abbildung 3

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Abbildung 3
Intraoperatives Bild des Lipoms, das eine enge Beziehung zur inneren Jugularvene zeigt.

Abbildung 4

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Abbildung 4
Histopathologische Untersuchung des riesigen tiefen Lipoms des Halses.Hämatoxylin- und Eosinfärbung. Originalvergrößerungen: (A) 40x, (B) 400x und (C) 600x.

Falldarstellung

Ein 39-jähriger hispanischer Mann wurde mit einer seit einem Jahr bestehenden progressiven linksseitigen Halsschwellung in die Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des BostonMedical Center überwiesen. Der Patient berichtete, dass die Masse in den letzten 2 Monaten an Größe zugenommen hatte. Er bemerkte gelegentliche linksseitige Nackenschmerzen, die in den ipsilateralen Unterkiefer ausstrahlten. Er verneinte sowohl Odynophagie als auch Dysphagie. In der Anamnese fanden sich Asthma, Diabetes mellitus Typ 2, Bluthochdruck und Adipositas. 87 kg wog er und war 167 cm groß. Die klinische Untersuchung ergab eine indiskrete weiche, bewegliche Masse in den linken Ebenen I, II und III des Halses. Es gab weder eine Hautbeteiligung noch eine Hautfixierung oder Lymphadenopathie. Die Luftröhre und die Schilddrüse befanden sich in der Mittellinie. Intraoral gab es keine Hinweise auf einen Tumor oder eine Masse. Die diagnostische Abklärung umfasste eine Computertomographie (CT), eine Magnetresonanztomographie (MRT) und eine Feinnadelaspirationszytologie (FNAC). Die Computertomographie (Abbildung 1) und die Magnetresonanztomographie (Abbildung 2) zeigten eine große Masse im Bereich des linken Musculus sternocleidomastoideus, die sich von der linken Mastoidspitze bis auf die Höhe des linken Schlüsselbeins erstreckte. Die Läsion erstreckte sich entlang der vorderen und hinteren Aspekte des linken Musculus sternocleidomastoideus mit einer ausgeprägten dünnen Kapsel und Septen. Sie hatte eine Größe von 8 cm (anterior-posterior) x 6,3 cm (transversal) x 11 cm (cephalocaudal) und war gut umschrieben, ohne Anzeichen einer Invasion der angrenzenden Strukturen. Die Masse war homogen und wies in allen Sequenzen ein fettähnliches Signal auf. Sie verdrängte die linke Carotis communis und die linke Vena jugularis interna nach medial, ohne sie zu verschließen, und die linke Submandibulardrüse war ebenfalls nach anterior verlagert. Nach der Bildgebung wurde zweimal eine FNAC versucht, deren Ergebnis nicht eindeutig war. Der Patient unterzog sich einer Inzisionsbiopsie unter Vollnarkose, die die Diagnose Lipom bestätigte. Das riesige Lipom wurde durch einen transkutanen Halsschnitt entfernt, der sich von der linken Mastoidspitze zur Mittellinie hin erstreckte, etwa 4 cm oberhalb der Sternumkerbe. Die Dissektion erfolgte durch die Haut, die subkutane Faszie, den Platysma-Muskel und die oberflächliche Schicht der tiefen Halsfaszie.Eine ausgeprägte Kapsel um das Lipom wurde identifiziert, was die chirurgische Entfernung erleichterte. Die Läsion wurde ohne Komplikationen stumpf von der A. jugularis interna und der A. carotis communis abgetrennt (Abbildung 3).

Histopathologie

Das chirurgische Resektionspräparat bestand aus grob bräunlich-gelbem fibrösem Fettgewebe mit den Maßen 10,5 x 9,0 x 4,0 cm und einem Gewicht von 136,2 Gramm. Die Sektion zeigte keine grob abnormen Bereiche mit Blutungen oder Nekrosen. Die mikroskopische Untersuchung ergab nicht eingekapseltes reifes Fettgewebe (Abbildung 4(A); Originalvergrößerung, 40×). Die Untersuchung bei höherer Vergrößerung zeigte eine typisch hexagonale Anordnung reifer Adipozyten (Abbildung 4(B); Originalvergrößerung, 400×) mit exzentrisch gelegenen kleinen, unauffälligen ovalen Kernen mit offener Chromatin-Konfiguration (Abbildung 4(C), rote Pfeile; Originalvergrößerung, 600×). Es wurden keine Bereiche mit zytologischen Atypien, unreifen Adipozyten, Lipoblasten, Nekrosen oder anderen atypischen Merkmalen festgestellt. Diese Befunde und das klinische Bild stimmen mit der Diagnose eines gutartigen konventionellen Lipoms überein. Es wurden keine Merkmale festgestellt, die auf eine bestimmte morphologische Variante des Lipoms hindeuten (z. B. Angiolipom oder Spindelzell-Lipom). Fokale Bereiche von histologisch unauffälligem Skelettmuskel und 14 gutartige Lymphknoten wurden ebenfalls in der Probe identifiziert (nicht gezeigt), aber es gab kein infiltratives Wachstumsmuster oder eine Muskelfasereinklemmung, die auf ein intramuskuläres Lipom hindeuten würde.

Diskussion

Trotz der Gutartigkeit von Lipomen kann die Unterscheidung von gut differenzierten Liposarkomen schwierig sein. Eine schnell wachsende Masse am Hals sollte den Verdacht auf ein malignes Geschehen wecken, und Größe, Lage, Konsistenz und Anhaftung an das angrenzende Gewebe sind für die Unterscheidung zwischen einer gutartigen und einer bösartigen Masse hilfreich. Liposarkome befinden sich in der Regel im Retroperitoneum, im Gesäß, in den Muskeln der unteren Extremitäten oder im Mediastinum. Sie befinden sich typischerweise in den tieferen Weichteilen und nicht in den subkutanen Arealen. Allerdings treten nur 2-8 % der Liposarkome in der Kopf-Hals-Region auf. Gut differenzierte Liposarkome sind niedriggradig und können in drei Subtypen unterteilt werden, wobei das Lipomikeliposarkom (das häufigste) das Lipom sowohl makroskopisch als auch mikroskopisch nachahmt.
Die diagnostische Bildgebung, einschließlich Computertomographie oder Magnetresonanztomographie, ist ein wesentlicher Schritt bei der Beurteilung der Halsmasse. Einfache Lipome sind diskret, abgekapselt und homogen. Obwohl sie morphologisch nicht von normalem Fett zu unterscheiden sind, stehen die Lipide der Lipome nicht für den Stoffwechsel zur Verfügung. Sie sind in der Regel von einer dünnen fibrösen Kapsel umgeben. Je differenzierter das Liposarkom bei der MRT-Untersuchung ist, desto intensiver ist das Fettsignal. Zu den MRT-Befunden, die auf ein Liposarkom hindeuten, gehören verdickte ornoduläre Septen (typischerweise dicker als 2 mm), assoziierte Nicht-Lipom-Massen und prominente Herde mit hohem T2-Signal und prominenten Bereichen mit Anreicherung.
Dennoch können CT und MRT Lipome nicht sicher von Liposarkomen unterscheiden. Die dünne Kapsel des Lipoms kann als undefinierter Rand wahrgenommen werden, der mit dem umgebenden Gewebe verschmilzt und so ein Liposarkom vortäuscht. Darüber hinaus können einfache Lipome auch Muskelfasern, Blutgefäße, fibröse Septen und/oder Bereiche mit Nekrose oder Entzündung enthalten. All diese intraläsionalen nicht-adipösen Komponenten können die korrekte bildgebende Diagnose vereiteln, da sie Befunde im Zusammenhang mit gut differenzierten Liposarkomen nachahmen können.
Die histologische Untersuchung ist die einzige Möglichkeit zur Unterscheidung der beiden Entitäten. Inzisionsbiopsien sind jedoch nicht zuverlässig, und häufig wird die endgültige Diagnose erst nach vollständiger Entfernung der Läsion gestellt. Lipome bestehen histologisch aus reifem Fettgewebe, das in Läppchen angeordnet ist, von denen viele von einer zarten fibrösen Kapsel umgeben sind. Liposarkome ähneln histologisch den Lipomen, weisen jedoch verstreute atypische Fibroblasten oder manchmal auch Siegelringzellen auf. Andere Weichteilneoplasmen, die in die Differentialdiagnose einfließen können, sind das Lipoblastom (im Kindesalter), das intramuskuläre Angiom, die Lipomatose, das Myxom, das myxoide Liposarkom oder das pleomorphe Liposarkom, aber diese Entitäten konnten im vorliegenden Fall morphologisch leicht ausgeschlossen werden.
Zu den chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten von Lipomen gehören die Exzision oder die Entfernung mit Hilfe einer Fettabsaugung. Die Exzision wird aufgrund der geringeren Rezidivrate häufiger angewandt. Die liposuktionsgestützte Entfernung kann befürwortet werden, um die bei der Exzision entstehende Narbe und die mögliche Schädigung angrenzender Strukturen zu vermeiden. Zu den Risiken der Fettabsaugung gehören Hautunregelmäßigkeiten wie Dellen, Parasthesien, Pigmentveränderungen und ein hohes Rezidivrisiko. Einfache Lipome rezidivieren zu 5 % lokal, wobei das Rezidiv mit der unvollständigen Exzision oder dem infiltrativen Typ des Lipoms zusammenhängt.
Madelung-Krankheit, auch bekannt als benigne symmetrische Lipomatose, ist eine seltene idiopathische Erkrankung, die hauptsächlich in mediterranen und osteuropäischen ethischen Gruppen auftritt. Sie betrifft vor allem Männer mittleren Alters (das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt 15:1) mit einer Vorgeschichte von Alkoholismus. Außerdem entwickeln etwa 80 % der Patienten mit einer HIV-1-Infektion, die mit einem Proteaseinhibitor behandelt werden, dieses Syndrom. Diese Krankheit ist durch multiple, nicht abgekapselte Lipome in verschiedenen Körperregionen gekennzeichnet, die zu einer erheblichen kosmetischen Deformierung führen. Typisch sind massive lipomatöse Ablagerungen im Halsbereich, die zu den klassischen Bezeichnungen Lipoma anulare colli, „Büffelbuckel“ und „Pferdekragen“ führen. Eine Operation ist die wirksamste Behandlungsmethode, insbesondere bei ästhetischen Deformitäten und/oder einer erheblichen Kompression der Atemwege. Da diese Läsionen jedoch nicht eingekapselt sind, ist eine vollständige chirurgische Entfernung schwierig und kann zu einem lokalen Wiederauftreten führen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Riesenlipome an Kopf und Hals selten sind und der Chirurg in der Lage sein sollte, gutartige Lipome von Liposarkomen zu unterscheiden. Zu den diagnostischen Hilfsmitteln gehören CT-Scan, MRT, FNAC und offene Biopsie. Die chirurgische Exzision ist die bevorzugte Behandlung mit niedrigen Rückfallraten.

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