Abstract

Die rechte Leberarterie ist eine Endarterie und trägt zur alleinigen arteriellen Versorgung des rechten Leberlappens bei. Fehlinterpretationen der normalen Anatomie und anatomische Variationen der rechten Leberarterie tragen zu den größten intraoperativen Missgeschicken und Komplikationen in der hepatobiliären Chirurgie bei. Die Häufigkeit unbeabsichtigter oder iatrogener hepatobiliärer Gefäßverletzungen steigt mit dem Auftreten einer anomalen Anatomie. Diese deskriptive Studie wurde durchgeführt, um die normale Anatomie und die verschiedenen Variationen der rechten Leberarterie zu dokumentieren und so zum bestehenden Wissen über die rechte Leberarterie beizutragen und die chirurgische Sicherheit zu verbessern. In dieser an 60 Leichen durchgeführten Studie wurde bei 18,3 % eine aberrante ersetzte rechte Leberarterie und bei 3,4 % eine aberrante akzessorische rechte Leberarterie festgestellt. Was den Verlauf betrifft, so verlief die rechte Leberarterie in 5 % der Fälle außerhalb des Calot’schen Dreiecks, und in 13,3 % der Fälle wurde eine rechte Leberarterie mit Raupenbuckel festgestellt. Die rechte Leberarterie (normal und abweichend) kreuzte in 8,3 % der Fälle anterior zum Ductus hepaticus communis und in 71,6 % posterior zu ihm. In 16,7 % hat sie eine posteriore Beziehung zum Hauptgallengang, während sie in 3,4 % weder den Hauptlebergang noch den Hauptgallengang kreuzte. Die Kenntnis solcher Anomalien ist wichtig, da ihre Kenntnis die Morbidität verringert und hilft, eine Reihe von chirurgischen Komplikationen zu vermeiden.

1. Einleitung

Eine der wichtigen Strukturen, die eng in Missgeschicke der hepatobiliären Chirurgie verwickelt sind, ist die rechte Leberarterie (RHA). Die verfügbaren laparoskopischen, chirurgischen und bildgebenden Untersuchungen der RHA liefern viele Informationen, sind aber auf das Sichtfeld oder das kleine Operationsfeld beschränkt und können eine anomale Arterie nicht aufspüren, so dass eine Dissektionsstudie der RHA gedacht wurde, um diese Befunde in der Hoffnung auf einen anatomischen Beitrag zur chirurgischen Sicherheit zu korrelieren.

Die Leberarterien liefern 25% der Blutversorgung und etwa 50% der Sauerstoffversorgung der Leber. Die Anatomie der Leberarterie ist in der hepatobiliären Chirurgie, insbesondere bei der Cholezystektomie und Lebertransplantation, von großer Bedeutung. Nach den gängigen Lehrbüchern entspringt die RHA in der Regel aus der eigentlichen Leberarterie (PHA), die eine Fortsetzung der gemeinsamen Leberarterie (CHA) ist, die normalerweise links vom gemeinsamen Lebergang (CHD) verläuft. Nach ihrem Ursprung verläuft die RHA aufwärts und wendet sich nach rechts, wobei sie hinter dem CHD kreuzt und in das Calot’sche Dreieck eintritt. Bei der Annäherung an den Ductus cysticus (CD) geht sie in die Arteria cystica (CA) über und wendet sich dann nach oben, um in den rechten Leberlappen einzutreten. Sie teilt sich fast immer in einen vorderen Ast, der die Segmente V und VIII versorgt, und einen hinteren Ast, der die Segmente VI und VII versorgt. Der vordere Ast versorgt oft auch das Segment I und die Gallenblase. Wenn die RHA nicht aus der PHA oder CHA entspringt, verlagert sich ihr Ursprung zur Aorta oder zu einer der Arterien, deren normaler Verlauf zur rechten Seite der Aorta führt, wie die Arteria mesenterica superior (SMA), die Arteria gastroduodenalis (GDA), die rechte Magenarterie oder der Truncus celiacus (CT). Wenn die Leberarterie aus einer anderen Quelle als dem terminalen Ende des CT entspringt, spricht man von einer aberranten Leberarterie, die in der Regel in einem Drittel der Fälle gefunden wird. Bei diesen aberranten Leberarterien gibt es zwei Arten: ersetzte und akzessorische. Eine ersetzte Leberarterie ist ein Ersatz für die normale Leberarterie, die nicht vorhanden ist. Eine akzessorische Leberarterie tritt zusätzlich zu einer normalerweise vorhandenen Arterie auf. Michels stellte fest, dass es keine akzessorischen Leberarterien gibt, da jede Leberarterie eine Endarterie mit einer selektiven Verteilung auf ein bestimmtes Gebiet der Leber ist und daher nicht geopfert werden kann, ohne dass es zu einer Nekrose des Lebergewebes kommt. Die RHA bildet gelegentlich eine gewundene Tortuosität, die als Raupenbuckel oder Moynihan-Buckel bezeichnet wird und den größten Teil des Calotschen Dreiecks einnimmt. Er liegt in enger Verbindung mit dem Hals der Gallenblase oder der CD. Verletzungen des RHA treten häufiger auf, wenn eine abweichende arterielle Anatomie vorhanden ist. Diese Abweichungen tragen zum Auftreten potenzieller Probleme während der Operation bei, die zu erheblicher Morbidität und sogar Mortalität führen. Eine angemessene Kenntnis der normalen und abweichenden hepatischen Arterienanatomie ist für die hepatobiliäre Chirurgie und Lebertransplantation von entscheidender Bedeutung. Ziel dieser querschnittlichen, beobachtenden, quantitativen und beschreibenden Studie war es, die normale und variante Anatomie der RHA zu erfassen, um das vorhandene Wissen über die RHA zur Verbesserung der chirurgischen Sicherheit beizutragen.

2. Material und Methoden

60 erwachsene einbalsamierte Kadaver (Männer: 56; Frauen: 4) mit normaler subhepatischer Anatomie wurden in der Abteilung für Anatomie untersucht. Kadaver mit operativen Eingriffen in der subhepatischen Region oder einer subhepatischen Pathologie wie Tumoren wurden ausgeschlossen. Präparate mit topografischen Abweichungen wurden ebenfalls von dieser Studie ausgeschlossen. Die Dissektion der subhepatischen Region wurde sorgfältig durchgeführt, um den RHA und die damit verbundenen Strukturen darzustellen. Variationen im Ursprung und Verlauf des RHA sowie seine Beziehungen zu den Leberkanälen wurden aufgezeichnet und entsprechende Fotografien angefertigt.

3. Ergebnisse

Der Ursprung des RHA aus PHA oder CHA wurde in 78,3 % gesehen und in den verbleibenden 21,7 % der Fälle war er aberrant. Ersetzte rechte Leberarterien (RRHA) traten in 18,3 % auf (Abbildung 1), während akzessorische rechte Leberarterien (ARHA) in 3,4 % der Fälle auftraten (Abbildung 2). In 13,3 % der Fälle entsprangen die RRHA der SMA, in 3,3 % der Fälle der CT und in 1,7 % der Fälle direkt der Aorta. ARHAs entstanden in 1,7 % der Fälle aus der GDA und in 1,7 % der Fälle aus der CHA. In 95 % der Fälle trat der RHA in das Calot’sche Dreieck ein (Abbildung 3), während er in 5 % der Fälle außerhalb des Dreiecks blieb (Abbildung 4). Die RHAs, die durch den mittleren Teil des Calot’schen Dreiecks verlaufen, wurden in einem höheren Anteil beobachtet (Tabelle 1). Betrachtet man die Beziehung zu den Lebergängen, so kreuzte der RHA (normal und aberrant) bei 8,3 % anterior den CHD (Abbildung 3) und bei 71,6 % posterior (Abbildung 5). In 16,7 % kreuzte er den Hauptgallengang (CBD) posterior (Abbildung 6), während er in 3,4 % der Fälle keine Beziehung zum CHD oder CBD hatte. Während seines Verlaufs gab er in 91,6 % der Fälle CA ab. Die meisten RHA verliefen nach oben, um in den rechten Leberlappen einzudringen, aber einige wenige hatten einen sehr gewundenen Verlauf, der einen „Raupenbuckel“ bildete. In unserer Studie fanden wir diesen Buckel bei 8 Exemplaren (13,3 %) (Abbildung 7). Davon wurde bei 2 Exemplaren eine Schleife und bei 6 Exemplaren 2 Schleifen festgestellt. Bei letzteren entstand die CA bei 2 Exemplaren aus der Konvexität der proximalen Schleife und bei 4 Exemplaren aus der Konvexität der distalen Schleife.

Abbildung 1

Ursprung des RHA vom SMA.

Abbildung 2

Akzessorischer RHA aus GDA.

Abbildung 3

RHA kreuzt CHD anterior und tritt in das Calot’sche Dreieck ein.

Abbildung 4

RHA, der außerhalb des Calotschen Dreiecks verläuft.

Abbildung 5

Verlauf des RHA hinter der CHD.

Abbildung 6

Verlauf des RHA hinter der KHK.

Abbildung 7

Raupenhöcker RHA.

4. Diskussion

Die „klassische“ hepatische Arterienanatomie ist in etwa 55-75 % der Fälle vorhanden. Der Literatur zufolge wurde in 80,4 % der Fälle ein normaler Ursprung der RHA aus der PHA festgestellt (Tabelle 2). Die Inzidenz aberranter RHA, die von der SMA ausgehen, ist höher, wie von verschiedenen Autoren berichtet wird. Andere Quellen sind CT, Aorta, GDA oder mittlere Kolikarterie. In der vorliegenden Studie wurde ein ähnlicher Befund, d. h. der Ursprung aberranter RHA aus der SMA, in einem höheren Anteil, nämlich in 13,3 % der Proben, festgestellt. Andere Quellen waren CT (3,3%), Aorta (1,7%), GDA (1,7%) und CHA (1,7%).

1.7 Herkunft von RHA Flint % Jones und Hardy % Bhardwaj % Ugurel et al. % Stauffer et al. % Sehgal et al. % Sureka et al. % Present study % PHA/CHA 79 75 85 77 83.8 83.7 79.6 78.3 Ersetzter RHA SMA 21 18 8.3 19 12.1 11.6 13.5 13.3 CT – – – – 2.33 1.33 3.3 Aorta – 1 – – – 0.33 1.7 MCA – – – 1 – – – – GDA – 6 – – – 2.33 – – Zubehör RHA SMA 3.5 – 1.7 2 2.6 8 3.5 – GDA – – 3.3 – 0.5 – – 1.7 CHA 1 – – – – – – CT – – – – – 6 1 – Aorta – – – – – – 0.66 –

Tabelle 2

Häufigkeit der Herkunftsvarianten von RHA.

Michels‘ klassische Autopsieserie von 200 Dissektionen, die 1960 veröffentlicht wurde, definierte zehn verschiedene Arten von anatomischen Variationen der Leberarterie und diente als Maßstab für alle nachfolgenden Beiträge in diesem Bereich. López-Andújar et al. untersuchten 1081 Spenderlebern und verglichen die Ergebnisse mit der Klassifizierung von Michels. Sie fanden 2 neue Typen, die nicht in der Klassifizierung von Michels enthalten sind. Hiatt et al. und Abdullah et al. modifizierten die Klassifikation von Michels und teilten die Leberarterien in sechs Typen ein.

Bergman et al. zitierten die Ergebnisse von Daseler et al. bezüglich der variablen Beziehungen der RHA mit dem Gangsystem bei 500 Proben. In der von Flint berichteten Studie an 200 Leichen und einer weiteren Studie von Johnston und Anson wurde ebenfalls auf die unterschiedlichen Beziehungen des RHA zu CHD und CBD hingewiesen. In der oben genannten Literatur waren die posterioren arteriellen Beziehungen häufiger als die anterioren arteriellen Beziehungen. Die Inzidenz der posterioren arteriellen Beziehungen bei CBD war geringer als die der posterioren arteriellen Beziehungen bei KHK. In der vorliegenden Studie sind die Ergebnisse mehr oder weniger ähnlich wie in der Studie von Johnston und Anson (Tabelle 3).

Daseler angegeben in (%) Flint (%) Johnston und Anson (%) Vorliegende Studie (%) CHD Anterior 11.6 12.5 11.4 8.3 Posterior 65 68 74.3 71.6 CBD Anterior 1.4 – – – Posterior 11.6 12.5 20 16.7

Tabelle 3

Prävalenz der variablen Beziehung von RHA mit KHK und CBD.

Raupen- oder Moynihan-Buckel RHA ist eine seltene Anomalie mit unscheinbarem Aussehen, die aber bei Verletzung eine Katastrophe auslösen kann. Devi gab an, dass der Raupenbuckel RHA in 5-15 % der Fälle auftritt, wie von Benson und Page berichtet. Andere Autoren wie Flint, Johnston und Anson, Devi sowie Mishal und Rajgopal berichteten ebenfalls über eine Häufigkeit von 4 %, 2,86 %, 5 % bzw. 1,6 %. In der vorliegenden Studie war der Anteil mit 13,3 % wesentlich höher.

Die gewundene Arterie kann posterior oder anterior zur KHK verlaufen. Ersteres ist häufiger der Fall. Devi berichtete, dass die RHA in 2 Fällen posterior und in 1 Fall anterior zur KHK verlief. In der vorliegenden Studie verlief er bei 4 Exemplaren hinter der KHK und bei 2 Exemplaren vor der KHK. Der Raupenbuckel kann einfache oder doppelte Schleifen aufweisen. Letzteres ist häufiger der Fall. Bei Doppelschleifenhöckern kann die CA entweder aus der proximalen oder der distalen Schleife entspringen. Der Ursprung der letzteren ist häufiger. Wenn die CA aus der proximalen Schleife entspringt, ist sie lang und überquert das gewundene RHA, um die Gallenblase zu erreichen. Wenn sie aus der distalen Schleife entspringt, ist sie aufgrund der Nähe der Schleife zur Gallenblase sehr kurz. In der von Devi durchgeführten Studie war bei einem Exemplar nur eine Schlinge vorhanden, während bei zwei Exemplaren zwei Schlingen vorhanden waren. Bei letzteren ging die CA von der distalen Schlinge des Raupenhöckers aus. In der vorliegenden Studie fanden wir bei 2 Exemplaren eine einzelne Schlinge und bei 6 Exemplaren 2 Schlinge. Die CA entstand bei 2 Exemplaren aus der Konvexität der proximalen Schlinge und bei 4 Exemplaren aus der distalen Schlinge.

Die RHA gibt in fast 90-95% der Fälle CA ab. Viele Autoren haben die Inzidenz der Herkunft von CA aus dem RHA untersucht. Unsere Ergebnisse decken sich mit denen von Saidi et al. und Khalil et al. (Tabelle 4).

Michels (%) Saidi et al. (%) Khalil et al. (%) Bakheit (%) Pushpalatha und Shamasundar (%) Aktuelle Studie (%) 70 92.2 90 78 54 91.6

Tabelle 4

Häufigkeit der Herkunft der Leberarterie aus der RHA.

Die Variationen der Leberarterie lassen sich in der Regel entwicklungsbedingt erklären. Die Leber wird während des fetalen Lebens von 3 Arterien versorgt – der rechten Leberarterie aus der SMA, der linken Leberarterie aus der linken Magenarterie und der gemeinsamen Leberarterie aus dem Truncus celiacus. Im weiteren Verlauf der Entwicklung nimmt die Blutversorgung das Muster der Erwachsenen an, wobei sowohl die rechte als auch die linke Leberarterie verkümmern und die CHA die rechte und linke Leberarterie abgibt, die die gesamte Leber versorgen. Anatomische Variationen entsprechen dem Ergebnis einer teilweisen oder vollständigen Persistenz des fetalen Musters.

5. Chirurgische Bedeutung der anomalen rechten Leberarterie

Die Variationen und Anomalien der RHA sind nicht nur ein anatomisches Studienproblem, sondern spielen in Wirklichkeit eine sehr wichtige Rolle bei chirurgischen Missgeschicken. Da die RHA die Gallengänge in der Nähe der Einmündung der CD kreuzt, besteht die Gefahr, dass sie bei der Cholezystektomie verletzt wird. Der RHA kann mit dem CA verwechselt und ligiert werden. Ein abweichender RHA, der aus der SMA oder der Aorta stammt, kann hinter der Pfortader verlaufen. Bei der Pankreatektomie und bei Operationen am Zwölffingerdarm kann ein aberranter RHA ligiert werden, wodurch die Blutversorgung des rechten Lappens beeinträchtigt wird. Die akzessorische RHA kann bei der Resektion des Pankreaskopfes verletzt werden, da die Arterie in unmittelbarer Nähe zur Pfortader liegt. Aufgrund des abweichenden Verlaufs kommt die RHA in unmittelbare Nähe von CD und Gallenblase. Dies führt zur Bildung einer kurzen CA; daher kann die RHA bei chirurgischen Eingriffen wie Cholezystektomie und Lebertransplantation mit der CA verwechselt und versehentlich ligiert werden. Der „Raupenbuckel“ RHA ist anfällig für iatrogene Verletzungen, wenn Blutungen das Feld verdecken, und es ist die Raupenschlinge, die häufig verletzt wird, während der Chirurg sticht und versucht, die Blutung zu kontrollieren. Ein „Raupenbuckel“-RHA kann vor oder hinter der KHK oder dem ZVK verlaufen und kann mit der CA verwechselt und ligiert werden. Die CA, die aus einem „Raupenbuckel“-RHA entsteht, ist typischerweise kurz und kann bei übermäßigem Zug an der Gallenblase leicht vom RHA abgerissen werden, was zu schweren Blutungen führt. Das Vorhandensein von ersetzten RHA kann bei Patienten mit Gallengangskrebs lebensrettend sein, da sie weiter vom Gallengang entfernt sind und in der Regel vom Krebs verschont bleiben, so dass eine Exzision des Tumors möglich ist.

6. Schlussfolgerung

Die RHA ist als Endarterie, die den rechten Leberlappen versorgt, ein wichtiger Meilenstein in der hepatobiliären Chirurgie. Sie muss sorgfältig gesucht und erhalten werden, da ihre Verletzung bekanntermaßen zu einer Nekrose des rechten Leberlappens führt. Aus der Sicht des Chirurgen ist es unerlässlich, gründliche Kenntnisse und ein Bewusstsein für Anomalien des RHA zu haben, um mögliche chirurgische Komplikationen zu vermeiden.

Abkürzungen

RHA:	Rechte Leberarterie
PHA:	Proper hepatic artery
CHA:	Gemeinsame Leberarterie
CHD:	Gemeinsamer Lebergang
CBD:	Gemeinsamer Gallengang
SMA:	Superior mesenteric artery
GDA:	Gastroduodenal artery
CT:	Celiac trunk
CA:	Zystenarterie
CD:	Zystengang
RRHA:	Ersetzte rechte Leberarterie
ARHA:	Accessory right hepatic artery.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.