März 14, 2016

REBEL Cast Episode 23: Wird die ST-Segment-Hebung in der Ableitung aVR zu sehr respektiert? mit Amal Mattu

Ableitung aVR ist eine häufig ignorierte Ableitung, und ich habe sogar gehört, dass sie als der Rodney Dangerfield der EKG-Ableitungen bezeichnet wird, da sie keinen Respekt erhält. Ich habe anekdotisch gehört, dass viele Notärzte das Katheterlabor wegen STE in Ableitung aVR aktivieren und viele Kardiologen sagen, dass es sich dabei nicht um STEMI-Patienten handelt. Bekommt die aVR-Leitung jetzt also zu viel Respekt? Nun, ich dachte, es wäre eine gute Idee, den großartigen Amal Mattu in die Sendung zu holen, damit er uns ein paar Fragen zu STE in der aVR-Leitung beantwortet.

Wenn Sie Amal Mattu noch nicht kennen, weiß ich nicht, wo Sie waren. Derzeit ist er Professor für Notfallmedizin an der University of Maryland School of Medicine in Baltimore. Er hat auf zahlreichen nationalen und internationalen Konferenzen über EKG-Interpretation referiert und mehrere Bücher zu diesem Thema veröffentlicht. Wenn Sie mehr von ihm wissen wollen, besuchen Sie einfach seine Website ecgweekly.com.

REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu

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Tenured Full Professor of Emergency Medicine
University of Maryland, Baltimore, MD
Twitter: @amalmattu
Blog: ecgweekly.com

Lassen Sie uns mit einer historischen Perspektive auf Troponin beginnen:

Es war Mitte der 90er Jahre, als Troponin zum ersten Mal in unsere klinische Praxis eingeführt wurde. Wir hatten bereits CK, CK-MB und Myoglobin, aber als Troponin eingeführt wurde, waren viele der Meinung, es sei zu 100 % kardio-spezifisch. Mit anderen Worten, wenn Troponin positiv war, konnte dies nur auf einen Myokardinfarkt zurückzuführen sein. Doch als Troponin mehr und mehr untersucht wurde, begann man zu erkennen, dass ein erhöhter Troponinwert nicht spezifisch für einen Herzinfarkt ist. Tatsächlich kann Troponin auch bei vielen anderen Erkrankungen erhöht sein, die mit schlechten Ergebnissen verbunden sind, wie z. B. Sepsis, intrakranielle Blutungen, Lungenembolie, Myokarditis und Nierenversagen. Es gibt auch einige Faktoren, die einen erhöhten Troponinwert verursachen können, ohne dass dies zu schlechteren Ergebnissen führt, wie z. B. supraventrikuläre Tachykardie und Langstrecken-/Marathonläufer. Troponin ist also nicht spezifisch für einen Myokardinfarkt, sondern deutet auf eine myokardiale Dysfunktion und/oder Stress hin.

Fazit: Wir verstehen jetzt, dass wir die Bedeutung erhöhter Troponine in einen klinischen Zusammenhang stellen müssen.

Eine historische Perspektive auf die ST-Segmenterhöhung in der aVR-Ableitung

Als wir vor 10 oder 12 Jahren begannen, über die ST-Segmenterhöhung in der aVR-Ableitung (STE in der aVR) zu sprechen, dachten viele, dass dies sehr prädiktiv für eine Blockierung der linken Hauptkoronararterie (LMCA) mit einer 70 %igen Chance auf einen kardiogenen Schock und Tod sei. Dies wurde dahingehend übersetzt, dass wir bei Patienten mit Brustschmerzen und STE in aVR die Einschaltung des Katheterlabors in Betracht ziehen sollten. Doch allmählich wurde mehr Literatur über STE in der aVR veröffentlicht, die zeigte, dass eine Dreigefäßerkrankung und eine proximale LAD-Blockade ebenfalls zu diesem EKG-Befund führen können, was beides sehr schwerwiegende Ätiologien sind. In jüngerer Zeit wurde gezeigt, dass STE in der aVR nicht spezifisch für eine LMCA-Blockade, eine Dreigefäßerkrankung oder eine proximale LAD-Blockade ist, sondern dass es auch einige andere Diagnosen gibt, die diesen Befund verursachen können.

Eine 2005 im American Journal Cardiology veröffentlichte Studie von Kosuge et al. stellte fest, dass eine weit verbreitete ST-Segmentdepression (STD) von 1,0 mm oder mehr bei 82 % der Patienten mit einer LMCA-Stenose von 75 % oder mehr und nur bei 49 % der Patienten ohne LMCA-Stenose vorlag. Außerdem wurde festgestellt, dass ein STE von 0,5 mm oder mehr in der Ableitung aVR bei 78 % der Patienten mit und 14 % der Patienten ohne LMCA-Stenose vorhanden war. Dies unterstreicht also nur die Tatsache, dass STE in der Ableitung aVR nicht spezifisch für eine LMCA-Stenose ist.

Fazit: Ähnlich wie bei Troponin-Tests müssen wir die Bedeutung von STE in aVR in eine klinische Korrelation bringen.

Einige wichtige Punkte von Amal:

• STE in aVR sollte besorgniserregend sein, wenn Sie einen Patienten haben mit:
  • Besorgniserregenden/besorgniserregenden Symptomen (kardiopulmonale Symptome) UND…
  • ST-Segmentdepression in mehreren anderen Ableitungen
• Sorgen Sie sich nicht so sehr um STE 0.5mm oder weniger in der Ableitung aVR, da es an Spezifität mangelt. Die Verwendung von 1,0 mm oder mehr in der Ableitung aVR hat eine bessere Spezifität
• Patienten mit ACS aufgrund einer LMCA-Blockade, einer Triple-Vessel-Krankheit oder einer proximalen LAD-Blockade sehen aufgrund einer globalen kardialen Ischämie „krank“ aus. Dies schränkt die Zahl der Patienten ein, bei denen wir eine Aktivierung des Katheterlabors für STE in aVR in Betracht ziehen würden.

Was kann sonst noch STE in aVR verursachen, das nicht von einem Besuch im Katheterlabor profitiert?

Wichtige Diagnosen:

• Thorakale Aortendissektion
• Massive Lungenembolie
• Massive gastrointestinale Blutung

Nicht-wichtige Diagnosen:

• Linksschenkelblock (LBBB)
• Linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) mit Dehnungsmuster
• Schwere atriale Tachydysrhythmien

LMCA-Okklusion oder LMCA-Insuffizienz?

Einige Ärzte sind der Meinung, dass der Begriff „LMCA-Okklusion“ ungenau ist, denn wenn diese Patienten wirklich einen 100%igen Verschluss ihres LMCA hätten, würden sie sich in einem kardiogenen Schock befinden. Stattdessen geht man davon aus, dass die meisten dieser Patienten zumindest einen gewissen Fluss in ihrem LMCA haben und der bessere Ausdruck wäre „LMCA-Insuffizienz“. Spielt das wirklich eine Rolle?

Einige Leute nehmen an, dass der Begriff Okklusion automatisch eine 100%ige Läsion bedeutet, aber viele verwenden den Begriff als 50%ige Okklusion, 70%ige Okklusion usw.<....vielleicht ist insuffizienz ein besserer begriff aber letztendlich es nur eine frage der semantik.>

Was sagen Sie Kardiologen, wenn sie etwas sagen wie: „Die aVR-Leitung ist mir egal.“

Wie Sie an dieses Gespräch herangehen, hängt zum großen Teil von der Beziehung ab, die Sie bereits mit dem Kardiologen haben. Erklären Sie zunächst, dass der Patient „krank“ aussieht, und beschreiben Sie dann das EKG mit diffusen ST-Senkungen und ST-Hebungen in aVR, das Sie auf eine LMCA-Läsion oder eine Dreigefäßerkrankung schließen lässt. Einige Kardiologen werden sagen: OK, bringen wir den Patienten ins Katheterlabor, andere sagen vielleicht: Dieser Patient erfüllt nicht die Kriterien für ein Katheterlabor, behandeln Sie die Ischämie medikamentös, und wenn das nicht hilft, rufen Sie zurück. Wenn der Patient wirklich eine akute LMCA-Läsion oder eine akute Dreigefäßerkrankung hat, wird er durch die medikamentöse Therapie allein nicht schmerzfrei werden, und Sie werden unweigerlich den Kardiologen zurückrufen und ihm sagen, dass der Patient die maximale medikamentöse Therapie erhält und immer noch eine klinische Ischämie sowie eine Ischämie auf dem EKG hat.

WICHTIGER HINWEIS: Der Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) qualifiziert immer noch für eine sofortige Aktivierung des Katheterlabors, wenn Ihr Patient trotz maximaler medizinischer Therapie eine hartnäckige Ischämie oder Schmerzen hat.

Klinisches Fazit:

1. ST-Segment-Hebung in Ableitung aVR ist NICHT SPEZIFISCH für eine akute LMCA-Läsion, akute proximale LAD-Läsion oder akute dreigefäßige Erkrankung
2. Korrelieren Sie Ihr EKG mit dem klinischen Status des Patienten
3. Wir sollten STE in aVR von ≥1.0mm verwenden, da STE in aVR von ≤0,5mm unspezifisch ist

1. Kosuge M et al. Predictors of Left Main or Three-Vessel Disease in Patients Who Have Acute Coronary Syndromes with Non-ST-Segment Elevation. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 9. PMID: 15904646
2. Barrabes JA et al. Prognostic Value of Lead aVR in Patients With a First Non-ST Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. Circ 2003; 108: 814 – 819. PMID: 12885742

Post Peer Reviewed by: Matt Astin (Twitter: @mastinmd)

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Salim Rezaie

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