Família e psiquiatria

A qualidade das relações familiares forma e influencia o desenvolvimento e funcionamento social, psicológico e biológico de seus membros. Isto pode ser especialmente relevante para indivíduos com problemas de saúde mental. Entretanto, o impacto dos problemas familiares nos países em desenvolvimento também é modificado pelo comportamento diferente das famílias nas culturas orientais. A família árabe dirige os assuntos tanto dos seus membros saudáveis como dos doentes. Embora as famílias alargadas tenham sido em grande parte substituídas por famílias nucleares, estas últimas têm mantido uma família alargada “funcional” através de visitas frequentes, contactos telefónicos, parcerias comerciais e patrimoniais, e arranjos de casamentos dentro da sua maior rede familiar. A família alargada funcional fornece substituições para a perda ou ausência dos pais, mediação em conflitos (incluindo conflitos conjugais e intergeracionais), emprego preferencial de parentes, e ajuda com despesas de saúde. A previsão e os cuidados posteriores dos doentes são responsabilidades familiares nos países árabes (El-Islam, 2001).

No entanto, as mulheres na cultura árabe estão expostas desde a infância a vários controlos de comportamento. Seu comportamento está continuamente sob escrutínio e crítica, seja por razões sociais ou religiosas (Okasha et al., 1994). As mulheres com doença mental são um grupo particularmente desfavorecido, com disfunções familiares associadas em comparação com a população normal, e baixa satisfação com a sua qualidade de vida. Além disso, as famílias se preocupam mais com o tratamento de seus pacientes do sexo masculino do que do feminino, o que é refletido por El Ghamry et al. (2010), que constataram que, para o seu estudo para famílias de pacientes do sexo masculino com psicoeducação familiar, as famílias de pacientes do sexo masculino tinham o dobro da probabilidade de concordar em participar do estudo (66,7% contra 33,3%). A intervenção familiar é uma modalidade terapêutica econômica que pode melhorar tanto o funcionamento familiar quanto a qualidade de vida (Okasha et al., 1994).

Invariavelmente, em comum com outras sociedades, o papel do estigma na sociedade egípcia também é importante, pois está freqüentemente associado à retirada do apoio social, desmoralização e perda da auto-estima, e pode ter efeitos de longo alcance sobre o funcionamento diário, particularmente no local de trabalho. O estigma também afeta a família. A retirada e o isolamento por parte dos membros da família como resultado do estigma estão associados com a diminuição do tamanho da rede social e do apoio emocional, aumento da carga, diminuição da qualidade de vida e exacerbação dos distúrbios médicos (Phelan, 1998).

A organização da maioria das famílias sofre uma variedade de mudanças, incluindo a alienação dos irmãos, exacerbação ou mesmo o início de conflitos conjugais, discordância severa em relação ao apoio versus controle do comportamento, e até mesmo o divórcio. Quase todas as famílias passam por um grau de desmoralização e culpa própria, que pode ser inadvertidamente reforçada por alguns clínicos (Gabbard, 2009).

Esses fatores familiares e psicossociais críticos são susceptíveis de levar ao aparecimento e recaída de psicose através de uma sensibilidade geral e constitucional à estimulação externa, e uma grande discrepância entre a complexidade e intensidade do estímulo e a capacidade cognitiva. Déficits cognitivos, mudanças comportamentais no paciente, efeitos da psicose sobre a família e estilos familiares característicos convergem, gerando tensões externas que induzem um processo de espiral e deterioração que termina em uma grande psicose. Esses fatores são alvos potenciais para a psicoeducação familiar (Gabbard, 2009).

Pesquisa realizada nas últimas três décadas tem apoiado diretrizes práticas baseadas em evidências para abordar as necessidades de informação, orientação clínica e apoio contínuo dos membros da família. Uma das conclusões é que a alteração dos principais tipos de interação negativa, enquanto atende às necessidades dos membros da família, melhora drasticamente os resultados do paciente e o bem-estar da família (Dixon et al., 2000).

Intervenção familiar altera as influências ambientais críticas; reduzindo as tensões sociais e psicológicas ambientais, reduzindo os estressores da interação familiar negativa e intensa, construindo barreiras à estimulação excessiva, amortecendo os efeitos dos eventos negativos da vida (Mueser & Glynn, 1999). É uma modalidade terapêutica rentável que pode melhorar tanto o funcionamento familiar como a qualidade de vida (Ragheb et al., 2008).

Intervenção familiar para as síndromes psiquiátricas graves – distúrbios psicóticos e de humor graves – foi estabelecida como um dos tratamentos mais eficazes disponíveis, complementando mas quase duplicando os efeitos do tratamento com medicamentos. Muitas vezes subsumido sob o termo psicoeducação familiar, é um método para incorporar os membros da família de um paciente, outros cuidadores e amigos no tratamento agudo e contínuo e processo de reabilitação (Gabbard, 2009).

As recomendações de tratamento psicossocial para pacientes com esquizofrenia de 2009 da Equipe de Pesquisa de Resultados da Esquizofrenia fornecem um resumo abrangente das atuais intervenções de tratamento psicossocial baseadas em evidências para indivíduos com esquizofrenia (Kreyenbuhl et al, 2010).

O fornecimento de um programa psico-educativo familiar a uma amostra de famílias egípcias de pacientes esquizofrênicos parece ter tido um impacto positivo em pacientes com esquizofrenia e seus cuidadores. Isto é confirmado pelo fato de que os cuidadores do grupo experimental mostraram uma melhora geral significativa nas atitudes e no ganho de conhecimento que não foram detectados nos controles. Além disso, houve melhorias clínicas significativas nos pacientes no que diz respeito à sintomatologia e à adesão ao tratamento. Além disso, a qualidade de vida e o funcionamento social dos pacientes melhoraram acentuadamente (El Ghamry et al., 2010). Os resultados de Hussein et al. (2006) e Abolmagd et al. (2004) estão em linha com esses resultados, já que Hussein et al. encontraram melhora significativa no funcionamento social do grupo de casos em 2 anos de seguimento, e Abolmagd et al. encontraram melhora evidente no desempenho em muitos itens dos domínios da qualidade de vida entre o grupo do estudo, em comparação com o grupo controle. A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa.

Modelos transversais de terapia familiar evoluíram para atender às necessidades dos membros da família: consulta familiar individual (Wynne, 1994), psico-educação familiar liderada profissionalmente (Anderson et al., 1986) em formatos de família única e grupo multifamiliar (McFarlane, 2002), formas modificadas de terapias familiares mais tradicionais (Marsh, 2001), e uma gama de modelos de educação familiar de curto prazo liderados profissionalmente (às vezes referidos como educação terapêutica) (Amenson, 1998). Também estão disponíveis informações e classes ou grupos de apoio, como os da National Alliance on Mental Illness (Pickett-Schenk et al., 2000).

No entanto, o progresso feito no campo das intervenções familiares formais no Ocidente não tem sido geralmente acompanhado por avanços semelhantes nos países em desenvolvimento. Em muitos desses países, as famílias têm sido tradicionalmente parceiras no cuidado de indivíduos com esquizofrenia. No entanto, elas não têm recebido os benefícios de intervenções familiares baseadas em evidências. A maior parte dessas evidências de países em desenvolvimento parece consistir de um punhado de ensaios controlados aleatórios, a maioria dos quais provenientes da China (Kulhara et al., 2009).

Os egípcios não valorizam o confinamento a longo prazo de membros da família doentes em instituições ou hospitais. Na cultura egípcia, como em qualquer outra parte do mundo árabe/muçulmano, a responsabilidade primária pelos doentes recai sobre a família, não sobre a sociedade em geral, e certamente não sobre o estabelecimento psiquiátrico, pelo menos até que a família não seja mais capaz de prestar esses cuidados. As famílias egípcias acreditam que é sua obrigação e direito ser os cuidadores do membro da família doente (Okasha, 1991).

Assim, na cultura egípcia, a terapia familiar tem um padrão diferente. Aceita-se que a dependência se estenda para além da infância e mesmo para além da adolescência. As famílias estendidas estão muito mais representadas na sociedade egípcia, indicando a necessidade de uma orientação adequada e diferente e de uma gestão mais ampla. Quem deve ser incluído como um membro da família para participar da terapia é uma questão de debate. Isto pode incluir membros sem relação de sangue com o paciente, mas que representam fatores etiológicos e terapêuticos significativos (El-Rakhawy, 2001).

Inevitavelmente isto levará a uma carga considerável para as famílias e afetará inversamente a condição clínica dos pacientes. Assim, a psico-educação familiar é vista como uma ajuda crítica para as famílias egípcias. Apesar disso, apenas alguns poucos estudos foram realizados neste campo até agora. Estes incluem intervenções educativas de grupo com cuidadores que parecem melhorar as atitudes dos cuidadores e reduzir a carga entre eles (El-Shafei et al., 2002), e também mostram redução na taxa de recaídas dos pacientes e melhoria da sua qualidade de vida (Abolmagd et al, (2004).

El Ghamry et al. (2010) utilizaram um programa psico-educativo estruturado na forma de sessões familiares individuais, em formato bifocal, assistidas tanto por pacientes como por seus cuidadores, em contraste com El-Shafie et al. (2002), onde as sessões familiares grupais foram assistidas apenas pelos familiares.

O programa psico-educativo familiar comportamental utilizado em El-Ghamry et al.(2010) consistiu em 14 sessões administradas durante seis meses, o que é considerado uma intervenção familiar de longo prazo, envolvendo sessões educativas, sessões de treinamento de habilidades de comunicação interativa e sessões interativas de resolução de problemas, enquanto os outros estudos egípcios administraram sessões educativas (Abolmagd et al.., 2004; El-Shafie et al., 2002; Hussein et al., 2006).