Em grandes séries, a valvuloplastia aórtica balão (VBA) demonstrou taxas de reestenose de 40% a 80% aos 5 a 9 meses e falha em melhorar a sobrevivência1-3; entretanto, ainda apresenta benefícios paliativos e outras indicações importantes na era da troca valvar aórtica transcatéter (TAVR). A chegada do TAVR resultou em um aumento no uso global do BAV. Atualmente, ele está sendo utilizado não apenas para paliação em pacientes de alto risco cirúrgico, mas também desempenha um papel diagnóstico no esclarecimento da importância da estenose aórtica em pacientes com comorbidades múltiplas e, mais comumente, em casos “isolados”, como ponte para o TAVR. Seu papel no TAVR inclui tanto a predilatação como a pós-dilatação e, ocasionalmente, o dimensionamento anular. Também tem sido útil na avaliação do risco do paciente para oclusão coronariana com TAVR. Com essas indicações mais amplas, surgiu a necessidade de melhora nos dispositivos e na técnica.

IndICAÇÕES CORRENTES PARA VANTIAGENS STAND-ALONE BAV

As diretrizes atuais do American College of Cardiology/American Heart Association são bastante restritivas e, em nossa opinião, devem ser ampliadas nesta era da TAVR. As diretrizes de 2014 dão ao VBA autônomo uma indicação classe IIb.4 Acredita-se que seja apropriado como ponte para a substituição da valva aórtica cirúrgica (SAVR) ou TAVR em pacientes com estenose aórtica grave e sintomática (AS).

A maioria dos centros tem ampliado suas indicações para o VBA autônomo (Tabela 1). Múltiplas experiências publicadas para indicações utilizadas ao longo dos anos e no Minneapolis Heart Institute (MHI) têm demonstrado melhora consistente na qualidade de vida. A classe funcional da New York Heart Association dos pacientes melhora freqüentemente de III/IV para I/II. A segurança demonstrada do BAV em série para reestenose estende o período de melhora na qualidade de vida. Embora não comprovado, alguns autores sugeriram um benefício de sobrevida com VBA em série. Além disso, a obtenção de uma área valvar aórtica (AVA) pós-VBAV de 1 cm2 também tem sido associada à melhora da longevidade.5,6 Com a melhora da técnica e a diminuição das complicações, o volume de procedimentos do BAV tem aumentado significativamente nos últimos 5 a 10 anos (Tabela 2).7

A necessidade real de ponte do BAV não foi esclarecida, mas está sendo usada como uma ferramenta diagnóstica para excluir comorbidades como a causa mais significativa dos sintomas apresentados. Outras indicações para BAV incluem seu uso como ponte em pacientes com disfunção ventricular esquerda extrema (VE), insuficiência cardíaca crônica refratária ou instabilidade hemodinâmica.

IndICAÇÕES CORRENTES PARA BAV DURANTE TAVR

Padrão aceito para predilatação de TAVR depende principalmente das válvulas cardíacas transcateter específicas que estão sendo implantadas e da preferência do operador. Para válvulas expansíveis por balão (ou seja, Sapien XT e Sapien 3, Edwards Lifesciences), a pré-dilatação é realizada de forma mais uniforme com balões subdimensionados de 20 ou 22 mm, uma vez que isto permite um cruzamento mais fácil das válvulas. A pré-dilatação geralmente não é realizada durante a implantação de válvulas auto-expansíveis (ou seja, CoreValve, Medtronic). Descobrimos que sem predilatação, a CoreValve atravessa a estenose da válvula nativa sem problemas, e a implantação parece mais segura durante o posicionamento. A predilatação não foi comprovada para aumentar a incidência de bloqueio cardíaco completo após o implante da CoreValve.

Vazamento paravalvar (PVL) tem sido uma limitação na oferta de TAVR a pacientes de menor risco. Embora tenha havido melhorias substanciais no Sapien 3 expansível por balão, a PVL ainda continua sendo um problema com o dispositivo de auto-expansível CoreValve e na avaliação precoce do dispositivo Evolute (Medtronic). PVL moderada ou maior (e possivelmente até leve) após TAVR tem sido associada ao aumento da mortalidade a curto e longo prazo.

A maior meta-análise de resultados de TAVR de 16 estudos de 3.519 pacientes relatou uma incidência de 7,4% para PVL moderada ou maior.8 A ampla gama de PVL relatada tem sido, em parte, relacionada à variabilidade na técnica de imagem utilizada na classificação da PVL. A implantação da prótese valvar aórtica por transcateter na presença de calcificação na zona de aterrissagem pode resultar numa selagem incompleta entre a válvula protética e os folhetos nativos, anel e via de saída do VE.9,10 A PVL após o implante do CoreValve ocorreu em 59 dos 120 pacientes (49,2%) no ensaio aleatório CHOICE.11 Outros balões pós-dilatação (DPB) como substituto para PVL ocorreram em 50 dos 276 pacientes (18,1%) que foram submetidos ao implante do CoreValve na análise conjunta de dois centros experientes na Alemanha12 e 272 dos 1.376 pacientes (19,8%) que foram submetidos ao implante do CoreValve em sete centros italianos, com dados coletados prospectivamente no Projeto do Serviço Clínico.13

Nestes estudos, a obtenção com sucesso de PVL grau 1+ ou menos após a DBP com balões padrão variou de 30% a 63%. Por consenso, os diâmetros dos balões padrão utilizados para BPD após o implante do CoreValve não devem exceder o diâmetro médio do anel.

Em dois centros (San Raffaele Scientific Institute em Milão, Itália, e MHI em Minneapolis, Minnesota), uma série consecutiva de 11 pacientes foram submetidos à DBP com o novo balão em forma de ampulheta V8 (InterValve, Inc.), e 10 dos 11 pacientes (91%) foram reduzidos com sucesso a um PVL grau 1+ ou menos (A. Latib, MD, dados não publicados, 2015). O balão V8 mantém sua forma de ampulheta durante a inflação, permitindo o travamento consistente do anel nativo subjacente na cintura do balão. O segmento proximal do balão permite a hiperextensão do folheto nativo nos seios da aorta. O segmento da cintura mais complacente permite dilatação incremental nas bases do anel calcificado e flaring ao longo da margem infra-anular.

O dispositivo V8 é relativamente curto em comprimento (32 e 28 mm). Diâmetros de segmento precisos e volumétricos são alcançados, e tempos rápidos de inflação-deflação de aproximadamente 2 segundos limitam a hipotensão sistêmica. Um balão de 24 mm de comprimento está agora em desenvolvimento com um segmento proximal de 8 mm de comprimento e um segmento distal de 4 mm de comprimento para limitar a pós-dilatação à região infra-anular e manter a expansão do balão com a margem distal do stent. Nesta série de 11 pacientes com DPB, não houve complicações (por exemplo, dissecção anular ou acidente vascular encefálico). A taxa de implante do novo marcapasso permanente (PPM) foi de 20%, o que não é diferente de outros ensaios, incluindo o recentemente publicado ADVANCE II, que foi projetado para minimizar as novas taxas de implante de PPM.14

A falta de força radial com valvas auto-expansíveis é acreditada para criar lacunas subjacentes ou calhas secundárias a tecido não-complacente com a posição não uniforme de cúmplice da aplicação. A forma do balão da ampulheta parece resultar em dilatação focalizada, produzindo remodelação mais agressiva das cúspides calcificadas subjacentes e calcificação perianular, enquanto poupa o anel da pressão excessiva de dilatação. Isso permite uma expansão mais otimizada da estrutura do stent auto-expansível e melhor vedação para reduzir efetivamente a PVL.

BAV EM CONJUNTO CLÍNICO ÚNICO

BAV em Gravidez

Muitos pacientes com AS grave podem ser tratados clinicamente. O BAV é geralmente realizado durante a gravidez na presença de insuficiência cardíaca persistente após falha da terapia médica. O AS grave não tratado está associado a um aumento no risco materno e fetal. Em um estudo, complicações neonatais ocorreram em 25% de 49 gestações.15 Em outro estudo, complicações maternas ocorreram em 23 de 49 (40%) pacientes, mais comumente insuficiência cardíaca evidente.16 O AS em adultos mais jovens é freqüentemente de origem reumática ou congênita, resultando em um resultado mais duradouro.

BAV Antes da Cirurgia Não Cardíaca

As pacientes com AS grave que não requerem cirurgia coletiva são geralmente de risco aceitável sem intervenção do BAV. Entretanto, em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada ou instabilidade hemodinâmica, o BAV é apropriado e pode ser realizado com segurança. O limiar para proceder com BAV pré-operatório deve ser diminuído na presença de disfunção grave do VE ou antes de operações onde seja provável perda sanguínea grave.

Repetir BAV para Restenose da Válvula Aórtica

Agora a TAVR seja uma opção, a necessidade de repetir o BAV diminuiu acentuadamente. No entanto, uma experiência substancial publicada a partir de múltiplos centros demonstrou que a repetição do BAV é eficaz e segura. Tem sido observado em indivíduos que foram submetidos a múltiplos procedimentos de BAV (ou seja, três ou mais) que parece haver um menor aumento do VAA e um aumento da incidência de regurgitação aórtica.5,6,17 Além disso, a duração da melhora sintomática entre intervenções parece ser reduzida.

BAV em pacientes com disfunção grave do VE

Com técnica apropriada, o BAV pode ser realizado em pacientes com disfunção avançada do VE com baixa incidência de mortalidade. Em uma série de 55 pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de < 40% que foram submetidos ao VEBA, a FEVE média melhorou de 29% ± 7% para 34% ± 9%.18 Pacientes com FEVE extremamente reduzida (ou seja, ≤ 20%) são frequentemente negados a RASV, bem como a RASVAT. O risco do BAV para avaliar a probabilidade de melhora na presença de disfunção sistólica extrema do VE não tem sido avaliado extensivamente. Nesses pacientes, o VBA pode servir como uma ponte diagnóstica para o SAVR ou TAVR com melhora significativa na FEVE.

Alguns investigadores relataram que, em um pequeno número de pacientes, o VBA pode ser realizado com suporte mecânico do VE. Relatamos nossa experiência com 15 pacientes consecutivos que haviam sido submetidos ao VEBA com FEVE de < 20% na ausência de suporte mecânico do VE.19 A média de idade foi de 83,1 ± 10,5 anos e a média da FEVE foi de 16% ± 2,7%. Quarenta e três por cento dos pacientes apresentavam doença arterial coronariana. O diâmetro médio do balão foi de 23,6 ± 1,4 mm e o número de inflações foi de 3,3 ± 1,4. Não houve mortalidade intraprocedural; entretanto, dois pacientes necessitaram do uso de uma bomba de balão intra-aórtica emergente. O total de 15 pacientes foi dividido em dois grupos: no grupo 1, oito pacientes tiveram uma FEVE pós-operatória que permaneceu < 20%, e o grupo 2 teve uma FEVE pós-operatória de ≥ 20%. Os sete pacientes do grupo 2 apresentaram uma FEVE média de 25%.

Variável associada a essa melhora mais significativa na FEVE incluem:

– Ausência de doença arterial coronariana
– FEVE pré-operatória maior
– Aumento da FEVE pós-VE de ≥ 0.2 cm2

– Técnicas relevantes em VBA não suportadas excluir:

– Bolus intravenosos frequentes de fenilefrina para preservar uma pressão arterial sistólica de ≥ 90 mm Hg
– Inotropo intravenoso, geralmente dopamina para um índice cardíaco basal de ≤ 2 L/min/m2
– Disponibilidade de uma bomba balão intra-aórtica na sala
– Não há mais BAV se a pressão arterial sistólica não puder ser elevada a ≥ 90 mm Hg prontamente com fenilefrina

BAV em pacientes com Insuficiência Aórtica

BAV não é estritamente contra-indicada na presença de insuficiência aórtica (IA). A IA severa como complicação do BAV é rara (< 2%). As conseqüências catastróficas da IA aguda e grave levaram a evitar o BAV em pacientes com IA moderada ou menor. Pacientes com 2+ IA (e, ocasionalmente, 3+) podem realmente melhorar após o BAV secundário à melhoria da mobilidade dos folhetos. Em uma série de 73 pacientes com IA moderada ou grave, o grau de IA pós VBA foi melhorado ou inalterado em 65 pacientes (89%) e só piorou em um grau em oito pacientes (11%).20 Apenas um paciente morreu como resultado de IA aguda e grave. Em cinco pacientes com IA grave pós-VBAV, acreditou-se que a etiologia era uma cúspide valvar “dobrada” que remobilizava através de manipulação usando um cateter de rabo de porco endurecido com um fio-guia. Deve-se notar que em 98% dos pacientes foi utilizado um balão de 20 mm.

VBA e Intervenção Coronária Percutânea Combinada

Embora este procedimento combinado seja muito menos indicado, ele pode ser realizado com segurança. Cinqüenta e seis casos de BAV combinado e intervenção coronariana percutânea (ICP) foram encontrados no banco de dados do MHI. Houve um infarto do miocárdio perioperatório e não houve mortalidade. Destes 56 pacientes, 37 (66%) foram submetidos a stent de vaso único, 15 (27%) a stent de vaso duplo e quatro (7%) a stent de vaso triplo.21 Lesões complexas foram geralmente evitadas, e a ICP foi realizada em vasos que subentenderam territórios miocárdicos maiores. Geralmente, a endoprótese coronariana era realizada antes do BAV. A ICP isoladamente foi demonstrada em 254 pacientes com AS grave como razoavelmente segura, resultando em uma mortalidade de 4,3% aos 30 dias.22 Em geral, no MHI, realizaríamos esse procedimento simultâneo na presença de insuficiência cardíaca descompensada ou disfunção grave do VE como ponte potencial para TAVR.

CONCLUSÃO

BAV está agora sendo realizado com maior freqüência na era TAVR, mas as indicações têm mudado substancialmente. O BAV é menos comumente realizado como um procedimento isolado. Ele é atualmente utilizado no período perioperatório do TAVR, seja para predilatação ou pós-dilatação, na presença de PVL significativa. O BAV neste último é mais comumente utilizado após a implantação de válvulas auto-expansíveis com a finalidade de remodelar o tecido calcificado subjacente.

Wes Pedersen, MD, está com a Minneapolis Heart Institute Foundation no Abbott Northwestern Hospital; e Twin Cities Heart Foundation em Minneapolis, Minnesota. Ele revelou que tem participação acionária na InterValve, Inc. Dr. Pedersen pode ser contatado em [email protected].

Paul Sorajja, MD, é da Fundação do Instituto do Coração de Minneapolis no Abbott Northwestern Hospital, em Minneapolis, Minnesota. Ele declarou que não tem interesses financeiros relacionados a este artigo.

1. Safian RD, Berman AD, Diver DJ, et al. Valvuloplastia aórtica de balão em 170 pacientes consecutivos. N Engl J Med. 1988;319:125-130.

2. O’Neill WW; Mansfield Scientific Aortic Valvuloplasty Registry Investigators. Predictors of long-term survival after percutaneous aortic valvuloplasty: report of the Mansfield Scientific Balloon Aortic Valvuloplasty Registry. J Am Coll Cardiol. 1991;17:193-198.

3. Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW, et al. Resultado de três anos após valvuloplastia aórtica com balão. Perspectivas de prognóstico da estenose aórtica valvular. Circulação. 1994;89:642-650.

4. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2014;6322:e57-185.

5. Agarwal A, Kini AS, Attanti S, et al. Results of repeat balloon valvuloplasty for treatment of aortic stenosis in patients aged 59 to 104 years. Am J Cardiol. 2005;95:43-47.

6. Ben-Dor I, Pichard AD, Satler LF, et al. Complicações e resultados da valvuloplastia aórtica com balão em pacientes de alto risco ou inoperáveis. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:1150-1156.

7. Pedersen W, Goldenberg I, Ben-Dor I, Feldman T. Valvuloplastia de balão aórtico e pulmonar. In: Lasala J, Rogers J, eds. Procedimentos Intervencionistas para Doenças Cardíacas Estruturais em Adultos. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014:50-72.

8. Généreux P, Head SJ, Van Mieghem NM, et al. Resultados clínicos após substituição valvar aórtica transcatéter usando definições de consórcio de pesquisa acadêmica valvar: uma meta-análise ponderada de 3.519 pacientes de 16 estudos. J Am Coll Cardiol. 2012;59:2317-2326.

9. Ewe SH, Ng AC, Schuijf JD, et al. Location and severity of aortic valve calcium and implications for aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2011;108:1470-1477.

10. Khalique OK, Hahn RT, Gada H, et al. A quantidade e localização da calcificação do complexo valvar aórtico prevê a gravidade e localização da regurgitação paravalvar e freqüência da pós-dilatação após a troca da valva aórtica transcateter-expansível. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:885-894.

11. Adel-Wahab M, Mehilli J, Frecker C, et al; investigadores da CHOICE. Comparação de válvulas balão-expansíveis vs válvulas auto-expansíveis em pacientes submetidos a substituição valvar aórtica transcatéter: o ensaio clínico aleatório CHOICE. JAMA 2014;311:1503-1514.

12. Abdel-Wahab M, Zahn R, Horack M, et al; investigadores do registro alemão de intervenções valvares aórticas transcatéter. Regurgitação aórtica após implante de válvula aórtica transcatéter: incidência e desfecho precoce. Resultados do registro de intervenções da valva aórtica transcateter alemã. Coração. 2011;97:899-906.

13. Barbanti M, Petronio AS, Capodanno D, et al. Impact of balloon post-dilatation on clinical outcomes after transcatheter aortic valve replacement with the self-expanding CoreValve prosthesis. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:1014-1021.

14. Petronio AS, Sinning JM, Van Mieghem N, et al. Profundidade ótima de implante e aderência às diretrizes de estimulação permanente para melhorar os resultados da troca valvar aórtica transcatéter com o sistema Medtronic CoreValve: o estudo prospectivo CoreValve, internacional, pós-mercado ADVANCE-II. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:837-846.

15. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Estudo multicêntrico prospectivo dos resultados da gravidez em mulheres com doenças cardíacas. Circulação. 2001;104:515-521.

16. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, et al. Early and intermediate-term outcomes of pregnancy with congenital aortic stenosis, Am J Cardiol. 2003;91:1386-1389.

17. Feldman T, Glagov S, Carroll JD. Restenose após valvuloplastia balão bem sucedida: formação óssea em cúspides da válvula aórtica. Diagnóstico Cardiovasc. 1993;29:1-7.

18. Berland J, Cribier A, Savin T, et al. Percutaneous balloon valvuloplasty in patients with severe aortic stenosis and low ejection fraction. Resultados imediatos e seguimento de 1 ano. Circulação. 1989;79:1189-1196.

19. Pedersen WR, Goldenberg IF, Pedersen CW, et al. Balloon aortic valvuloplasty in high risk aortic stenosis patients with left ventricular ventricular study fractions < 20%. Cathet Cardiovasc Interv. 2014;84:824-831.

20. Saia F, Marrozzini C, Ciuca C, et al. A valvuloplastia aórtica com balão é segura em pacientes com regurgitação valvar aórtica significativa? Cathet Cardiovasc Interv. 2012;79:315-321.

21. Pedersen WR, Klaassen PJ, Pedersen CW, et al. Comparação dos resultados em pacientes de alto risco > 70 anos de idade com valvuloplastia aórtica e intervenção coronariana percutânea versus valvuloplastia aórtica isolada. Am J Cardiol. 2008;101:1309-1314.

22. Goel SS, Agarwal S, Tuzcu EM, et al. Percutaneous coronary intervention in patients with severe aortic stenosis implications for transcatheter aortic valve replacement. Circulação. 2012;125:1005-1013.