Surgical treatment.

Several surgical techniques can be used to manage these cases, including urethrostomy, urethrostomy, and cystotomy. Os parágrafos seguintes descrevem técnicas cirúrgicas para uretrostomia perineal, cistotomia tubária e marsupialização vesical.

Uretrostomia perineal tem sido realizada em muitos ovinos e caprinos, mas falha cirúrgica, baixa taxa de sobrevida em longo prazo (por causa de estrangulamentos) e diminuição da função reprodutiva limitam este método a um procedimento somente de resgate.12,16,17 O animal pode ser fortemente sedado, sob anestesia peridural, ou colocado sob anestesia geral. A área perineal é esfregada e preparada assepticamente. O médico faz então uma incisão na linha média da pele entre o escroto e o ânus e identifica os músculos retratores do pênis e o pênis. O pênis deve ser exteriorizado e rodado para expor o suprimento de sangue dorsal, que pode então ser duplamente ligado antes que o pênis seja incisado perto das ligaduras.14,17-19 O máximo possível do pênis deve ser liberado do tecido circundante para que a uretra fique bem próxima à pele. A uretra é incisada e a mucosa uretral e a túnica albugínea são puxadas para cima e suturadas à pele sob o mínimo de tensão possível. A uretra é então suturada com um padrão simples interrompido e um material monofilamento não absorvível.14 A incisão na pele deve ser fechada com duas camadas de sutura monofilamento não absorvível colocadas na pele usando um padrão simples interrompido. Um cateter de Foley pode ser passado através da abertura uretral para a bexiga e mantido lá por 3 a 4 dias.14 Os animais devem ser colocados em um antibiótico (penicilina procaína G 22.000 UI/kg duas vezes ao dia ) antes da cirurgia e por 3 a 5 dias após a cirurgia. O médico ou detentor pode remover as suturas em 10 a 14 dias. Os animais que foram submetidos à uretraostomia já não podem ser utilizados para reprodução. Se as estruras se desenvolverem após a cirurgia, podem ser tratadas com uma uretrotomia pré-púbica ou marsupialização vesical.6,10 O prognóstico para a sobrevida a longo prazo após a uretrotomia é guardado para baixo devido à formação de estrictura.

Cistotomia e cistotomia tubária são os métodos preferidos dos autores para a correção cirúrgica. Eles permitem a sobrevida mais longa e o retorno à função normal de reprodução. Infelizmente, o custo da cistotomia pode relegar o seu uso a animais de estimação ou reprodutores. O animal é anestesiado e colocado em recumbência dorsal, a pele é cortada e preparada cirurgicamente e é feita uma incisão paramédica direita. A incisão deve ser de 2,0 a 3,0 cm da linha média, estendendo-se cranialmente a aproximadamente 6 cm das tetas. O médico então abre o abdômen e visualiza a bexiga urinária. A colocação de suturas de permanência em cada extremidade do local da cistotomia permite uma maior estabilização da bexiga.18,19 Em seguida, o médico realiza a cistotomia, esvazia a bexiga e lava a bexiga para remover todos os cálculos. A leve massagem da bexiga durante a lavagem pode ajudar a remover qualquer cálculo preso ou embutido na parede da bexiga. Pode ser tentada uma lavagem uretral normograda suave com uma solução isotónica. Alguns praticantes relatam maior sucesso combinando lavagem normograda e retrógrada.19 A lavagem intra-operatória da uretra com uma solução de vinagre/água destilada (1:1 a 1:4) pode ajudar a dissolver os cálculos.14 Os autores não fazem mais de três ou quatro tentativas para aliviar obstruções a fim de minimizar os danos uretrais.

Após a uretra estar limpa e a bexiga ser limpa de todos os cálculos visíveis, a cistotomia e a incisão abdominal são fechadas. Entretanto, se a uretra não puder ser limpa, uma cistotomia tubária deve ser realizada. A incisão da bexiga é fechada usando um padrão invertido com sutura absorvível. Ocasionalmente, é necessário um fecho de duas camadas. A colocação de um cateter de Foley (16 a 24 French) ou de cogumelos na bexiga e a saída através do abdómen ventral (Figura 10-7) permite a drenagem contínua da urina. Ao encaminhar o fluxo de urina através do cateter, o clínico permite que a uretra descanse, permite que a inflamação diminua e promove a cura.16 O clínico faz uma pequena incisão na pele lateral à incisão paramediana e insere o cateter subcutaneamente, onde entra primeiro no abdómen e depois na bexiga. Para posicionar o cateter de Foley, é colocada uma sutura de fio de cordão na parede da bexiga. Uma pequena incisão é feita no meio da bolsa e a extremidade do cateter de Foley é enfiada na bexiga, após o que a sutura da bolsa é apertada. Depois de inflar o cateter de Foley ou colocar o cateter de cogumelos, o médico aperta a bexiga com o mínimo de tensão na parede do corpo em vários locais. Alternativamente, o omento pode ser “pregueado” ao redor do local da bolsa, após o que o cateter é suturado à pele e a incisão paramédica é fechada. Se for usado um cateter de Foley, o médico deve verificar a retenção adequada de ar ou soro fisiológico antes de inseri-lo. Os autores deste capítulo preferem encher o bulbo de Foley com soro fisiológico. Uma válvula de via única pode ser feita a partir do dedo de uma luva de látex e colocada sobre a extremidade do cateter para criar uma válvula de Heimlich bruta (Figura 10-8). Isso ajuda a diminuir a incidência de infecção ascendente.16,18,19

Independentemente do procedimento (cistotomia ou cistotomia tubária) empregado, os locais da celiotomia devem ser fechados em três camadas com uma sutura absorvível de tamanho apropriado. Os autores preferem fechar a fáscia abdominal com um padrão simples contínuo e a pele com uma sutura de intertravamento Ford ou com um padrão de colchão horizontal. A pele deve ser fechada com uma sutura não absorvível de tamanho apropriado; os pontos podem ser retirados em 10 a 14 dias. Muitas cabras tentam puxar ou mastigar os tubos, por isso devem ser utilizados pensos de barriga, colarinhos elizabetanos e observação atenta para ajudar a manter a colocação do cateter (ver figura 10-8). O cloreto de amónio (2 a 4 g de PO diário) é geralmente administrado para manter o pH da urina entre 6 e 6,5. Devido ao seu sabor amargo, o cloreto de amónio deve ser misturado com uma seringa e dado com uma seringa. Os animais devem ser monitorizados de perto para detectar sinais de depressão, anorexia e dores abdominais. Se uma faixa abdominal for usada para apoiar o cateter de Foley, o curativo deve ser trocado pelo menos a cada dois dias e a pele subjacente examinada diariamente. O pinçamento do cateter deve ser instituído no quarto dia após a cirurgia para permitir uma micção normal. Isso deve ser feito em uma banca seca e com duração crescente até que a micção ocorra em pleno fluxo.16 A micção normal deve ocorrer de 1 a 2 dias antes que o cateter seja esvaziado e removido. O cateter de Foley não deve ser removido antes do 7º dia após a cirurgia. Ao esperar mais de 7 dias para remover o cateter, o médico reduz as chances de vazamento de urina da bexiga.16 O defeito na bexiga pode cicatrizar espontaneamente. A cistografia de contraste normograda através do cateter de cistotomia tubária pode ajudar o clínico a avaliar a extensão e cura das lesões uretrais.20

A marsupialização vesical também tem sido descrita18, 21 como uma alternativa à uretroscopia e às técnicas de litotripsia.10 Pode ser usada como procedimento cirúrgico primário para urolitíase ou como técnica de salvamento em casos em que a uretrostomia perineal tenha sido previamente realizada, mas tenha cicatrizado até o fechamento uretral. A porção de laparotomia da técnica de marsupialização é semelhante à utilizada na cistotomia tubária ou cistotomia. O animal é anestesiado e colocado em recumbência dorsal, o local é preparado cirurgicamente e uma incisão paramediana de 8 a 12 cm feita no abdômen caudoventral paralelamente e 2 a 4 cm lateral ao prepúcio (Figura 10-9). O médico exterioriza cuidadosamente o ápice da bexiga, descomprime a bexiga, coloca suturas de 4 a 5 cm de distância e faz uma incisão de cistotomia entre elas. Uma segunda incisão abdominal é feita no lado oposto do prepúcio. O local para a segunda incisão abdominal é escolhido para minimizar o escaldamento da pele circundante pela urina. O ápice da bexiga deve ser puxado ou levantado para a segunda incisão abdominal através das suturas de permanência. A tensão excessiva na bexiga deve ser minimizada à medida que é puxada para este local de incisão.18,21 O médico sutura os quatro cantos da bexiga na parede abdominal e sutura a camada seromuscular da bexiga de forma circunferencial à fáscia abdominal usando um padrão de colchão horizontal e sutura absorvível. As margens da bexiga são suturadas de forma circunferencial à pele com uma sutura absorvível. Pode ser usado um colchão simples interrompido, horizontal, ou outro padrão. A incisão abdominal original é fechada em três camadas, como descrito para a cistotomia tubária.18,21 A urina é anulada da bexiga através do local marsupializado. Portanto, após suturar a incisão deve ser suficientemente grande para permitir o fluxo da urina, mas não o suficiente para permitir a eversão ou prolapso da bexiga. Os animais devem ser colocados em antibióticos, de preferência no pré-operatório e durante 14 dias de pós-operatório (penicilina procaína 20.000 a 30.000 UI/kg IM BID, ceftiofur 2,2 mg/kg IM uma vez por dia para BID).21 Os investigadores da Virginia descreveram uma excelente sobrevivência a longo prazo. Dos casos de marsupialização estudados, 7 dos 19 caprinos tinham sido submetidos à uretra-rotomia antes do encaminhamento para a marsupialização. Complicações a curto prazo da marsupialização incluem prolapso vesical e cistite; com o tempo pode ocorrer fechamento fibrótico do estômago do local da marsupialização.21 Nenhum caso de cistite fatal ou infecção do trato urinário superior foi relatado. Esta técnica é uma boa alternativa de procedimento, particularmente para animais que não estão procriando e aqueles cujos locais de uretrostomia perineal se estreitaram ao ponto de prevenir o fluxo urinário.

Independentemente da técnica cirúrgica, a terapia com fluidos (0,9% de soro fisiológico) é garantida para animais que estão pelo menos moderadamente desidratados ou urêmicos. O potássio e o cálcio podem ser suplementados conforme indicado. A diurese pós-operatória é crucial. Os anti-inflamatórios e antibióticos de largo espectro devem ser administrados conforme necessário. Apesar do alívio da obstrução urinária, possíveis seqüelas incluem falha erétil resultante da oclusão vascular do corpus cavernosum penis.22 Se um animal de um bando ou rebanho for tratado por urolitíase, medidas preventivas devem ser tomadas para reduzir a incidência no resto do grupo.