Image: “A uretra transporta urina da bexiga para o exterior do corpo. Esta imagem mostra (a) uma uretra feminina e (b) uma uretra masculina”, de Phil Schatz. Licença:CC BY 4.0

Ureters

Os ureteres são tubos ocos, organizados em pares, que ligam a pélvis renal com a bexiga urinária. Os ureteres têm um comprimento médio de 25-30 cm; contudo, o ureter direito é geralmente ligeiramente mais curto do que o esquerdo para acomodar o espaço para o fígado.

Estrutura dos ureteres

Os ureteres consistem em três camadas de tecido:

• Uma cobertura externa de tecido fibroso, contínua com a cápsula fibrosa do rim
• Uma camada muscular média, consistindo em fibras musculares lisas entrelaçadas que são responsáveis pelo peristaltismo
• Uma camada interna, a mucosa, forrada com epitélio de transição, que protege o tecido ureter da urina.

Cursos dos ureteres

Com início no pedículo renal, os ureteres correm ao longo da borda lateral do músculo psoas maior no espaço retroperitoneal, a partir do qual atravessam sob a Arteria e Vena testicularis ou ovárica e finalmente atravessam para a Arteria e Vena iliaca communis.

Os ureteres atravessam a pequena pélvis e cruzam-se sob o Ductus deferens ou a Arteria uterine. Finalmente, eles fluem do dorso da bexiga.

A entrada diagonal está localizada adequadamente, uma vez que os ureteres são, por exemplo, pressionados juntos pelos músculos circundantes quando deitados, de modo a que a urina não possa fluir para trás.

Os ureteres passam por três obstáculos fisiológicos, o chamado estreitamento do ureter, o que facilita o transporte. Por exemplo, em relação aos cálculos urinários:

1. Estreitamento superior: área de saída da pélvis renal
2. Estreitamento médio: Travessia da Arteria iliaca externa ou communis
3. Estreitamento inferior: Passagem pela parede da bexiga urinária

O ureter pode ser anatomicamente dividido em três áreas:

1. Abdominal (rim para trás da parede abdominal)
2. Pélvico (da borda pélvica para a bexiga)
3. Intravesical ou intramural (passa diagonalmente pela parede da bexiga, importante para o processo de micção)

Nota: Os ureteres são divididos diferentemente em um contexto radiológico; o 3º superior (pelve renal até a extremidade superior do Os sacrum), o 3º médio (a extremidade superior até a extremidade inferior do Os sacrum), e o 3º distal (extremidade inferior do sacrum até a bexiga urinária).

Histologia/anatomia microscópica do ureter

Ureteres consistem nas seguintes camadas de dentro para fora:

• 

  Imagem: Parede do ureter. Por Arcadian, Licença: Domínio público

  Tunica mucosa: Urotélio de 4-5 camadas celulares que encerra um lúmen estelar

• Tela submucosa ou Lamina propria: tecido conjuntivo solto
• Tunica muscularis: tecidos musculares organizados em espiral que são responsáveis pela peristaltismo. Divide-se ainda em:
  • Fibras longitudinais
  • Fibras circulares
  • Fibras oblíquas
• Túnica adventícia: camada de tecido conjuntivo contendo sangue e vasos nervosos

Função do ureter

Os ureteres ligam o rim e a bexiga urinária. A sua tarefa é transportar a urina. Os subprodutos filtrados pelo rim são conduzidos, com água como urina ou urina secundária, aos ureteres do rim na urinaria Vesica (bexiga urinária).

Movimentos peristálticos do órgão oco são possíveis através da Tunica muscularis, para que a urina possa ser transportada noutras posições do corpo que não apenas quando está de pé na direcção da bexiga urinária. A onda peristáltica ocorre 1-4 vezes por minuto. Através do relaxamento, a urina é absorvida no uréter e é transportada caudalmente através da contração das paredes.

Suprimento vascular do uréter

Arterial:

O suprimento é assegurado pelos pequenos ramos das artérias circundantes, que surgem das artérias circundantes. As seguintes artérias estão envolvidas:

• Abdominal – artéria renal, artéria testicular/ovariana e ramos ureterais diretamente da aorta abdominal
  Pelvic – artérias vesicais superiores e inferiores.

Venosa

O retorno venoso passa pelas veias, que correm analogicamente ao longo das artérias, que também têm o mesmo nome.

Nervoso

As contracções musculares dos ureteres são causadas por células de marca-passo do sistema pélvico pélvico pélvico da pélvis renal para que os ureteres se contraiam do craniano ao caudal e transportem a urina na direcção da bexiga urinária.

O sistema nervoso vegetativo tem a seguinte influência:

O fornecimento nervoso aos ureteres é feito através dos plexos renal, testicular/ovariano e hipogástrico. As fibras sensoriais dos ureteres entram na medula espinhal em T11-L2.

Linfático

A drenagem linfática do ureter superior esquerdo ocorre nos linfonodos paraortais, e a do ureter superior direito ocorre no paracaval, bem como nos linfonodos interortocavais. A parte inferior do uréter drena a sua carga linfo-obrigada nos gânglios linfáticos pélvicos.

Doenças e malformações do uréter

Malformações

Malformações do uréter perturbam o transporte ou refluxo urinário, o que pode causar várias doenças secundárias: hidroureter (uréter estendido), infecções recorrentes, inflamações do rim e da pelve, formação de cálculos renais e urinários, e insuficiência renal.

Refluxo constante pode causar inflamações da pélvis renal e da bexiga urinária. A inflamação manifestada pode novamente causar uma malakoplakia (placa cinzenta-esbranquiçada na parede do ureter) ou uma Urerterite cística.

As malformações mais comuns são, entre outras coisas, ureteroceles, estreitamento do orifício do ureter e ureterectomias.

Ureterite

Inflamação de um ureter é geralmente devido à propagação ascendente da infecção na cistite.

Cistite aguda

Inflamação da bexiga; as causas possíveis incluem:

• Spread of microbes that are commensals of the intestel (Escherichia coli and Streptococcus faecalis) from the perineum, especially in women because of the short wide urethra, its proximity to the anus, e as condições perineais úmidas
• Infecção mista de coliformes e outros organismos que podem acompanhar a passagem de um cateter urinário ou outros instrumentos
• Inflamação na ausência de micróbios, e.g., após radioterapia ou passagem de um cateter ou outro instrumento.

Os efeitos são inflamação, edema, e pequenas hemorragias da mucosa, possivelmente acompanhadas de hematúria. Há hipersensibilidade das terminações nervosas sensoriais na parede da bexiga, que são estimuladas antes da bexiga se encher, levando a micturição e disúria freqüentes (sensação de queimação na micturição).

A urina pode parecer turva e ter um odor desagradável. A dor abdominal inferior acompanha frequentemente cistite.

Factores predisponentes: Os fatores predisponentes mais importantes são micróbios coliformes na região perineal e estase da urina na bexiga.

Durante a relação sexual, pode haver trauma na uretra e transferência de micróbios do períneo, especialmente na mulher.

Hormônios associados à gravidez causam relaxamento do músculo perineal e relaxamento e dobra dos uréteres. No final da gravidez, a pressão causada pelo feto pode obstruir a saída de urina.

Nos homens, a prostatite foca na infecção local, ou uma glândula prostática aumentada pode causar obstrução uretral progressiva.

Cistite Crônica

Esta pode seguir-se a repetidos ataques de cistite aguda. Ocorre mais comumente em homens acima de 60 anos, quando uma glândula prostática aumentada comprime a bexiga e a impede de esvaziar completamente.

Cálculos ureter, cálculos urinários e cálculos renais

A probabilidade de formação de cálculos aumenta com o avanço da idade, afetando homens e mulheres igualmente. As calculi são acumulações de cristais e podem ser causadas por ingestão inadequada de líquidos, consumo excessivo de carne, ou inflamação. Uma maior concentração de soluto significa que certos subprodutos não se dissolvem na urina e, portanto, se acumulam como cristais.

Sobre 70% dos cálculos consistem em oxalato de cálcio, que é produzido pela falta de substâncias dissolventes dos cálculos ou por um excesso de cálcio ou oxalato. Corpos purínicos temperados ou consumo excessivo de carne ou álcool induzem 10-15% das calculi. Outras calculi são causadas por infecção, cisteína e, em raros casos, pedras xantanas.

Carcinoma ureter

Neste tumor maligno, existem cerca de 95% de novas formações malignas do urotelium. O epitélio escamoso é raramente afetado. Ocorre muito raramente, e os homens com idade entre 50-60 anos são os mais afetados.

Os sintomas ocorrem, em sua maioria, tardiamente. Eles aparecem sob a forma de hematúria microscópica ou macroscópica. Além disso, um bloqueio do ureter pode causar uma retenção urinária unilateral através do tumor. Na maioria dos casos, o paciente só sente dor quando ocorre metástase. A primeira metástase, na maioria dos casos, ocorre no fígado, nos pulmões ou no sistema esquelético.

Bexiga urinária

A urinaria Vesica é um órgão oco muscular que contém, dependendo do tamanho, 800-1500 mL de líquido urinário.

Bexiga urinária

Bexiga urinária localizada retroperitonealmente e limitada ventralmente pela sínfise e pela parede abdominal. No meio fica o espaço retropúbico, que é preenchido com tecido conjuntivo solto e torna possível a extensão craniana da bexiga, em caso de enchimento correspondente.

A parte superior da bexiga urinária é coberta com peritônio, que corre do ápice da bexiga urinária para o ponto de contato dos ureteres. A bexiga é fixada a partir do crânio ventral através do ligamento umbilical médio. A bolsa peritoneal está localizada na parte de trás da bexiga. No caudal, a bexiga é limitada pela abertura do levator.

A próstata está localizada abaixo da base da bexiga.

Anatomia da bexiga

Anatomicamente, existem quatro áreas:

• Ápice da bexiga urinária coberto pelo peritoneu
• Corpo da bexiga
• Base da bexiga, constituída pelas entradas do ureter, a saída para a uretra, e a limitação craniana através da dobra do tecido mucoso entre os ureters
• colo vesical, que tem a forma de funil

Análise microscópica:

Bexiga urinária, de dentro para fora, consiste em:

• O urotelium, também chamado epitélio transicional, é a camada de células que reveste o interior dos rins, ureteres, bexiga e uretra
• Lamina propria constituída por tecido conjuntivo
• Muscularis propria, a camada externa do tecido muscular
• Tecido conjuntivo gorduroso cobrindo o exterior da bexiga e separando-o de outros órgãos

Prendendo músculos da bexiga urinária

A bexiga é fixada apenas em dois pontos do pavimento pélvico para extensão craniana enquanto se enche. Os ligamentos consistem em três fios de fáscia pélvica na fêmea que correspondem ao ligamento puboprostático no macho e que suportam a passagem da bexiga do seu pescoço para a sínfise púbica ou para o púbis de um lado.

Suprimento vascular da bexiga urinária

Arterial

Suprimento arterial através do ramo vesical superior da artéria ilíaca interna. Nos homens, este é suplementado pela artéria vesical inferior, e nas mulheres, pelas artérias vaginais. Em ambos os sexos, o obturador e as artérias glúteas inferiores também podem contribuir com pequenos ramos.

Venosa

A drenagem venosa é feita pelo plexo venoso vesical, que se esvazia nas veias ilíacas internas. O plexo vesical no sexo masculino está em continuidade no espaço retropúbico com o plexo venoso prostático (plexo de Santorini), que também recebe sangue da veia dorsal do pênis.

Nerval

A bexiga recebe entrada tanto do braço autônomo (simpático e parassimpático) quanto do braço somático do sistema nervoso.

• Simpático – o nervo hipogástrico (T12 – L2) relaxa o músculo detrusor, promovendo a retenção de urina.
• Parassimpático – o nervo pélvico (S2-S4) sinaliza contração do detrusor, estimulando a micção.
• Somático – o nervo pudendo (S2-4) estimula o esfíncter uretral externo, fornecendo controle voluntário sobre o micturição.

Além dos nervos eferentes que abastecem a bexiga, existem nervos sensoriais (aferentes) na parede da bexiga que sinalizam a necessidade de urinar quando a bexiga fica cheia.

Musculus sphincter vesicae

O músculo esfíncter da bexiga serve como mecanismo de fecho e contém músculos lisos e estriados. Tem contacto próximo com os músculos do pavimento pélvico, mas deve ser estritamente distinguido deles.

O ‘esfíncter urinário liso da bexiga’, também chamado de lissosfincter, envolve circularmente e longitudinalmente o colo vesical do Trigonum vesicae.

A parte estriada do esfíncter é em forma de casco. Há novamente diferenças quanto ao seu lugar concreto entre a asa masculina e feminina: Nas mulheres, as fibras musculares rodeiam a zona proximal à zona média da uretra. Nos homens, a parte estriada da próstata percorre toda a extensão da uretra membranosa.

Desordens adquiridas e congénitas da bexiga urinária

As diferentes doenças e restrições são numerosas. Por isso, nem tudo pode ser mencionado e explicado nesta secção. Apenas as doenças mais importantes são nomeadas e brevemente explicadas.

Uma das doenças mais comuns da bexiga é a cistite, que é inflamação acompanhada de dor na parte inferior do abdómen e passagem dolorosa da urina. A infecção frequentemente ascende a partir da uretra e, como as mulheres têm uma uretra mais curta, estão em maior risco.

Influências físicas (por exemplo, stress ou medo) ou impactos físicos (por exemplo, paraplegia, detrusor-esfincterite-dissinergia) podem causar uma disfunção no mecanismo de fecho, levando à incontinência urinária. Em particular, a incontinência de esforço e de carga distingue-se da incontinência de urgência. Nesta condição, existe uma passagem involuntária de urina devido a um controlo voluntário defeituoso do esfíncter uretral externo.

Incontinência de esforço: Isto é fuga de urina quando a pressão intra-abdominal é elevada, por exemplo, tosse, risos, espirros ou elevação. Geralmente afecta mulheres com músculos ou ligamentos fracos do pavimento pélvico, por exemplo, após o parto ou como parte do processo de envelhecimento.

Continência de esforço: A perda de urina segue uma vontade súbita e intensa de esvaziar e pode ser devida a uma infecção do tracto urinário, cálculo, tumor ou stress súbito.

Retenção e incontinência de excesso de urina

Ocorre quando há:

• Retenção de urina devido a obstrução do fluxo urinário, por exemplo, aumento da próstata ou da uretra
• Uma anormalidade neurológica que afecta os nervos envolvidos na micção, por exemplo, acidente vascular cerebral, lesão medular ou esclerose múltipla.

A bexiga fica distendida, e quando a pressão no interior ultrapassa a resistência do esfíncter uretral, a urina dribla a partir da uretra. O indivíduo pode ser incapaz de iniciar e/ou manter a micção.

Um adenoma prostático pode causar uma retenção urinária muito desconfortável. Isto novamente pode levar a uma extensão da bexiga até uma tensão (Vesica gigantea).

Um problema essencial nesta secção é o carcinoma da bexiga. Na maioria dos casos, ele vem do urotelium e geralmente causa sintomas apenas nos estágios posteriores. Os sintomas incluem dor, distúrbios de micção (“gaguejamento”), ou hematúria. Os homens são frequentemente mais afetados que as mulheres, e o fumo é considerado como o principal fator de risco.

Urethra

Como a anatomia da asa urogenital tanto em homens como em mulheres mostra algumas diferenças significativas, a estrutura da uretra espelha-as de forma decisiva. Portanto, as uretras de ambos os sexos são examinadas separadamente.

Uretra feminina

A uretra feminina é claramente mais curta que a uretra masculina, com um comprimento médio de 3-5 cm. Devido ao comprimento significativamente menor, as mulheres têm maior risco de infecção que os homens e são mais propensas a inflamação da bexiga.

Curso da uretra feminina

A uretra feminina consiste no colo vesical, no esfíncter uretral estriado, no diafragma urogenital e no músculo bulbocavernoso.

Anatomia microscópica da uretra feminina

A uretra consiste numa perspectiva histológica das seguintes camadas, começando pelo interior:

• Mucosa da túnica: urotelium, fundindo-se num epitélio colunar multi-linha e finalmente num epitélio escamoso não-cornificado multi-linha. O lúmen é formado como uma fenda.
• Tunica propria: com a rede venosa e a uretra de Glandulae
• Tunica muscularis: com o Stratum longitudinale e circulare

O suprimento da uretra fêmea ocorre através do Corpus spongiosum urethrae, que designa o plexo.

Uretra Masculina

A uretra masculina tem um comprimento médio de 20-25 cm. Começa na uretra Ostium urethrae internum e termina na Glans penis, a uretra Ostium urethrae externum. Sua tarefa é, além da passagem da urina, o transporte do líquido seminal.

Anatomia da uretra masculina

A uretra masculina é dividida em 3 partes:

• Próstata pars: dentro da próstata, aproximadamente. 4 cm de comprimento
• Pars membranosa: percorre cerca de 2 cm através do Diaphragma urogenitale (acima: Musculus sphincter urethrae, abaixo da Ampulla urethrae)
• Pars espongiosa: no Corpus spongiosum, 10-20 cm de comprimento, estende-se até à Fossa navicularis

A uretra passa duas curvaturas no seu curso A Curvatura infrapúbica está entre a membrana de Pars e a Pars spongiosa. A Curvatura pré-púbica está entre a área proximal e distal da Pars espongiosa.

Adicionalmente, a uretra estreita-se e alarga-se em três locais diferentes:

Arrowings

1. Ostium urethrae internum
2. Sphincter urethrae
3. Ostium urethrae externum

Dilatações

1. Pares prostatica
2. Ampulla urethrae
3. Fossa navicularis

Microscópica

A uretra é composta pelas seguintes camadas de dentro para fora:

• Mucosa de túnica: urotelium, da prostática Pars fundindo-se num epitélio altamente prismático de várias camadas e várias filas e da Fossa navicularis num epitélio escamoso multicamadas e não-cornificado
• Tunica propria: tecido conjuntivo com plexo venoso
• Tunica muscularis: Stratum longitudinale e circulare consistindo de Stratum longitudinale e circulare

Doenças da uretra

Uretrite

Trata-se de uma inflamação da uretra, desencadeada por agentes patogénicos bacterianos ou por doenças sexualmente transmissíveis “clássicas”. Uma causa comum é a Neisseria gonorrhoeae (gonococo) disseminada por relações sexuais diretamente para a uretra no homem e indiretamente a partir do períneo na mulher. Muitos casos de uretrite não têm causa conhecida, ou seja, uretrite não específica. Uma restrição pode ocorrer como uma complicação.

Estrutura uretral ou estreitamento da uretra resulta de doenças sexualmente transmissíveis, infecções, acidentes, cateterismo, ou malformações congénitas. Retenção urinária, micção dolorosa ou micção incompleta (urina residual) podem surgir.

Carcinoma da uretra raramente ocorre. No entanto, tem origem no colo vesical em 90% de todos os casos. Outra forma é o condiloma acuminado (verruga acuminada), que é causado por infecções.

Micturição

Micturição também pode ser chamada de micção ou esvaziamento. No caso de um adulto saudável, o micturição geralmente é um processo aleatório. O fechamento aleatório da uretra acontece através do M. sphincter urethrae, que é interiorizado pelo Nervus pudendus.

A urgência de urinar num adulto ocorre quando a bexiga é enchida a cerca de 300-500 mL. Com o aumento do enchimento, a parede da bexiga se alarga, alongando a parede; o alongamento é suficiente para gerar impulsos sensoriais que viajam para a medula sacral, que eventualmente passam para os centros parassimpáticos da medula espinhal, desencadeando o reflexo de micturição. Este é um reflexo da medula espinhal sobre o qual o controlo voluntário pode ser exercido. O estímulo para o reflexo é o alongamento do músculo detrusor da bexiga. A bexiga pode conter até 800 ml de urina, ou até mais, mas o reflexo é ativado muito antes do máximo ser atingido.

Impulsos motores retornam ao longo dos nervos parassimpáticos para o músculo detrusor. As vesículas de M. detrusor são contraídas na micturição voluntária. Entretanto, as aberturas do ureter fecham, o sangue da úvula escapa e a uretra externa do Ostium urethrae é ampliada. A uretra do M. esfíncter causa sua contração através do trabalho do músculo detrusor e, se necessário, através do apoio da manobra de Heimlich, a bexiga pode agora ser esvaziada. Em outras palavras, o processo de micção é uma combinação de tensão (detrusor e manobra de Heimlich) e relaxamento (esfíncter).

Urinação pode ser evitada pela contração voluntária do esfíncter uretral externo. No entanto, se a bexiga continuar a encher e a ser esticada, o controlo voluntário eventualmente não é mais possível.