Introduction

Em mulheres grávidas, testes que usam radiação, como raios X e tomografia computorizada, devem ser evitados devido aos riscos óbvios que trazem para o bebê. Portanto, o ultra-som é o teste de imagem de escolha para o acompanhamento pré-natal. A ultrassonografia é um exame barato, sem risco para o feto, que não causa efeitos colaterais e não tem contra-indicações.

Neste artigo vamos rever brevemente o papel da ultrassonografia obstétrica. Vamos abordar tópicos como translucência nucal, ultra-som morfológico, estimativa de idade gestacional e ultra-som 3D e 4D.

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Quando deve ser realizado ultra-som obstétrico?

Ultrasom pode ser realizado em vários momentos durante a gravidez, mas não é necessário em cada consulta. Na verdade, muitas sociedades internacionais de ginecologia e obstetrícia concordam que, se a paciente é saudável, não tem queixas ou fatores de risco, apenas uma ou duas avaliações ultra-sonográficas, realizadas entre a 10ª e 13ª semanas e entre a 16ª e 20ª semanas de gestação, são realmente necessárias durante a gravidez.

No entanto, como muitos obstetras têm um aparelho de ultra-som em seu consultório, é muito comum que o exame faça parte de muitas, se não de todas, as visitas pré-natais. É importante esclarecer que, quando a gestante está bem, não existem estudos que indiquem vantagens em termos de saúde materna e fetal quando comparamos mulheres grávidas que fizeram ultra-sonografias em série durante a gravidez com mulheres grávidas que fizeram apenas uma única ultra-sonografia entre a 16ª e 20ª semana de gestação. Portanto, em ambientes com estrutura e acesso a recursos médicos limitados, não há nada de errado em encomendar apenas uma única ultra-sonografia durante a gravidez.

Em locais com mais recursos, o obstetra geralmente realiza pelo menos 3 ou 4 exames de ultra-som pré-natais, divididos pelos 3 trimestres da gravidez:

1- Na primeira ou segunda consulta pré-natal com o objetivo de confirmar a existência de um embrião dentro do saco gestacional e gravidez intra-uterina, visualizar o batimento cardíaco fetal, identificar precocemente uma gravidez gêmea, estimar a idade gestacional e avaliar possíveis alterações anatômicas no trato ginecológico feminino, tais como cistos ovarianos, miomas, malformações uterinas, etc.

2- No segundo trimestre de gestação, a ultra-sonografia deve ser realizada preferencialmente entre a 18ª e 24ª semana de gestação para avaliar a formação da anatomia fetal. Este teste é chamado de ultra-som morfológico (ou ultra-som morfológico) e é o ultra-som mais importante na gravidez, pois é capaz de detectar malformações fetais.

Até no início do 2º trimestre, por volta da 12ª semana de gestação, também é muito comum realizar uma ultra-sonografia para medir a translucência nucal, que é um teste que avalia a quantidade de líquido na região nucal do feto. Um aumento da translucência nucal sugere a possibilidade de um distúrbio cromossômico, como a síndrome de Down.

3- No terceiro trimestre a ultrassonografia é usada para monitorar a taxa de crescimento do feto, a localização da placenta do útero, a quantidade de líquido amniótico, a vitalidade do feto, sua posição dentro do útero e a posição do cordão umbilical.

Primeira ecografia do bebé

As ecografias obstétricas realizadas nas primeiras 12 semanas de gravidez são geralmente feitas transvaginalmente. A partir da 12ª semana, a via abdominal é mais indicada.

A primeira ecografia de gravidez pode ser realizada a partir da 5ª semana de gravidez, quando é possível visualizar o saco gestacional, a primeira estrutura identificável de uma gravidez. O saco gestacional é normalmente visível a partir da 4ª ou 5ª semana de gravidez. Antes da 4ª semana é inútil realizar ultra-som, pois não é capaz de identificar quaisquer sinais de gravidez.

Poucos dias após o início da 5ª semana de gravidez é possível identificar, dentro do saco gestacional, a vesícula vitelina, uma estrutura que fornece nutrientes ao embrião. A presença do saco gestacional e da vesícula vitelina dentro do útero confirma a existência de uma gravidez intra-uterina, excluindo a possibilidade de uma gravidez ectópica, embora o embrião ainda não seja visível.

O embrião em si é geralmente visível a partir da 6ª semana e seu batimento cardíaco pode ser identificado entre a 6ª e 7ª semana.

Em geral, indicamos a realização da primeira ultrassonografia durante a 7ª semana de gestação, quando todos os dados acima referidos já estarão disponíveis para o obstetra.

Estimativa da idade gestacional por ultrassonografia

No primeiro trimestre de gestação, o embrião humano apresenta uma taxa de crescimento e desenvolvimento mais ou menos estável e previsível, possibilitando assim a estimativa da idade gestacional de acordo com suas características ultrassonográficas. A partir do segundo trimestre, os bebés começam a crescer a ritmos diferentes de acordo com as suas características genéticas e condições de gravidez, tornando mais difícil estimar a idade gestacional através de ultra-sons.

A estimativa da idade gestacional e data provável do parto (DED) é estimada com mais precisão pela ultra-sonografia obstétrica no primeiro trimestre do que pela data do último período menstrual (DUM), principalmente em mulheres que têm um ciclo menstrual irregular ou que não se lembram com certeza do dia de início do último período menstrual. Se a LMP calculada pela LMP for diferente da LMP calculada por ultra-som, esta última deve ser usada pelo obstetra para avaliar a idade gestacional com mais precisão.

O tamanho do saco gestacional e, principalmente, uma medida chamada comprimento da cabeça à nádega (HLB), são as medidas mais comumente usadas para estimar a idade gestacional. Dados, como a presença de batimento cardíaco, vesícula vitelina e um embrião visível dentro do útero, também ajudam a estimar a idade gestacional em gestações muito precoces.

A partir da 12ª semana de gravidez, outras medidas permitem estimar a idade gestacional, como o diâmetro biparietal (DBP), circunferência da cabeça (HC) e comprimento do fêmur (FL).

Translucência nucal

Avaliação da translucência nucal (TN), que alguns referem como ultra-som morfológico de primeiro trimestre, é um teste realizado entre a 11ª e 13ª semana de gravidez para identificar a quantidade de líquido presente na nuca do feto. Estudos mostram que fetos com anormalidades cromossômicas, malformações fetais e síndromes genéticas tendem a ter mais fluido nesta região, fazendo com que a nuca pareça mais larga.

As fluidos criam menos eco do que estruturas sólidas no ultra-som, eles parecem mais obscurecidos, ou seja, com maior translucência ou translucência nucal aumentada. O exame de translucência nucal só tem valor quando realizado em fetos com comprimento da cabeça à nádega entre 45 e 84 mm e com menos de 14 semanas de gestação

Níveis de translucência nucal inferiores a 2,5 mm são normais. Estes valores, contudo, devem ser avaliados de acordo com a idade da mulher grávida. Uma translucência nucal superior a 2,5 mm numa mulher grávida de 22 anos é menos preocupante do que o mesmo valor numa mulher grávida de 40 anos. Quanto maior o valor de translucência nucal, maior a chance do feto ter uma desordem genética.

Translucência nucal aumentada pode ser um indicador de várias doenças genéticas ou malformações, sendo a síndrome de Down a mais importante. Cerca de 75% dos lactentes com síndrome de Down têm a translucência nucal aumentada.

Deve ser reforçado que a translucência nucal é apenas um teste de rastreio, e não serve como diagnóstico definitivo. A taxa de falso-positivo é relativamente alta, em torno de 5%. Da mesma forma, uma TN normal, abaixo de 2,5 mm, não descarta a possibilidade de doença cromossômica, uma vez que cerca de 20 a 25% dos fetos Down têm TN normal.

Quando for encontrada uma translucência nucal aumentada, outras avaliações ultra-sonográficas devem ser realizadas para obter mais dados. Geralmente, a ausência de osso nasal e fluxo sanguíneo alterado no ducto venoso (comunicação entre a veia umbilical e a veia cava inferior do feto) são alterações que reforçam a possibilidade de problemas genéticos.

Quando a translucência nucal, o rastreamento de osso nasal ou ducto venoso é alterado, a investigação com exames de sangue materno (beta hCG e proteína plasmática A (PAPP-A)) é necessária.

Com os dados da TN e resultados dos exames de sangue, o obstetra pode calcular o risco de doença cromossômica no feto. Se o valor for muito superior ao esperado para a idade, a amniocentese (coleta de líquido amniótico) é geralmente indicada para o diagnóstico definitivo.

Sexo do bebê no ultra-som

O sexo do bebê pode ser identificado por ultra-som a partir da 11ª semana de gestação. No entanto, nesta fase, a taxa de precisão é de apenas 70%. O sexo do feto pode ser descoberto com maior certeza a partir da 13ª semana de gravidez (leia-se: COMO SABER SE O BEBÊ É UM BEBÊ OU UMA MENINA).

Som morfológico

Som morfológico do feto é o exame ultra-sonográfico mais importante na gravidez. Deve ser realizado abdominalmente entre a 18ª e 24ª semana de gravidez. Nesta fase, o feto já está totalmente formado e as malformações podem ser identificadas com relativa facilidade.

A ultra-sonografia morfológica é a mais lenta e detalhada da gravidez e pode demorar mais de meia hora, uma vez que o médico necessita de avaliar individualmente várias estruturas diferentes. Em muitos casos, não é o seu obstetra que realiza este exame, mas um radiologista ou outro obstetra especializado em ecografia morfológica fetal.

A ecografia morfológica pode confirmar o sexo do bebé, verificar o coração e as câmaras do bebé, avaliar a formação cerebral, os órgãos digestivos, os membros, o rosto e outros sistemas do feto. O uso de Doppler é usado para verificar o fluxo sanguíneo na placenta e no útero. Também é possível determinar a localização da placenta para ver se ela pode estar bloqueando a saída do útero, uma condição chamada placenta prévia.

A ultra-sonografia morfológica também é usada para medir a cabeça, fêmur e circunferência abdominal do bebê para ver se o crescimento é adequado.

3D ultra-som

3D ultra-som ganhou popularidade nos últimos anos por causa de suas imagens mais nítidas e bonitas. Para os pais, o ultra-som 3D é muito mais interessante, porque mostra a aparência do feto com mais detalhes. Para o médico, entretanto, na maioria dos casos, não há indicação de ultrassom 3D, pois o ultrassom 3D adiciona pouca informação em comparação ao ultrassom 2D normal.

Em alguns casos de suspeita de anomalia facial ou defeitos no tubo neural vistos pelo ultrassom normal, o ultrassom 3D parece mostrar os defeitos um pouco mais claramente. Exceto em situações como esta, há poucos casos em que a ultrassonografia 3D é realmente útil.

4D é apenas uma ultrassonografia 3D em tempo real, capaz de mostrar os movimentos do feto e suas estruturas internas, como o coração. Pode ser gravado como um vídeo, o que o torna ainda mais atraente para os pais.

Referências

• Exame ultra-sonográfico em obstetrícia e ginecologia – UpToDate.
• Princípios básicos e segurança do ultra-som diagnóstico em obstetrícia e ginecologia – UpToDate.
• Obstetric Ultrasound – Radiological Society of North America.
• O exame ultra-sonográfico obstétrico de rotina – Obstetrics and gynecology clinics of North America.
• Basic Obstetric Ultrasound – Medscape.

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