Pediatric Patients can suffer from a variety of conditions, both symptomatic and asymptomatic. Estes autores apresentam sua experiência no tratamento de condições como hallux valgus, verrugas plantares e pé chato em crianças.

Quando uma criança está reclamando de dor nos pés ou pernas, a maioria dos pais não tem certeza se a criança tem um problema real ou se pode estar procurando mais atenção dos pais. Em contraste, algumas crianças têm um problema doloroso nos pés ou nas pernas, e não se queixam de forma alguma. É comum que os pais tentem tratar o problema com remédios caseiros ou levem o paciente a um pediatra. Por vezes, quando um paciente consulta um pediatra para um problema de extremidades inferiores, o pediatra não tem a certeza para onde encaminhar o paciente. O médico pode considerar um dermatologista, um fisioterapeuta, um cirurgião ortopédico geral ou, mais frequentemente, um podologista.

O nosso objectivo é ajudar a educar o pé e o tornozelo especialista com pérolas no tratamento dos distúrbios e doenças do pé e tornozelo pediátricos. Estamos no consultório particular há 20 anos e vemos um grande volume de pacientes pediátricos. Todos os dias, vemos algo novo e estamos sempre a aprender com as nossas experiências. A literatura médica tem apresentado muito pouco nos últimos 20 anos sobre o tratamento de patologias pediátricas no pé e tornozelo, e faltam desesperadamente pesquisas de qualidade.

Um de nossos professores há muitos anos nos enfatizou que é vital aprender com seus erros e crítico aprender com os erros dos outros, pois você não terá tempo suficiente em sua carreira para fazê-los todos você mesmo. Muitos tratamentos têm surgido nos últimos 20 anos para patologias pediátricas do pé e tornozelo. Alguns destes tratamentos provaram ser ineficazes e outros mudaram a forma como praticamos a medicina do pé e tornozelo.

Keys To Addressing Ingrown Toenails
Ingrown toenails are sometimes present in infants but are most common in teenagers. Às vezes, os pacientes adolescentes negligenciam as unhas dos pés. Às vezes, eles as picam ou cortam de forma incorreta, o que pode causar uma infecção. Trauma e o uso de presilhas para esportes também podem causar a incursão da unha.

Se a unha for ligeiramente incursão e houver uma infecção, é possível que o problema se resolva com um desbridamento oblíquo da unha, antibióticos orais e água morna embebida em sais de Epsom ou betadina diluída. Se a unha estiver gravemente incisada com um abcesso ou se a unha estiver a penetrar na pele, então é necessário um procedimento de unha.

Se estiver a tratar uma criança, uma avulsão total da unha é normalmente mais fácil e mais eficaz do que uma avulsão parcial da unha. Dar uma injecção anestésica será mais doloroso do que remover a unha. Simplesmente faça a remoção rápida da unha enquanto a criança está sentada no colo da sua mãe. Normalmente, as crianças choram, mas ficam confortáveis após alguns minutos. Deixe a mãe da criança saber que isto será difícil de observar, mas será o método mais fácil e menos doloroso. Com uma criança, recomendamos uma avulsão de unhas e dar à unha uma chance de crescer de novo. Se o problema se tornar recorrente, poderá ser necessária uma matrixectomia das unhas com o bebé anestesiado no hospital.

Ao tratar uma unha do pé encravada infectada numa criança, é vital rectificar a unha de forma permanente. Cuidados urgentes ou médicos de emergência muitas vezes realizam avulsões temporárias das unhas, mas a taxa de recidiva é superior a 80% em nossa experiência. Nós recomendamos uma matrixectomia parcial das unhas com fenol ou álcool para as bordas afetadas. É muito incomum que a unha inteira seja distrófica, o que justificaria uma matrixectomia total da unha.

A injeção anestésica em uma criança é sempre um desafio. Manter a criança calma antes da injeção é a parte mais importante. Usamos frequentemente lidocaína/prilocaína tópica (Emla) ou um creme anestésico à base de lidocaína antes da injecção. Também tentamos deixar os pacientes ouvirem música para que a experiência seja mais fácil para eles. No passado, utilizávamos um laser CO2 ou excisávamos a matriz com dissecção e sutura afiada. Ambos os métodos revelaram uma taxa de recorrência maior do que o uso de fenol e álcool, e as crianças às vezes desenvolviam tecido cicatricial doloroso.1

O que você deve saber sobre as verrugas plantares pediátricas
Existem mais de 30 tipos diferentes de verrugas. As verrugas no fundo do pé são muito mais resistentes ao tratamento do que as verrugas em outras partes do corpo. As verrugas plantares resultam geralmente de andar descalço ao redor de uma piscina, na praia ou ao ar livre onde estes vírus microscópicos estão no chão. Estas lesões cutâneas são geralmente dolorosas com compressão lateral, têm linhas cutâneas descontínuas e mostram hemorragias pontuais no desbridamento. Medicamentos tópicos OTC e nitrogênio líquido são frequentemente dolorosos, e descobrimos que têm uma taxa de sucesso inferior a 25%.

Em casos de verrugas plantares múltiplas, recomendamos frequentemente sulfato de zinco oral 220 mg bid ou cimetidina oral, ambos comprovadamente eficazes na resolução das verrugas após um a três meses de tratamento. Infelizmente, nem todas as crianças conseguem engolir um comprimido nem se lembram sempre de tomar o medicamento.

O nosso plano de tratamento inicial para as verrugas plantares inclui o desbridamento agudo e a aplicação de creme de salinocaina tópica (Premier Medical). Este creme é uma combinação de ácido salicílico concentrado e benzocaína. Pode-se aplicar este creme sob oclusão com moleskin ou fita adesiva. Os pacientes podem deixá-lo ligado e mantê-lo seco durante cinco a sete dias. Siga isto com um desbridamento brusco no consultório.
Alternately, os pacientes podem aplicar o creme sob oclusão em casa antes de ir dormir e removê-lo pela manhã. Este tratamento normalmente não causa dor e manterá a criança activa durante o processo de tratamento. Pode requerer dois a três desbridamentos para resolver a verruga. O paciente geralmente se apresenta a cada duas semanas até que a verruga se resolva. Descobrimos que a combinação de desbridamento agudo e creme tópico funciona bem mais de 50% do tempo. Pode-se usar creme tópico concomitantemente com sulfato de zinco oral ou cimetidina se houver verrugas múltiplas.

Se a verruga for persistente após o uso de Salinocaína ou medicamentos orais, recomendamos o uso de cantharidina tópica com oclusão, tipicamente após o crescimento da pele. Recomendamos manter o local seco por três a quatro dias e, em seguida, fazer com que o paciente volte à clínica para a excisão cirúrgica sob anestesia local. Se a criança estiver extremamente ansiosa, pode-se fazer a excisão cirúrgica no hospital ou centro cirúrgico com a criança sob anestesia. Pode-se usar a cantharidina por si só ou em combinação com 30% de ácido salicílico e 5% de podophyllum. Esta medicação tópica vai criar uma bolha e deve ser aplicada sob oclusão com uma almofada de alívio de pressão. O pé pode por vezes ser muito doloroso durante os primeiros três dias, se os pacientes estiverem a caminhar sobre ele. Por vezes são necessárias muletas se existirem verrugas múltiplas ou se a verruga estiver numa zona que suporte peso.

O componente que faz a excisão cirúrgica, a medicação tópica levanta a camada epidérmica e o subsequente desbridamento cirúrgico permite facilmente determinar a profundidade da excisão necessária. O talo da vérucca será claramente visível e deve-se debruçar o talo até a base. Recomendamos aplicar ácido fenólico na base da verruga após a excisão, a fim de matar quaisquer células microscópicas remanescentes da neoplasia benigna da pele. Os curativos devem incluir uma pomada antibiótica, um curativo não aderente e uma gaze para acolchoamento. Normalmente, a ferida pós-operatória cicatrizará em uma a duas semanas e o paciente deve ser capaz de retornar às atividades completas duas semanas após o tratamento inicial. Verificamos que este tratamento funciona bem mais de 75% do tempo. Em casos raros de recidiva, recomenda-se a excisão cirúrgica com biópsia elíptica.

No passado, tentamos muitos outros métodos de tratamento para as verrugas plantares, mas estas modalidades provaram ser menos eficazes ou causaram outras complicações. O uso prévio de medicamentos tópicos, incluindo manchas de ácido salicílico tópico, pomada fluorouracil (Efudex) e outros, revelou uma taxa de sucesso inferior a 50% e descobrimos que muitas vezes necessitávamos de numerosos desbridamentos bruscos. O uso de injeções de bleomicina tem uma alta taxa de sucesso em nossas mãos, mas o medicamento é muito caro, tem um prazo de validade curto e as companhias de seguros muitas vezes não fornecem o reembolso adequado para esta modalidade. Além disso, a medicação requer uma injeção dolorosa e pode requerer um segundo desbridamento com anestesia para resolver as verrugas. Não recomendamos injecções de bleomicina para crianças.

O uso de laser de CO2 é muito eficaz, mas muitas vezes cria uma ferida grande, que demora mais de um mês a cicatrizar completamente. A ferida pós-operatória é frequentemente dolorosa e pode limitar o peso durante mais de três semanas. O laser também requer uma injeção anestésica para a excisão e pode resultar em tecido cicatrizado doloroso, uma vez que a profundidade do laser é, por vezes, difícil de controlar. Além disso, a pluma de fumo durante o desbridamento pode ser perigosa para o médico, mesmo quando se usa uma máscara. Este método não é mais recomendado.

Quando a Tinea Pedis surge em crianças
Tinea pedis é o problema de pele mais comum em crianças. O pé do atleta aparece frequentemente como interdigital, vesicular ou em uma distribuição de mocassins. Pode haver uma apresentação em escala, maceração ou fissuras nos espaços entre os dedos dos pés. O prurido é o principal sintoma, embora as crianças frequentemente não falem aos seus pais sobre isso. Os meninos costumam usar os sapatos durante todo o dia e, se se exercitam, andam com as meias molhadas, o que contribui para o problema.

O tratamento começa com mudanças nas engrenagens dos sapatos e incentiva a criança a usar um antifúngico em pó ou spray nos sapatos diariamente. O tratamento tópico geralmente inclui o uso diário de 2% de gel de naftiftifina (Naftin, Merz Pharmaceuticals), que seca mais rápido que os cremes, particularmente entre os dedos dos pés. Para casos graves raros em adolescentes, a terbinafina oral (Lamisil, Novartis Pharmaceuticals) 250 mg podem ser necessários diariamente durante um a dois meses.

Resolvendo Onicomicose Pediátrica
As unhas dos pés dos pés dos adolescentes não são normalmente dolorosas, mas são muito perturbadoras para as adolescentes e seus pais. Também é comum em rapazes que podem não cortar as unhas dos pés regularmente ou usar frequentemente meias molhadas devido ao suor ou exercício.

Tratamentos tópicos são frequentemente eficazes após desbridamento mecânico por um especialista em pés. Após o desbridamento das unhas afectadas, uma aplicação diária com efinaconazol tópico 10% (Jublia, Valeant Pharmaceuticals) solução ou tavaborol tópico (Kerydin, PharmaDerm) é frequentemente eficaz. O desafio com medicações tópicas em crianças é a aderência. Os pacientes precisam aplicar esses medicamentos diariamente durante seis a nove meses até que uma nova unha cresça.

Em casos persistentes em crianças a partir de 12 anos, prescreveremos terbinafina oral 250 mg diariamente durante três meses, o que geralmente funciona bem. É a nossa preferência pelo uso inicial de medicamentos tópicos, uma vez que estes são frequentemente eficazes sem efeitos secundários.

Não utilizamos a laserterapia para onicomicose na nossa prática devido a preocupações de recorrência.

A recorrência da onicomicose é sempre possível independentemente do tratamento. O uso semanal de antifúngicos tópicos em sprays ou pós de antifúngicos é essencial uma vez resolvido o problema das unhas dos pés.

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Como tratar os dedos dos pés cruzados
Na infância, os dedos dos pés encaracolados são o problema mais comum. As crianças herdam este traço dominante e na maioria das vezes ele envolve o terceiro ou quarto dedo do pé. Muitas vezes é um problema bilateral. Existe uma deformidade de flexão da articulação interfalângica proximal com ou sem flexão da articulação interfalângica distal. O dedo do pé muitas vezes gira lateralmente, entra em varo e pode se deslocar sob o dedo do pé adjacente.

A deformidade é geralmente flexível antes dos 12 anos de idade e podemos muitas vezes tratá-la com almofadas e/ou fita adesiva diária. Alguns estudos revelaram uma melhora espontânea de 25% com o tempo.2 Não recomendamos uma tenotomia dos tendões dos dedos dos pés afetados, a menos que os dedos dos pés sejam dolorosos e se os cuidados conservadores não tiverem levado a uma melhora após um ano de tratamento. Se a deformidade persistir, o cirurgião deve reparar o martelo da mesma forma que o faria para um adulto, uma vez que os ossos tenham atingido a maturidade esquelética entre 14 e 16 anos.

Um guia para tratar o Hallux Valgus com deformidade do joanete
Os joanetes adolescentes são muito mais comuns nas fêmeas e são geralmente hereditários. A maioria das crianças não se queixa de dores relacionadas com os joanetes, mas os pais estão muitas vezes preocupados com a progressão da deformidade. O tratamento deve inicialmente incluir o uso de sapatos de maior apoio, sapatos mais largos e ortopedia personalizada. Ortóteses personalizadas ajudarão a diminuir o stress na primeira articulação metatarsofalângica e primeira metatarsocuneiforme, e retardar a progressão da deformidade do joanete.3

Se um joanete é doloroso numa criança após cuidados conservadores, deve-se considerar a reparação cirúrgica. Procedimentos de tecidos moles e agrafagem epifisária provaram-nos ser procedimentos ineficazes ao longo dos anos, apenas com melhoria temporária. Em nossa opinião, a reparação cirúrgica é ideal após a maturidade esquelética do primeiro metatarso entre os 12 e 15 anos de idade. Quando uma criança tem menos de 12 anos de idade, há uma frouxidão ligamentar extensa e placas de crescimento abertas, o que aumenta o risco de recidiva. Ao longo dos anos, temos visto uma alta taxa de recorrência com procedimentos de joanete em pacientes com idade inferior a 14 anos. Nós sempre encorajamos os pais a esperar até o primeiro metatarso estar completamente maduro, se possível, para um melhor resultado a longo prazo.

Dar Novos Avanços em Órteses Personalizadas Reinventar a Nossa Abordagem ao Pé Plano Pediátrico?
Uma deformidade do pé plano pode resultar em dor no arco, tornozelo, joelho, perna ou costas no paciente pediátrico. A pronação anormal afeta o equilíbrio da extremidade inferior e coloca uma tensão anormal no corpo proximalmente. Vários estudos relatam que um aumento permanente da altura do arco pode ocorrer tanto clínica como radiograficamente com o uso de modificações de sapatos e órteses.4,5

Em nossa prática, temos visto melhora estrutural significativa na arcada clínica em mais de 50% das crianças que recebem órteses personalizadas antes dos 8 anos de idade. Em crianças maiores de 8 anos de idade com deformidade do pé plano, podemos observar uma leve melhora na forma do pé, mas quase sempre podemos resolver os sintomas relacionados à deformidade, e minimizar a progressão da deformidade. Novos avanços na ortopedia personalizada com scanners tridimensionais, técnicas invertidas e a capacidade de alterar a forma do dispositivo ortopédico com o uso de computadores mudaram a forma como gerimos este problema nas crianças. É muito raro que a reparação cirúrgica seja necessária.

No passado, a reconstrução cirúrgica das deformidades do pé chato era muito comum no pé sintomático. Isto pode ter incluído implantes articulares subtalares, osteotomias calcâneas e fusões do retropé para ajudar a reconstruir a forma do pé. Os pacientes devem utilizar órteses personalizadas durante pelo menos seis meses antes do médico considerar a reparação cirúrgica do pé plano pediátrico, a menos que a deformidade seja demasiado grave e o pé não caiba num dispositivo ortopédico.

Ponderações pertinentes com a marcha Intoed Gait
Os pais frequentemente notam os dedos dos pés e as pernas da criança a virarem-se, e podem notar que a criança pode estar a tropeçar mais do que outras crianças da mesma idade ou mais do que os seus irmãos. Quando os pais perguntam a outros médicos sobre o problema, uma resposta comum pode ser “eles vão crescer fora dele”. De acordo com alguns estudos, a resolução espontânea da marcha dentro da criança ocorre mais de 80 por cento das vezes.6,7 Infelizmente, quando as crianças tiverem de 6 a 8 anos de idade, se ainda estiverem de pé, será mais difícil corrigir e pode levar a uma deformidade permanente.

Existem muitas causas de marcha dentro da perna em crianças incluindo posição fetal no útero, adutora do metatarso, torção femoral anormal, torção tibial anormal, varo genuíno e pronação anormal do pé traseiro.

É importante considerar a rotação interna da perna em cadeia cinética fechada. Isso causa pronação do pé traseiro e médio, ou rotação externa do pé na perna.8 Indivíduos com torção interna femoral ou tibial não resolvida geralmente funcionam com o pé em uma posição pronunciada, desde que a amplitude de movimento para tal compensação esteja disponível.9,10

Quando uma criança apresenta uma marcha anormal, avaliamos o peso da criança, bem como o da criança não portadora de peso. A marcha com o pé pode frequentemente ser mais pronunciada na marcha ou enquanto a criança está a correr. O nosso plano de tratamento consiste em abordar a fonte primária da marcha de dentro. A etiologia mais comum é a torção femoral anormal. Crianças pequenas muitas vezes sentam-se em pé ou em posição “W”, o que encoraja a deformidade. Aconselhar os pais a encorajar os seus filhos a sentarem-se com as pernas para a frente ou cruzadas à sua frente irá encorajar um alongamento natural da musculatura anormalmente apertada do quadril.
O uso de sapatos e ortóteses de apoio também irá encorajar o pé a permanecer equilibrado ou supinado na marcha, o que irá ajudar a prevenir a rotação interna anormal da perna. A maioria das crianças não anda de calcanhar para pé até aos 4 anos de idade, pelo que não recomendamos ortopedia personalizada até aos 4 anos de idade. Usamos frequentemente Kiddythotics pré-fabricados (ProLab Orthotics) para crianças com menos de 4 anos de idade.

Como lidar com o adutto do Metatarso Pediátrico
O adutto do Metatarso Pediátrico é uma deformidade do plano transversal congénita que ocorre na articulação tarsometatarsal de Lisfranc. Clinicamente, a parte anterior do pé é viciada. A incidência é de três em 1.000,11

O sucesso do tratamento conservador desta deformidade depende da idade do paciente no início do tratamento. Se a deformidade for flexível, podemos muitas vezes tratar a deformidade com um tratamento conservador. No entanto, se a deformidade for rígida, a reparação cirúrgica é muitas vezes necessária. Quando a criança apresenta inicialmente, usamos o sistema de classificação Crawford.12

Existem três tipos de aductus metatarso.

Type 1. Este tipo é muito flexível e o antepé irá corrigir o passado neutro para uma posição ligeiramente sobrecorrigida. Isto não requer tratamento, a menos que a deformidade persista depois dos 2 anos de idade. Quando a criança começar a andar, nós encorajaremos os pais a fazer com que ela use um sapato no pé oposto. Se a criança tiver mais de 2 anos de idade, usaremos sapatos Bebax à noite e reajustaremos as configurações conforme necessário mensalmente por seis a 12 meses.

Type 2. Neste tipo, existe uma flexibilidade parcial e a deformidade não corrige para neutro mesmo com alongamentos passivos. O uso de sapatos no pé oposto e sapatos Bebax noturnos são necessários. O uso prévio de barras e suspensórios tem sido menos eficaz e os nossos pacientes não os têm tolerado tanto como os sapatos Bebax. Além de os sapatos Bebax serem menos restritivos, podemos corrigir nos planos transversal e frontal, se necessário. Também descobrimos que as velhas barras Denis Browne podem contribuir para o retropé valgo, portanto não as usamos mais.

Há alguns pacientes em que a deformidade vai melhorar com cuidados conservadores, exceto o adductus hallux. Isto é geralmente devido ao músculo abdutor apertado do alucino, que pode requerer uma recessão cirúrgica aberta. É raro que isto seja necessário.

Type 3. Esta deformidade é rígida e não corrige para neutro mesmo com alongamento passivo.

Se a criança tiver menos de 1 ano de idade, faremos uma fundição de gesso em série durante seis a oito semanas. Após dois meses, os pacientes usarão sapatos Bebax por pelo menos um ano enquanto dormem. Os sapatos Bebax são essenciais após a correção do gesso, pois a recidiva após a fundição é relatada como alta de 30%.13

Se a deformidade rígida persistir, pode ser necessário considerar a correção cirúrgica, que pode incluir uma liberação medial do tecido mole do adutor alucis e a primeira articulação metatarsocuneiforme. As osteotomias da base metatarsocuneiforme são frequentemente necessárias para a deformidade rígida. Recomendamos esperar até que a criança tenha pelo menos 9 anos de idade para realizar este procedimento, para que os ossos estejam mais maduros esqueléticos.

Lesão da placa de crescimento
Quando uma criança entra em seu consultório, a causa mais comum de lesão da placa de crescimento é o coxear. Essas lesões podem ser causadas por trauma, uso excessivo durante atividades esportivas ou biomecânica anormal.
Nos últimos três anos, realizamos um estudo sobre lesões de placas de crescimento em crianças.14 O estudo incluiu 80 pacientes com lesões de placas de crescimento no pé e tornozelo. Havia 51 pacientes com apofisite calcânea. Outras lesões comuns incluíram epifisite navicular, epifisite distal da tíbia, quinta epifisite metatarsiana e epifisite metatarsiana distal.

O tratamento geralmente consiste de gel de calcanhar para as lesões do calcâneo, gelo, anti-inflamatórios orais e repouso. Se o paciente estiver a coxear, então é necessário um andarilho com movimento controlado do tornozelo (CAM) ou imobilização de gesso por duas a quatro semanas. Se o paciente tem uma posição de repouso do calcâneo com eversão do calcâneo maior que 6 graus, recomendamos ortopedia personalizada até a maturidade esquelética.

Dr. Feit é o Presidente da Precision Foot and Ankle Centers. Ele está em consultório particular em Torrance e San Pedro, Califórnia.

Dr. Kashanian está em consultório particular em Los Angeles e Torrance, Califórnia.

1. Murray WR, Bedi BS. O tratamento cirúrgico da unha do pé. Br J Surg. 1975; 62(5):409-412.
2. Turner PL. Cinta dos dedos dos pés encaracolados em crianças. Aust NZ J Surg. 1987; 57(7):467-470.
3. Coughlin M. Juvenile hallux valgus: etiologia e tratamento. Foot Ankle Int. 1995;16(11):682-697.
4. Bleck EE, Berzins UJ. Manejo conservador do pes valgus com talo flexionado plantar, flexível. Clin Orthop. 1977; 122:85-94.
5. Bordelon RL. Correção do pé plano hipermóvel em crianças através de inserções moldadas. Tornozelo do pé. 1980; 1(3):143-150.
6. Fabry G, McEwen GD, Shands AR Jr. Torção do fêmur: Um estudo de seguimento em condições normais e anormais. J Bone Joint Surg. 1973; 55(8):1726-1738.
7. LaGasse DJ, Staheli LT. A medida da anteversão femoral: Uma comparação dos métodos de medição fluoroscópica e biplanar roentgenográfica. Clin Orthop Relat Res. 1972; 86: 13.
8. Volpe RG. Avaliação e manejo da marcha do intoe na criança neurologicamente intacta. Clinics Pod Med Surg. 1997; 14(1):57-85.
9. Hutter CG, Scott W. Tibial torsion. J Bone Joint Surg. 1949; 31A(3):511-518.
10. Sharrard WJ. Pés chatos e chatos. Br Med J. 1976; 1(6014):888-889.
11. Wynne-Davies R. Family studies and the cause of congenital clubfoot. J Cirurgia da articulação óssea. 1954; 46B:445.
12. Crawford AH, Gabriel KR. Problemas nos pés e tornozelos. Orthop Clin N Am. 1987; 18(4):649-666.
13. Bleck EE. Metatarsus adductus: classificação e relação com os resultados do tratamento. J Pediatr Orthop. 1983;3(1):2-9.
14. Feit E, Kashanian A. Tratamento de lesões por uso excessivo em atletas adolescentes. Podiatria Hoje. 2015; 28(1):35-38.

Para leitura adicional, veja “Keys To Managing Common Pediatric Foot Fractures” na edição de junho de 2014 do Podiatry Today, “Treating Overuse Injuries In Adolescent Athletes” na edição de janeiro de 2015, “Point-Counterpoint: Pés Planos Pediátricos Assintomáticos: Should You Treat It?” na edição de dezembro de 2014 ou “How To Address Pediatric Intoeing” na edição de janeiro de 2007.

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