Avulsão é definida como o deslocamento completo de um dente de sua base no osso alveolar devido a trauma (Andreasen, et al., 2003) e é uma das mais graves de todas as lesões dentárias. Estima-se que a avulsão de um dente permanente represente 0,5% a 16% de todas as lesões dentárias (Andreasen, Andreasen, Andersson, 2007). Ela ocorre com maior freqüência entre os 7 e 14 anos, afetando os incisivos centrais superiores (Trope, 2011).

Andreasen, et al. (2003), descobriram que, na dentição permanente, os picos de incidência para meninos são encontrados entre 9 e 10 anos, quando as atividades lúdicas e esportivas se tornam mais populares (Figura 2) – um cenário semelhante ao que foi apresentado pelo autor.

Apresentação do caso

Este artigo tem como objetivo discutir o manejo imediato de um jovem de 10 anos de idade que havia nocauteado o incisivo central superior 45 minutos antes de assistir à cirurgia dentária.

Para que o autor possa determinar o melhor tratamento para este caso, é muito importante obter um cuidadoso histórico médico, odontológico e de acidentes. O autor utilizaria os registros clínicos, o que permite o registro de dados clínicos e históricos associados à lesão, garantindo que nenhuma informação pertinente tenha sido perdida (Andreasen, et al., 2003). Outra razão importante para bons registros dentários em casos de trauma é a possibilidade de ação legal por parte do pai, responsável ou paciente.

Existem opções gerais para o tratamento deste caso (Figura 5). A solução mais simples a longo prazo é replantá-la. Em 1980, Andreasen descobriu que em macacos, sob condições ideais, pode ocorrer a cicatrização completa da polpa e do ligamento perio-dontal (LDP) dos dentes replantados. Entretanto, o sucesso do replantio depende da apreciação e do trabalho com os processos biológicos humanos.

Tabela 1 ilustra os fatores que precisam ser considerados no manejo ideal do paciente. O autor irá considerar cada um desses fatores a fim de determinar como melhor tratar esse menino de 10 anos. Os objetivos desse tratamento são restabelecer a posição normal do dente (forma dentária esteticamente agradável, cor e contorno gengival) e a função dentária (capaz de incisar alimentos sem dor e mobilidade).

Fator dentário
A saúde da polpa e do ligamento periodontal (LCP) são os principais tecidos que afetam o prognóstico do dente avulsionado (Andreasen, et al., 2003). As células PDL são fundamentais para permitir que o dente volte a se fixar no encaixe. Quando há demasiados danos no ligamento, a cicatrização ocorre por substituição óssea, e o dente é substituído por osso e perdido durante alguns anos. Isto é conhecido como “cicatrização óssea”/ reabsorção deankylosis/replacement (RR) (Andreasen, 2007). As células pulpares ajudam a combater infecções, necrose e, por sua vez, a prevenir reabsorções inflamatórias (Andreasen, et al., 2003).

Imediatamente após a avulsão, as células pulpares e PDL começam a sofrer lesões isquêmicas, que podem ser agravadas pela secagem, bactérias e irritantes químicos. Esses fatores causam a perda de vitalidade dessas células de PDL e desidratação das células pulpares, que são inestimáveis para a sobrevivência dos dentes (Andreasen, et al., 2003; Barrett, Kenny, 1997; Gregg, Boyd, 1998; Andreasen, et al., 1995). A Figura 3 ilustra que à medida que o tempo extra-alveolar seco é aumentado, tanto a polpa quanto a cicatrização do PDL são reduzidas.

Numerosos estudos de Andreasen, et al, em 1995 mostraram que o resultado do tratamento é fortemente dependente de:

• Tempo extra-alveolar
• Meios de armazenamento

Andreasen, et al. (1995), demonstraram em um estudo clínico que o reimplante imediato (em 5 minutos) foi um dos fatores mais críticos necessários para a regeneração e retorno à função normal do PDL. Andersson e Bodin (1990) descobriram que dentes replantados em 15 minutos têm um prognóstico favorável a longo prazo, e a maioria dos dentes replantados em 10 minutos não tiveram reabsorção.

Mais recentemente, descobriu-se que o armazenamento a seco de mais de 15 minutos faz com que as células precursoras do lado radicular do PDL não se reproduzam e se diferenciem em fibroblastos (Kenny, Barrett, Casas, 2003). Mesmo que o dente avulsionado seja então colocado em meio líquido antes do reimplante, isso resulta na “reparação” desfavorável em oposição à “regeneração” favorável e leva à anquilose, reabsorção radicular e eventual perda do dente (Donaldson, Kinirons, 2001).

Assim, idealmente, o reimplante no local da lesão leva ao melhor prognóstico a longo prazo. Portanto, a educação ou informação de atendimento ao trauma dental entre professores, técnicos, cuidadores, pais, pessoal médico e, acima de tudo, dentistas, é essencial. Um estudo realizado em 2001 por Blakytny, et al, mostrou as razões para a relutância em reimplantação entre professores, treinadores e cuidadores:

• Treinamento inadequado
• Relutante para induzir dor/estar na criança
• Medo de infecção transmitida pelo sangue
• Medo de substituição incorreta
• Medo de consequências legais

Medio de armazenamento
O meio de armazenamento antes do transplante tem um grande efeito na reabsorção radicular e na cicatrização pulpar.

O autor é apresentado com 45 minutos de tempo extra-alveolar seco. Assim, durante o exame da história, se o dente avulsionado não estiver em meio úmido, o autor imediatamente colocaria o dente em leite fresco embalado em gelo para evitar uma maior secagem. O dente seria cuidadosamente manipulado para evitar mais danos ao PDL.

Complicações como reabsorção radicular são um grande perigo para o prognóstico dentário, com uma ocorrência de 50% a 76% quando as condições clínicas estão longe do ideal (Andreasen, et al., 1995). Outros meios que o autor poderia considerar a seguir:

• Saliva do próprio paciente: Na opinião do autor, cada caso deve ser avaliado individualmente. O risco de aspiração/exposição deve ser levado em consideração. Deve-se notar também que isto pode não ser agradável para a criança após uma lesão traumática.
• Leite embalado em gelo: Mantém a capacidade das células precursoras de se reproduzirem o dobro do tempo do leite à temperatura ambiente (Kenny, et al., 2003).
• Solução salina equilibrada do Hank: solução salina isotónica equilibrada reconstitui metabolitos celulares esgotados. Não disponível prontamente.
• Meio de cultura de tecidos (ViaSpan®): Meio de cultura de tecidos. Não prontamente disponível.
• Substâncias bioactivas (derivado da matriz do esmalte, Straumann® Emdogain™): Facilita a regeneração do PDL. Mais pesquisas são necessárias.

A água da torneira é um meio insatisfatório, pois rompe as células da PDL através da osmose (DPB, 1999).

Maturação tópica
A raiz de um incisivo central superior completa sua formação quando a criança tem 10 anos de idade. As orientações que o autor seguirá para o tratamento desse dente dependerá se o ápice radicular está aberto ou fechado. Nesse caso em particular, o autor assumirá que o ápice está aberto.

Figure 4 mostra que os dentes imaturos replantados tiveram menos de 50% de sobrevivência após 10 anos. Mais dentes sobreviveram com apices fechados (Andreasen, et al., 2003). Barrett e Kenny (1997) também descobriram que os incisivos replantados com apices abertos tiveram uma sobrevida significativamente reduzida, e o risco relativo de falha foi 4,2 vezes maior nos incisivos imaturos do que nos maduros. O autor irá assumir que o dente avulsionado está livre de cárie e com boa saúde periodontal, e que a parede alveolar está intacta.

Fatores do paciente

Essa lesão por avulsão ocorreu em uma idade crucial para o crescimento facial e desenvolvimento psicológico do paciente. O crescimento da mandíbula varia visivelmente com o crescimento individual, que não está automaticamente ligado à idade cronológica. Numerosos estudos têm mostrado que é difícil definir o momento ideal para o implante em relação ao crescimento da mandíbula (Lux, et al., 2012).

O momento ideal para o implante é quando o crescimento tiver terminado, o que pode ser determinado pela realização de cefalografias/radiografias repetidas. Isso pode ser planejado ao considerar a colocação de implantes; entretanto, quando o paciente apresenta um dente avulso não programado, o clínico não tem esse privilégio de tempo do seu lado.

O risco de reimplante nesse menino em crescimento é a anquilose e subsequente interferência no crescimento alveolar resultando em infraoclusão. Entretanto, na opinião do autor, mesmo mantendo o dente para manter o osso circunvizinho por alguns anos é considerado um sucesso.

Kawanami, et al. (1999), verificaram que meninas jovens tinham maior risco de infraposição do que meninos jovens. No entanto, um estudo mais recente realizado por Petrovic e colegas em 2010 não corroborou esta descoberta. Mais pesquisas são necessárias para explorar esta área interessante.

Replante é contra-indicado se o paciente for imunossuprimido. Se este for o caso, o médico do paciente deve ser consultado, e as consultas de acompanhamento devem ser estritamente obedecidas. O autor assumirá que o menino está em forma e bem e sem medicamentos. As consultas de acompanhamento são uma obrigação nos casos de reabsorção avulsa devido às potenciais complicações da reabsorção inflamatória, anquilose (infraoclusão associada), reabsorção cervical inflamatória externa da raiz (ECIR) e descoloração. Isto deve ser enfatizado para o paciente e seus pais ou responsáveis.

O autor assumirá que não há outras lesões graves que justifiquem tratamento de emergência favorecido. A Figura 5 é um fluxograma delineando as conseqüências e opções de tratamento do replantio versus não replantio.

O autor também tem um dilema ético de se replantar ou não. Os deveres de cuidado dos autores são (Conselho Geral de Odontologia, 2005):

• Pôr os interesses dos pacientes em primeiro lugar e agir para protegê-los.
• Respeitar a dignidade e as escolhas dos pacientes.

Por isso, este processo de decisão deve envolver o(s) pai(s) e a criança. Eles devem entender que uma decisão precisa ser tomada prontamente e seguirá com consequências (Figura 5).

O objetivo para replantar esse dente ainda em desenvolvimento (imaturo) é permitir a possível revascularização da polpa e o desenvolvimento contínuo da raiz. Devido ao tempo seco ser inferior a 60 minutos e tendo considerado todos os fatores acima, o autor se sente obrigado a replantar o dente. Apesar da menor taxa de sucesso preditivo, ainda há essa chance de sobrevivência. Portanto, se os pais e a criança consentirem, o autor irá replantar.

Deve-se ressaltar que se houver sinais evidentes de fracasso, o tratamento de canal radicular seria recomendado. Além disso, o risco de reabsorção de substituição e subsequente perda dentária é alto (como discutido anteriormente, 45 minutos de tempo seco, sem meios de armazenamento úmidos, ápice aberto e o risco aumentado de infraoclusão relacionada à anquilose). As vantagens e desvantagens do reimplante nesse menino de 10 anos estão listadas na Tabela 2.

Existem inúmeras diretrizes publicadas para o manejo de dentes avulsos (exemplos incluem a Associação Americana de Endodontistas, Guia de Traumatismo Dentário, Associação Internacional de Traumatologia Dentária, Sociedade Britânica de Odontologia Pediátrica e diretrizes do Journal of Clinical Pediatric Dentistry), todas de conteúdo semelhante e amplamente seguidas para ajudar o clínico a prestar os melhores cuidados em tempo hábil.

No entanto, todas as diretrizes têm uma grande lacuna. Nenhuma foi testada por um ensaio clínico formal nem forneceu informações específicas sobre os resultados – ou seja, há poucas evidências para apoiar os protocolos (discutidos posteriormente). O autor seguirá as diretrizes da Associação Americana de Endodontistas (AAE) (2004) para administrar este caso.

O manejo passo a passo deste caso é demonstrado na Figura 6.

Comparação das diretrizes

As diretrizes do Guia de Trauma Dentário são contrárias às diretrizes da AAE nos seguintes aspectos.

Retirada da tala em 2 semanas, ao invés de 1 semana
Uma revisão sistemática realizada por Hinckuss e Messer (2009) constatou que havia evidência inconclusiva de associação entre a tala de curto prazo (14 dias) e um aumento da probabilidade de cicatrização periodontal funcional, cicatrização aceitável ou diminuição do desenvolvimento de reabsorção substitutiva. Pesquisas adicionais são necessárias – até então, o autor cumpriria as diretrizes da AAE.

Minociclina microesferas de hidrocloreto em vez de doxiciclina
Estudos animais mostraram que ambos os antibióticos melhoram a revascularização. O Guia de Traumatismo Dentário é baseado em estudos realizados por Cvek, et al. (1990) e Yanpiset e Trope (2000), que encontraram os benefícios da doxiciclina nos dentes de macacos e cães, respectivamente.

Em 2004, Ritter, et al., encontraram dentes de cães cobertos de minociclina antes do replantio, que se mostraram bem sucedidos. Supõe-se que os efeitos positivos com antibióticos também ocorram em humanos. Mais pesquisas são necessárias.

Sem acompanhamento freqüente

Complicações e manejo a longo prazo (ápice aberto)

Complicações de reimplante são comuns. A reabsorção relacionada à infecção (TIR) pode ser detectada tão cedo quanto 2 semanas após o replantio. A anquilose pode ser diagnosticada 2 meses depois; entretanto, é mais freqüentemente detectada após 6 meses (Andreasen, et al., 1994). Assim, as consultas de acompanhamento são fundamentais para o sucesso do tratamento.

Reabsorção relacionada à infecção
Se sinais óbvios estivessem presentes (Figura 6), o autor continuaria a seguir as diretrizes da AAE e realizaria a extirpação imediata da polpa e o curativo a longo prazo com hidróxido de cálcio. O estado da lâmina dura e a presença de hidróxido de cálcio seriam avaliados a cada 3 meses até a apexificação.

Em contraste, Trope (2011) recomenda um procedimento de desinfecção com uma tripla pasta antibiótica e um procedimento de revitalização “não-vital”. Se esta técnica falhar, a técnica mais tradicional de apexificação é aconselhada com hidróxido de cálcio de longo prazo ou um tampão apical com MTA.

É importante notar que a TIR pode ser presa pelo tratamento anterior, que remove a fonte de inflamação, mas a anquilose ainda pode ocorrer devido aos danos irreversíveis ao PDL. Uma descoberta muito interessante de alguns estudos mostrou que a presença de hidróxido de cálcio pode aumentar a ocorrência de anquilose (British Society of Pediatric Dentistry, 1999).

Anquilose e infraoclusão
Anquilose e infraoclusão é uma consequência provável para este menino de 10 anos de idade em crescimento. A anquilose pode levar a infraoclusões e extracções difíceis; Ambos são indesejáveis por deixarem um grande defeito vestibular, resultando em grandes desafios estéticos na substituição protética final.

Uma técnica mais recente de “decoração” é baseada em estudos experimentais e clínicos e tem se mostrado uma forma bastante eficaz de administrar um dente anquilosado (Cohenca, Stabholz, 2007). O autor adotaria essa técnica se a pessoa de 10 anos de idade fosse confrontada com essa situação.

Quando o dente estiver infraocluído por cerca de 2mm, a coroa deve ser removida e a raiz abaixo da junção cimento-esmalte (CEJ) submersa, deixando a raiz a ser lentamente substituída por osso, evitando o colapso do soquete. Além disso, o osso irá agora crescer acima da raiz submersa até o nível das CEJ’s dos dentes adjacentes.

Desta forma, a altura e largura da arquitetura óssea e gengival é mantida, permitindo uma reabilitação protética esteticamente agradável. Outras complicações incluem reabsorção superficial (auto-limitada) e ECIR (relativamente incomum).

Ápice fechado

Não há chance de revascularização e risco aumentado de TIR. Assim, existem duas diferenças principais no protocolo de tratamento para evitar isso:

• Inicialização do tratamento endodôntico 1 semana após o replante
• Dose mais elevada de penicilina

Conclusão

O autor descreveu o manejo imediato e a longo prazo de um dente avulsionado. Um dente com avulsão apresenta muitas questões ao dentista que o trata. O fator mais significativo para o sucesso é o reimplante imediato para a cicatrização pulpar e periodontal.

Estudos têm mostrado lacunas no conhecimento ao gerenciar avulsões. O autor sente a necessidade de introduzir campanhas educativas para ampliar o conhecimento dos protocolos de emergência e prevenir traumas em primeira instância.