Terapia de substituição de transtorno de uso de opiáceos

Opioid use disorder is a serious chronic disease. Normalmente, requer um tratamento vitalício no qual os aspectos físicos, psicológicos e sociais devem ser considerados igualmente. O tratamento de substituição é uma forma de terapia baseada em evidências e cientificamente bem avaliada e representa a terapia de escolha para a maioria dos pacientes. Os objectivos da terapia de substituição incluem assegurar a sobrevivência, estabilizar e melhorar o estado de saúde, reduzir o uso de outras substâncias, e melhorar a qualidade de vida relacionada com a saúde. As características de uma boa terapia de substituição incluem uma abordagem específica do paciente, aplicação contínua do tratamento, ajuste ao tratamento de outras doenças crônicas, por exemplo, uma terapia anti(retro)viral, gestão do risco de recaída e monitorização regular dos pacientes.

Substâncias utilizadas para a TST

Para a TST, os agonistas opióides são principalmente utilizados, incluindo metadona, levometadona, buprenorfina (agonista mista/antagonista), morfina retardada, diamorfina e codeína .

O tratamento mais eficaz para o transtorno de uso opióide envolve terapia de manutenção com a metadona opióide agonista e a buprenorfina mista opióide agonista/antagonista , mas antagonistas puros como a naltrexona também são usados. Estes últimos inibem a ação de outros opiáceos ocupando os mesmos locais receptores no SNC, mas não param o desejo por eles. Se um antagonista é tomado primeiro e depois um opiáceo, o opiáceo não tem efeito eufórico porque não pode afetar o SNC. Se um antagonista é tomado após o opiáceo, sintomas de retirada do opiáceo ocorrem imediatamente; antagonistas são, portanto, contra-indicados se a desintoxicação do opiáceo ainda não ocorreu.

Both buprenorfina e metadona estão associados com redução do comportamento de risco na prisão, aumento da retenção do tratamento pós-libertação, e redução do uso contínuo de opiáceos, overdose e morte . Ao decidir se a terapia de substituição é indicada, os benefícios da terapia de substituição devem ser ponderados em relação aos riscos do uso descontrolado de drogas. O tratamento de substituição também pode ser iniciado para pacientes com transtorno do uso de opiáceos que não estão atualmente consumindo – por exemplo, presos com alto risco de recidiva e mortalidade .

Desigualdade na saúde nos estados federais alemães

Desigualdade na saúde

Nos últimos anos, as desigualdades na saúde tornaram-se um tema central de pesquisa, relato e política. A epidemiologia social tem sido estabelecida como uma disciplina de pesquisa independente centrada na análise das desigualdades na saúde. A monitorização da saúde apresenta agora regularmente dados e factos sobre a extensão e o desenvolvimento das desigualdades na saúde. Estes dados mostram, por exemplo, que muitas doenças e problemas de saúde, bem como riscos comportamentais para a saúde, como o tabagismo e o consumo de drogas, ocorrem com maior frequência entre pessoas com baixos rendimentos, educação inadequada e baixo estatuto ocupacional .

De uma perspectiva de saúde pública e política de saúde, a redução da desigualdade na saúde é um objectivo importante. A monitorização dos actuais desenvolvimentos da epidemiologia social pode ajudar a identificar desigualdades novas ou emergentes na saúde e, assim, também possíveis grupos-alvo e cenários de intervenção. Isto é tanto mais importante quanto a experiência dos últimos anos demonstrou que muitas medidas e intervenções, especialmente no campo da prevenção e promoção da saúde, não chegam suficientemente aos grupos populacionais socialmente desfavorecidos. Apesar dos desenvolvimentos positivos, como a adopção da Lei para o Reforço da Promoção e Prevenção da Saúde (Prevention Act – PrävG) , que entrou em vigor em 2015, e a continuidade das alianças de cooperação, é evidente que a Alemanha ainda não desenvolveu uma estratégia política abrangente para reduzir as desigualdades na saúde. Parte desta estratégia deve ser demonstrar e prevenir as desigualdades na saúde, ou seja, desigualdades na saúde que denotam uma diferença injusta na saúde .

OST in prison: situation in German federal states

In Germany, about 64,000 people are in imprisonment (reference date 31.08.2016) and about 30-40% of people living in prisons have a drug use disorder . A assistência às pessoas com transtorno do uso de drogas que vivem na prisão é geralmente limitada à informação, educação e tratamento orientado para a abstinência, e é direcionada para a superação da dependência de drogas . Embora o governo alemão tenha apontado que a substituição bem-sucedida é a melhor proteção contra a morte de pessoas com transtorno do uso de drogas, a Federação Alemã de AIDS estima que apenas 5-9% das pessoas com transtorno do uso de drogas que vivem na prisão recebem OST, em comparação com cerca de 48% das pessoas fora da prisão .

A implementação da OST no setor penitenciário varia consideravelmente entre os estados federais individuais e as prisões individuais. Os estados federais do norte, em particular, apresentam altas taxas de OST, enquanto a OST é realizada com menos freqüência no Saarland, Baviera e estados federados do leste. Dados sobre a TOC nas prisões estão disponíveis em 15 estados federais (Tabela 1).

Na Baviera, a TST é oferecida muito raramente e só em casos excepcionais , por exemplo, mulheres grávidas ou pacientes gravemente doentes para os quais a abstinência agravaria a doença . No entanto, o número de TST realizadas nas prisões bávaras tem aumentado nos últimos 2 anos (fonte: “Deutsche AIDS-Hilfe”). A terapia de substituição durante a permanência na prisão é oferecida em todos os estados federais, mas não em todas as prisões. Em Hessen, por exemplo, o tratamento só é possível em 11 dos 16 presídios (69%). Os diagnósticos feitos fora da prisão muitas vezes não são aceites pelos médicos prisionais. Na maioria dos casos, a substituição contínua só é feita por curtos períodos carcerários . O número de pessoas com tratamentos iniciados fora da prisão e descontinuados na prisão chega a 70%. Um estudo realizado na Baviera em 2012 mostrou mesmo que quase 90% das pessoas interrogadas tiveram que abandonar a OST na prisão. A interrupção do tratamento só é possível, de acordo com as diretrizes da Associação Médica Alemã, se a terapia se mostrar inadequada, se houver consumo contínuo de outras substâncias perigosas, ou se o paciente não aderir repetida e persistentemente aos acordos ou violar as regras da instituição de tratamento. Todas as outras opções de intervenção devem ser esgotadas antes que a interrupção seja considerada .

Em uma decisão do Tribunal Europeu de Direitos Humanos, foi enfatizado que se a privação de OST é aceitável deve ser examinada particularmente minuciosamente em pessoas que têm sido dependentes por muitos anos . Isto é de especial importância quando pareceres médicos e outros documentos (por exemplo, sobre terapias anteriores falhadas) que defendem um tratamento de substituição a longo prazo estão disponíveis. No entanto, a iniciação da TST na prisão é a exceção, mesmo em prisões que praticam a TST .

A demanda para continuar a TST iniciada por pessoas fora da prisão ou para iniciar um tratamento de substituição na prisão corresponde ao estado atual da pesquisa médica. Também está contida nas diretrizes da Associação Médica Alemã sobre terapia de substituição em pessoas com transtorno do uso de opiáceos: “No caso de uma mudança no tratamento hospitalar, medidas de reabilitação, prisão ou outra forma de internamento, a continuidade do tratamento deve ser assegurada pela instituição que toma posse.” .

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Razões da desigualdade na disponibilidade de OST nas prisões e fora da prisão

A desigualdade na disponibilidade de OST para pessoas que vivem na prisão em comparação com pessoas fora da prisão tem múltiplas causas. Para alguns tomadores de decisão, metadona, buprenorfina e outros medicamentos de substituição são meramente substâncias que alteram o humor como quaisquer outras drogas que causam dependência, cuja acessibilidade atrasa o desenvolvimento pessoal necessário para uma vida livre de drogas. Às vezes, levanta-se a objeção moral de que os programas de substituição simplesmente substituem uma droga viciante por outra – uma atitude que pode ser alimentada pelo termo “terapia de substituição de opiáceos” . Além disso, a classificação das pessoas com transtorno do uso de drogas que vivem em prisões varia entre “doentes”, “fracos de caráter” e “criminosos” . Acreditamos que a rotulação simultânea de “doente” – portanto, não responsável pelas próprias ações – e de “criminoso” causa confusão situacional, interativa e executiva, além da dupla discriminação. Para os afetados, leva à incerteza sobre sua própria identidade, resultando em relações sociais difíceis e na falta de capacidade de desenvolver estratégias para resolver problemas. Os afectados persistem na sua indecisão passiva e não tiveram a oportunidade de desenvolver actividades subjectivamente significativas para além da aquisição de drogas. Os parceiros de interação das pessoas com transtorno de uso de substâncias, os funcionários da prisão, pouco podem fazer, uma vez que também não têm nenhum acordo sobre como lidar com o problema. Observamos que na vida cotidiana, eles muitas vezes oscilam entre a atribuição individual de culpa aos “criminosos”, o “comportamento auto-infligido” (“Você só tem que querer!”), e o reconhecimento de um caráter de doença de “dependência de drogas”. Uma pesquisa de 2008 mostrou que a desintoxicação sem drogas – isto é, programas orientados para a abstinência – é preferida pelos médicos das prisões. Ainda hoje, esta posição parece ser generalizada por diferentes razões. Devido a atitudes negativas entre os médicos, o pessoal penitenciário não tem orientações sobre o uso da TST . Além disso, mesmo alguns juízes não permitem a metadona devido aos seus preconceitos pessoais contra a metadona como um tratamento válido . Para além destas afectações bastante individuais, os determinantes sociais também são importantes: Na prisão como uma “instituição total” (nome dado por E. Goffman ), o funcionamento desempenha um papel fundamental e a desordem no uso de substâncias é muitas vezes vista como perturbadora deste requisito. Resumindo todas estas razões, torna-se claro que a não oferta de OST nas prisões é guiada pela ideologia, argumentos moralmente motivados e determinantes sociais, mas não pela ciência e evidência.

Outro grande problema é a escassez de pessoal e o consumo lateral. O consumo lateral, ou seja, o uso de outras substâncias psicoactivas que podem neutralizar os efeitos da metadona ou buprenorfina, é muitas vezes uma razão para descontinuar a TOC devido aos efeitos tóxicos . Neste contexto, um co-consumo detectado deve inicialmente levar os médicos tratantes a rever a dosagem existente, a aumentar a dose da substituição administrada se necessário e a chamar a atenção para os perigos das interacções em vez de interromper o tratamento . Além disso, o motivo do co-consumo deve ser abordado com a ajuda de um psicólogo, um psicólogo ou um assistente social. No entanto, o co-consumo não é tolerado nas prisões. De acordo com a nossa experiência, a substituição seria descontinuada assim que a cannabis fosse detectada na urina. Também não é propício que algumas pessoas que estão prestes a serem presas tomem drogas em maior quantidade porque não podem mais tomar drogas na prisão.

Por que a OST deveria ser uma terapia padrão tanto na prisão como fora da prisão

O uso reduzido de drogas ilícitas e mortalidade por todas as causas

Muitas das preocupações levantadas sobre os programas de substituição provaram ser infundadas. Assim, estudos têm mostrado que a renúncia ao uso de drogas ilícitas e a prevenção da mortalidade são melhores no tratamento com metadona do que em programas de desintoxicação: O risco de mortalidade por todas as causas entre pessoas com transtorno de uso de opiáceos é 2-3 vezes menor quando as pessoas recebem terapia com agonistas opiáceos do que quando não recebem . Em um estudo nacional inglês, a OST baseada em prisão foi associada a uma redução de 75% na mortalidade por todas as causas e a uma redução de 85% no envenenamento fatal relacionado a drogas no primeiro mês após a libertação da prisão .

Reduzido risco de recaída após a libertação

Outro estudo mostra que entre 70 e 98% das pessoas que estão presas por delitos relacionados a drogas e não recebem tratamento na prisão recaem dentro de 1 ano após a libertação . A iniciação de um TOC na prisão poderia reduzir esta proporção: Os resultados de um ensaio clínico aleatório sobre o tratamento com metadona de pessoas que vivem na prisão mostraram que a terapia com metadona iniciada antes da libertação da prisão tem efeitos positivos a curto prazo em termos de iniciar um tratamento adicional fora da prisão e reduzir o uso de heroína .

Reduzida propagação do HIV e da hepatite C

OST também reduz a propagação do HIV e da hepatite C. Devido à superlotação, má nutrição, precauções inadequadas, uso continuado de drogas ilícitas e contatos sexuais desprotegidos, o risco de infecção pelo HIV nas prisões é extremamente alto . Os usuários de drogas intravenosas têm um risco particularmente alto de contrair o HIV e outros vírus transmitidos pelo sangue devido à partilha ou reutilização de injetáveis . Vários estudos de vigilância prisional constataram que a prevalência de HIV nas prisões é 22 vezes, 19 vezes e 34 vezes maior do que nas comunidades vizinhas na Ucrânia, Azerbaijão e Quirguistão, respectivamente .

Interessantemente, de acordo com o estudo DRUCK em oito cidades alemãs, 11% das pessoas que injetam drogas começaram o consumo intravenoso na prisão .

O consumo intravenoso de drogas é a via mais comum de transmissão da hepatite C atualmente . A hepatite C torna-se crônica em pelo menos 50 a 80% de todos os casos. Em 7 a 15% dos pacientes cronicamente infectados, a cirrose hepática desenvolve-se dentro de 20 anos, o que pode levar ao cancro do fígado. O risco de transmissão do vírus HIV ou hepatite C pode ser basicamente reduzido por todas as formas de terapia para pessoas com distúrbio de uso de substâncias. Os tratamentos de substituição são os mais bem sucedidos na redução do uso de drogas intravenosas e dos riscos de infecção associados.

Ao concentrar a atenção geral no HIV, o risco de hepatite tem sido maciçamente subestimado nos últimos anos: Na prisão, existem riscos consideráveis de propagação da hepatite que já podem ser descritos como “típicos das prisões”, especialmente entre os usuários de drogas intravenosas . As infecções crônicas por hepatite B e C estão associadas a riscos consideráveis de mortalidade. Como no caso do HIV, a infecção pode ser assintomática por muito tempo: pode levar até 20 anos para que ocorra uma insuficiência hepática. As co-infecções com HIV e hepatite C, que são encontradas principalmente em pessoas com transtorno do uso de substâncias, levam a uma mortalidade ainda maior e a um desenvolvimento mais rápido da cirrose. Uma análise de dados secundários observou que a TST, particularmente quando combinada com outras estratégias de redução de danos, é uma medida baseada em evidências de prevenção do HIV e da hepatite C, e que as pessoas que recebem TST frequentemente mostram uma maior adesão ao tratamento anti-retroviral.

Outros benefícios da TST para pessoas com transtorno do uso de opióides que vivem na prisão

Outros argumentos apresentados para uma terapia de substituição adequada na prisão são os seguintes: o transtorno do uso de substâncias persistiria, se não fosse tratado; a probabilidade de cometer outros delitos (por exemplo posse de narcóticos) e a promoção do tráfico de drogas na prisão é maior sem OST; alto risco de infecção devido ao uso comum de seringas não estéreis quando não há seringas estéreis disponíveis oficialmente. Além disso, as terapias de substituição são rentáveis e também muito mais rentáveis do que outras intervenções de saúde, como o tratamento da tensão arterial elevada, HIV ou SIDA.

Pelas razões acima mencionadas (resumidas na Fig. 1), a desigualdade entre o tratamento de pessoas com transtorno de uso de opiáceos que vivem na prisão em comparação com pessoas com transtorno de uso de opiáceos fora da prisão deve ser inaceitável. Uma “saída a frio” ou um acompanhamento médico insuficiente de uma saída é ilegal, de acordo com o artigo 3 da CEDH. As pessoas que vivem na prisão têm direito ao máximo de saúde física e mental possível. Como as pessoas com diabetes ou outras doenças crônicas, as pessoas que recebem terapia com agonistas opióides dependem de uma medicação diária para manter a sua doença em remissão . A recusa da OST nas prisões leva a resultados negativos não só para os indivíduos, mas também para a instituição, as comunidades e a sociedade. O transtorno de uso opióide é uma doença crônica reconhecida que requer tratamento, e a TOC é um tratamento médico – não uma recompensa. Esta diferença deve ser respeitada. A punição consiste na prisão e não na privação dos direitos humanos fundamentais. Além disso, acreditamos que as pessoas com transtorno opióide que vivem na prisão devem receber cuidados psicossociais de fácil acesso, assim como as pessoas fora da prisão para as quais contribui para os bons resultados da substituição opióide.

O que as pessoas com transtorno de uso opióide que vivem na prisão podem fazer se a OST for negada

Pessoas com transtorno de uso opióide que vivem na prisão, a quem for negado o OST, pode recorrer da decisão da prisão. Cartas de reclamação prontas estão disponíveis, por exemplo, na Deutsche AIDS-Hilfe . Como a lei prisional não exige o uso de um advogado, as pessoas que vivem na prisão podem formular as suas próprias petições/processos ou pedir assistência externa na Câmara de Execução de Penas. Muitas vezes, os tribunais não exigem muito das formalidades e conteúdos. Apenas os prazos têm de ser cumpridos e a finalidade da carta tem de ser clarificada.