Diagnóstico e tratamento da tendinite temporal – um distúrbio muito comum que muitas vezes é confundido com enxaqueca.

Este artigo descreve um distúrbio muito comum de cefaléia chamado tendinite temporal1-7, que é frequentemente iniciado por traumatismos de acidente automobilístico e é diagnosticado de forma complicada pelos componentes intrínsecos e extrínsecos da articulação temporomandibular (ATM) e oclusão dentária.

No tratamento da dor, o diagnóstico é fundamental. A máxima de Goethe diz: “O que se sabe, vê-se”. Ao contrário, o que não se sabe, não se vê. Ao diagnosticar, os médicos olham através de um filtro mental quando vêem o paciente. O diagnóstico e tratamento adequado e eficaz de lesões no pescoço e cabeça requer conhecimentos tanto dentários quanto médicos nas áreas de dentes, tecidos moles e função articular da MT. Se o paciente tem dor na articulação da mandíbula e dor nos tecidos moles, o médico deve determinar qual é a principal e qual é a secundária no fluxo de diagnóstico. Em particular, é crucial avaliar primeiro a condição da articulação da mandíbula e seus músculos e tendões antes de proceder para equilibrar os dentes.

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Pain Pontos de Referência de Tendinite Temporal

1. Painidade na articulação MT
2. Dores nos ouvidos, entupimento no ouvido
3. Dores retro-orbitais às vezes irradiando para o occipital e ombro
4. Dores nos molares superiores e inferiores

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5. Painidade no olho ou perto dele

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6. Cefaléia lateral da têmpora

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7. Por vezes, dor no ligamento estilomandibular

Sintomas do Prodromal

1. Nausea e/ou vómitos
2. Fotofobia
3. Perturbação visual

Intenso, dor crónica na cabeça de origem duvidosa tem sido um dilema tanto para os pacientes como para os médicos. O paciente pode frequentemente queixar-se de dor e uma sensação de dor sobre o olho, atrás do olho, irradiando para a têmpora lateral sobre a orelha, e para o occipital, ou para a parte de trás da cabeça. A dor pode irradiar da parte de trás da cabeça para o pescoço, ombro, costas, bem como para o braço e mão. As áreas das bochechas e dos ossos das bochechas podem ser relatadas como inchadas, juntamente com dores e palpitações. O olho pode estar dolorido e sentir como se a bola de olho estivesse a tentar sair da órbita. Com muitos pacientes que sofrem de tendinite temporal,8-12 a orelha, articulação da mandíbula, inserção do ligamento estilomandibular e os dentes molares superiores e inferiores podem doer e latejar. O alcance da abertura vertical da boca também pode ser restrito devido à contractura do tendão temporal lesado. Outra característica da tendinite temporal é observada em alguns pacientes que não parecem ser capazes de fechar os dentes posteriores juntos.1 Este problema está relacionado à incapacidade do tendão lesionado (efeito splint) de se contrair adequadamente devido à dor e inflamação.

Quando a dor de cabeça é intensa, o paciente frequentemente procurará a ajuda de analgésicos e/ou sedativos para tentar dormir fora da dor de cabeça. Muitas vezes, o paciente irá a uma sala de emergência do hospital durante as horas da noite, procurando alívio da dor. Quando o exame é inconclusivo, o paciente é muitas vezes tratado como um caso clássico de enxaqueca. Não é raro que o médico examinador, quando confrontado com uma tendinite temporal, suspeite de enxaqueca, uma vez que o historial clínico inclui frequentemente uma experiência prodrómica, dor de cabeça grave, fotofobia, náuseas e vómitos, quando a dor está no seu pior. A dor pode ser hemicraniana ou bicraniana, dependendo do grau de lesão ou grau de alteração degenerativa na zona de inserção do tendão. Entretanto, o médico das urgências provavelmente não conhecerá a tendinite temporal, nem saberá que ela é conhecida no campo da dor craniofacial como “a Mímica da Enxaqueca” (cunhado pelo autor em 1983).

Materiais e Métodos

O músculo temporal (ver Figura 1) tem forma de leque na sua origem no osso temporal do crânio e ocupa a maior parte da superfície lateral. O músculo é dividido em fibras anteriores, médias e posteriores; e é tipicamente composto por duas inserções tendinosas. O tendão curto, ou cabeça lateral, insere-se no processo coronoide, enquanto o tendão longo, ou cabeça medial, insere-se na base do ramo ascendente da mandíbula. Embora ambos os tendões sejam entidades clínicas da dor, o foco deste trabalho é o tendão curto e sua fixação no processo coronóide e sua ponta (ver Figura 2), onde ocorre a tendinose de inserção. O padrão ou protocolo para determinar se o paciente realmente apresenta tendinite temporal é palpar (veja Figura 3) a inserção do tendão no processo coronoide da mandíbula. A pressão deve aumentar a intensidade da dor sofrida pelo paciente (ver Figura 4), e deve exacerbar os locais de referência também na intensidade da dor. Se a provocação da dor de cabeça com pressão digital for bem sucedida, então a infiltração anestésica local na superfície medial é realizada com uma taxa de injeção muito lenta, cerca de ½ cc por minuto (veja Figura 5). Se a dor for remetida enquanto anestesiada, então a taxa de injeção lenta pode ajudar a mediar o que provavelmente será uma dolorosa experiência pós-injeção, se a tendinose de inserção estiver presente. Tendinose de inserção13 significa que há necrose focal celular e a tendinite não terá a capacidade de cicatrizar com manejo não cirúrgico.

Se a injeção de anestésico local elimina temporariamente o complexo doloroso dos sintomas, então uma preparação de cortisona ou sarapina injetável é infiltrada medialmente ao tendão. Evite realmente inserir a agulha na bainha do tendão, pois esta será uma experiência muito dolorosa para o paciente e exacerbará qualquer erupção pós-injecção que possa resultar da injecção. Se a dor na ATM e/ou no ligamento estilomandibular estiver presente antes da injeção, mas for pelo menos temporariamente remetida com o bloco, então o tendão temporal contraído carregou a articulação da ATM e o ligamento estilomandibular. O efeito de carga criou dor nessas áreas e pode ser simplesmente sítios secundários reactivos, em vez de sítios primários de lesão.

Não tente equilibrar-se neste ponto até que os sintomas dolorosos tenham diminuído, e você provou que a dentição é a etiologia primária. A prova disso pode ser difícil, pois pode haver um problema primário da articulação da MT, um problema primário do tendão temporal, etc. A classificação dos sintomas pode ser um desafio até mesmo para o diagnosticador mais experiente. Se equilibrarmos um problema primário do tendão temporal criado por um trauma de acidente automobilístico ou algum outro incidente de trauma, então teremos removido o esmalte que o paciente pode precisar quando a dor da tendinite temporal for resolvida.

Se a tendinite temporal provar ser a condição primária, e as injeções repetidas de anestesia local e cortisona ou sarapina não resolverem a condição, então a cirurgia pode ser indicada para resolver o complexo de dor sofrido pelo paciente. O método cirúrgico desenvolvido pelo autor em 1983, e aprovado pela Associação Médica Americana em 1986,14 envolve a utilização de radiofrequência thermoneurolyis (RFTN)- uma modalidade de onda de rádio semelhante em teoria à eletrocirurgia dentária. A RFTN tem uma história de vinte e cinco anos de sucesso absoluto na medicina dentária e mais de cinqüenta anos de sucesso na medicina.11-18

Técnica

O paciente é anestesiado intra-oralmente com anestésico local no tendão temporal e, utilizando monitoramento fluoroscópico, a sonda ou agulha de radiofreqüência (ver Figura 6) é passada para a ponta do processo coronoide. Após a posição da sonda ser determinada para ser posicionada com segurança sem estímulo sensorial ou motor (ver Figura 7), a sonda ou agulha é ativada e uma lesão RFTN é criada. O paciente é então liberado para ser visto pós-operatoriamente no dia seguinte para avaliar o benefício do procedimento de RFTN. Se possível, o paciente deve ser visto duas semanas depois para avaliar a articulação MT e a oclusão dentária para ter certeza de que “estado normal” foi alcançado para o paciente.

Conclusão

A condição descrita como tendinite temporal foi descoberta por esse autor em 1982-1983, e o procedimento RFTN foi desenvolvido em 1983-1984. Desde a publicação inicial da tendinite temporal em 1983, muitos casos de tendinite temporal têm sido diagnosticados e tratados não cirurgicamente e cirurgicamente por dentistas e médicos, com os sucessos resultantes. O autor espera que este trabalho encoraje o dentista a considerar a tendinite temporal quando confrontado com dor dentária que pode ser uma dor referida e não uma condição dentária primária. Nada é mais frustrante do que fazer um procedimento de canal radicular em um dente molar que na verdade é um local referido de dor de tendinite temporal.

Recursos

• 1. Ernest III, EA. Articulação Temporomandibular & Dor Craniofacial e Ortopédica & Abordagem Neurológica de Diagnóstico e Manejo, 1ª Edição. 1982. p 114,
• 2. Ernest III, EA, et al. Three Disorders that Frequently Cause TMJ Pain: TMJ Disorders; Temporal Tendinitis; The Ernest Syndrome. J Neur Orthop Med Surg. Julho 1986, 7(2):189-191.
• 3. Ernest III, EA. A Síndrome de Ernest – Tendinose de Inserção do Ligamento Estilomandibular. J de Neuro Ortopedia Med Surg. Dez. 1988. 9(2):116-120.
• 4. Ernest III, EA. Temporomandibular Joint Pain Treated by Neurosurgical instrumentation. J Neuro Ortopedia Med Surg. Dez.1988. 9(2).
• 5. Ernest III, EA. Lesão Térmica Percutânea do Ligamento Disco Posterior-Superior da ATM. J Neur Orthoped Med Surg. Dez. 1988. 9(4):111-115.
• 6. Ernest III, EA. Meningioma da Medula Espinhal Cervical Mimicking TMJ Complaints J Neur Orthoped Med Surg, Vol. 0, Edição 4, Dez. 88.
• 7. Ernest III, EA. The Orthopedic Influence of the TMJ Apparatus in Whiplash:Report of a Case (A Influência Ortopédica do Aparelho ATM em Whiplash:Relato de um Caso). Gen Dent. Mar-Abr 1979. 27(2):62-64.
• 8. Ernest III, EA, Martinez M, Rydzewski D, e Salter EG. Evidência Fotomicroscópica de Tendinose de Inserção: O Fator Etiológico na Dor para Tendinite Temporal, J Prost Dent. Jan 1991. 65(1).
• 9. Ernest III, EA. Tendinite Temporal: Um Distúrbio Doloroso que Mimica a Enxaqueca. J Neur Orthoped Med Surg. 1987. 8:159-167.
• 10. Ernest III, EA. Temporal tendinitis-The Migraine Mimic, Brochura, Publicações de Ernest. 1987.
• 11. Schmidt JE., Temporal tendonitis. Cumulative Supplement Attorney’s Dictionary of Medicine e Word Finder. 1987. Vol. 4. pp 4-5.
• 12. Blume HG. Blume HG. Blume Nervoso Occipital Maior: Metodologia de Diagnóstico & tratamento de Cefaleias Cervicogénicas; Uma Determinação Autoritária Internacional. pp. 30-56; em Ernest III, EA. Síndrome de Ernest e tendinite temporal. Boletim Científico. Dez 1997. 2(6).
• 13. Jannetta P (Professora de Neurocirurgia, Allegheny General Hospital, West Penn Allegheny Heath System). Web-site, “Nossa área de foco”: (1) Dor facial (Nevralgia facial e outros distúrbios com sintomas semelhantes: Síndrome de Ernest; Tendinite Temporal). http://www.wpahs.org/agh/neuro/jannetta/Facepain.htm. Última visita 5/22/06.
• 14. Carta da Associação Médica Americana. Maio de 1986. Revisão do Diagnóstico da Síndrome de Ernest. CPT Section, Ernest Syndrome and Surgical method by RFTN-CPT Code 64600. assigned May 1986 (Radiologic Monitoring use 64610).
• 15. Manual de Políticas CHAMPVA. Radiofrequência do ligamento estilomandibular para a Síndrome de Ernest. Autoridade 38 USC 1713:38, CFR 17.270(a) Autoridade Relacionada 32CFR 199.4(c). Códigos CPT 64500-64610, Dez. 1986. (Determinação solicitada ao Dr. Edwin Ernest).
• 16. Ernest III, EA. Splenius Capitus Muscle Syndrome Brochure, Diagnosis and Treatment with RFTN (Folheto sobre a Síndrome Muscular Splenius Capitus, Diagnóstico e Tratamento com RFTN). Ernest Publications. 1988.
• 17. Schaerer JP. Ernest Syndrome and Temporal Tendinitis, Radiofrequency Thermoneurolysis. Comunicação Pessoal. 1987.
• 18. Schaerer JP. Denervação de Facetas de Radiofrequência no Tratamento de Dores de Cabeça Associadas a Dor Crónica no Pescoço. J Cranio Pract. 1983. Vol. 1. pp 77-81.