OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEM DO TESTE 5

Após a leitura deste artigo e a realização do teste, o leitor será capaz de:

-.	Descrever as características da TC que ajudam a diferenciar entre aneurismas verdadeiros e falsos.
-.	Lista as causas dos aneurismas da aorta torácica e identifica potenciais complicações.
-.	Discutam o papel da TC na avaliação abrangente dos aneurismas da aorta torácica.

Introdução

Um aneurisma é definido como uma dilatação focal anormal de um vaso sanguíneo. A angiografia tomográfica (TC) multidetectores é realizada rotineiramente para o diagnóstico e avaliação dos aneurismas da aorta torácica (ATA), tendo essencialmente substituído a angiografia diagnóstica. Ao contrário da angiografia convencional, que demonstra apenas a luz de um aneurisma, a angiografia por TC também demonstra a parede e o conteúdo de um aneurisma, incluindo trombo, permitindo assim uma medição mais precisa do tamanho do aneurisma e a avaliação das características morfológicas e das estruturas circundantes. Neste artigo, discutimos e ilustramos TAAs comuns e incomuns com ênfase em suas causas, significado, características da TC e potenciais complicações.

Definições

A aorta torácica consiste da raiz da aorta, aorta ascendente, arco aórtico e aorta torácica descendente (,Fig. 1). A aorta ascendente estende-se da raiz à origem da artéria braquiocefálica direita; o arco, da artéria braquiocefálica direita à fixação do ligamentum arteriosum; e a aorta descendente, do ligamentum arteriosum ao hiato aórtico no diafragma (,1). A raiz aórtica é definida como a parte da aorta ascendente que contém a válvula, o anel e os seios nasais (,1). O arco pode ser subdividido em segmentos proximais (artéria braquiocefálica direita para artéria subclávia esquerda) e distais (artéria subclávia esquerda para fixação do ligamento arterioso) (,1). O arco distal, também referido como istmo, pode ser mais estreito que a aorta descendente proximal (,1).

A TAA é definida como uma dilatação anormal permanente da aorta torácica (,2). Embora o diâmetro da aorta aumente ligeiramente com a idade, o diâmetro normal da aorta midascendente deve ser sempre inferior a 4 cm, e o da aorta descendente não mais que 3 cm (,3).

Causas

Aterosclerose é a causa de aproximadamente 70% de todas as ATA (,Fig 2,) (,4); a maioria destas ATA ateroscleróticas ocorre na aorta torácica descendente. Como um aneurisma da aorta abdominal ocorre em 28% dos pacientes com ATA, é importante que a avaliação inicial inclua toda a aorta toracoabdominal (,5). As causas dos ATA estão listadas na Tabela 1 (,6). A prevalência relatada de ATA varia de acordo com a causa. Além disso, a subclassificação exata dos aneurismas de acordo com a causa pode ser difícil, pois pode não ser possível determinar a causa exata com certeza em todos os casos (,7). Em um estudo de 51 ATAs com correlação patológica, a causa foi atribuída à dissecção da aorta em 53% dos casos, aterosclerose em 29%, aortite em 8%, necrose cística medial em 6% e sífilis em 4% (,5).

Ectasia anuloaórtica, condição caracterizada pela dilatação dos seios de Valsalva com derrame da junção sinotubular produzindo uma aorta em forma de pêra que se afina para um arco aórtico normal, está mais comumente associada à síndrome de Marfan (,Fig 3,) (,2,,8). Outras causas incluem homocistinúria, síndrome de Ehlers-Danlos e osteogénese imperfeita; contudo, a ectasia anuloaórtica pode ser idiopática em cerca de um terço dos casos. Embora o aparecimento da aorta em pacientes com síndrome de Marfan seja idêntico ao de pacientes com degeneração idiopática medial, há uma diferença marcante na história natural dessas duas condições, sendo o início e a progressão mais rápidos na síndrome de Marfan (,9).

Aneurismas devidos à sífilis são agora raros, com tratamento eficaz disponível para esta doença infecciosa. A doença cardiovascular tem sido relatada em até 12% dos pacientes com sífilis não tratada, geralmente com um período de latência de 10-30 anos após a infecção primária (,10). A aortite sifilítica causa destruição focal da mídia com perda de fibras musculares elásticas e lisas e cicatrizes, levando a dilatação da aorta e aneurismas. O local mais comum destas ATAs é a aorta torácica ascendente (36% dos casos), seguida pelo arco aórtico (34%), aorta torácica descendente proximal (25%) e aorta torácica descendente distal (5%). O envolvimento do seio aórtico ocorre em menos de 1% dos casos e é mais frequentemente assimétrico, ao contrário do aumento simétrico observado na ectasia anularoaórtica (,6,11). Uma manifestação menos comum da aortite sifilítica é o estreitamento dos óstios coronários devido à cicatriz subintimal, resultando em isquemia miocárdica; esta condição carrega um mau prognóstico, com um tempo médio de sobrevida de apenas 6-8 meses desde o início dos sintomas cardíacos (,11). Os aneurismas sifilíticos apresentam alto risco de ruptura, sendo a morte por ruptura da aorta relatada em 40% dos casos (,11). A dissecção é menos comum devido à presença de cicatriz medial.

A presença da valva aórtica bicúspide é um fator de risco independente para formação de TAA (,Fig. 4; ver também Movie em http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/29/2/537/DC1), e não apenas consequência da dilatação pós-tenótica secundária à estenose aórtica (,12). Embora a estenose aórtica seja uma complicação freqüente da valva aórtica bicúspide porque as valvas disfuncionais são propensas à fibrose prematura e à deposição de cálcio (,12), os aneurismas aórticos associados à valva aórtica bicúspide não são secundários à disfunção valvar e têm sido descritos na ausência de estenose aórtica significativa e insuficiência aórtica, assim como em pacientes submetidos à substituição protética da valva aórtica bicúspide com sucesso (,12).

Aortite pode ser infecciosa ou não-infecciosa. A infecção não-sifilítica da parede arterial com dilatação aneurismática é referida como aneurisma micótico. Embora a íntima seja extremamente resistente à infecção, qualquer condição que cause danos à parede aórtica predispõe o paciente ao aneurisma mico, incluindo endocardite bacteriana contígua, aterosclerose, abuso de drogas e trauma da aorta (,6). Pacientes imunocomprometidos também têm uma prevalência aumentada de aneurismas micoestânicos (,13). Os aneurismas micóticos são geralmente saculares e contêm trombos excêntricos (,Fig. 5) (,14). Têm uma propensão para envolver a aorta ascendente, que está nas proximidades de regiões afectadas por endocardite (,6). Os agentes infecciosos mais comuns são Streptococcus não hemolíticos, Pneumococcus, Staphylococcus, Gonococcus e espécies de Salmonella (,6). A tuberculose pode envolver a aorta por disseminação contígua de linfonodos e coluna vertebral (,15).

As causas evasivas de aortite não-infecciosa podem levar a um aneurisma. Aortite afeta mais comumente a aorta ascendente na artrite reumatóide, espondilite anquilosante, arterite de células gigantes e policondrite recidivante (,6). Estas condições podem também estar associadas à insuficiência da válvula aórtica. A aortite é uma característica conhecida mas rara da febre reumática e pode ser segmentar, limitada à aorta ascendente, envolver a aorta abdominal ou envolver toda a aorta (,6,10). A arterite Takayasu, uma vasculite geralmente encontrada em mulheres asiáticas, afeta comumente o arco aórtico e seus ramos principais, com envolvimento variável da aorta abdominal e das artérias pulmonares. Embora a arterite de Takayasu normalmente cause estenose arterial e oclusão, aneurismas também podem ocorrer (,Fig. 6,). As características da TC incluem alta atenuação da parede aórtica espessada com calcificações em varreduras não melhoradas (,2). O realce arterial é considerado sinal de doença ativa (,2).

Aneurismas pós-traumáticos após trauma crônico podem resultar de rápida desaceleração, um mecanismo de lesão geralmente aceito. De acordo com esta teoria, o arco transverso distal avança enquanto a aorta torácica descendente proximal permanece estacionária, retida pelo ligamento arterioso e pelos vasos intercostais (,16). Outro mecanismo proposto é a “pinça óssea”, onde uma força de compressão anteroposterior resulta em deslocamento póstero-inferior do manúbrio, primeira costela e clavícula medial, que colide com a aorta e a comprime posteriormente contra a coluna torácica (,17). O local de lesão mais comumente visto nas vítimas de trauma que sobrevivem para chegar ao hospital é o istmo aórtico (90% dos casos), seguido pela aorta ascendente e a descendente junto ao hiato diafragmático (,1). Os pseudoaneurismas crônicos se desenvolvem em 2,5% dos pacientes que sobrevivem ao trauma inicial. Estes frequentemente calcificam-se, podem conter trombos (,Fig. 7) (,18), e têm potencial para aumentar progressivamente, rompendo-se mesmo anos após o trauma inicial (,6).

Dissecção aórtica é uma passagem anormal de sangue para a mídia através de uma laceração intimal. Isto produz um falso lúmen que é separado do verdadeiro lúmen por uma aba intimal. Uma dissecção anterior da aorta com um canal falso persistente pode produzir dilatação aneurismática do falso lúmen. Estes falsos aneurismas são contidos apenas pela mídia externa e adventícia e tendem a aumentar com o tempo (,Fig 8,).

Técnica de TC

Quando há suspeita de síndrome aórtica aguda (devido a sinais e sintomas clínicos ou a achados radiográficos do tórax), a TC não melhorada é geralmente realizada primeiro para procurar um hematoma intramural agudo de alta atenuação. O exame de tomografia computadorizada com contraste que se segue é a parte fundamental do exame. O momento correto da chegada do material de contraste na aorta é fundamental para a qualidade da imagem. As abordagens para conseguir isso incluem um bolo temporizador ou uma técnica de rastreamento em bolus. O eletrocardiograma (ECG) é comumente usado para reduzir artefatos de movimento, que podem imitar dissecções ou irregularidades luminosas; isto é particularmente importante com taxas cardíacas mais altas e em áreas que se movimentam mais com o movimento cardíaco, como a aorta ascendente. Além disso, o ECG gating pode facilitar a avaliação de pelo menos as artérias coronárias proximais (se não todo o sistema arterial coronário), se os parâmetros de aquisição especificados fornecerem a resolução espacial e temporal apropriada. Em casos de suspeita de dissecção da aorta, pode ser útil para determinar o envolvimento da artéria coronária. Utilizamos rotineiramente o ECG para a porção torácica dos nossos exames de TC da aorta, que são realizados em um tomógrafo de 16 ou 64 detectores. Roos et al (,19) compararam os exames de ECG com exames não agregados da aorta torácica e encontraram redução significativa nos artefatos de movimento com o uso do ECG. Embora os artefatos de movimento diminuam com o aumento da distância do coração, os autores encontraram redução significativa nos artefatos de movimento para toda a aorta torácica. Entretanto, o benefício máximo foi observado ao nível da valva aórtica e da aorta ascendente (,19). Realizamos a varredura no sentido craniocaudal, e a porta é desligada no diafragma, o que reduz o tempo de retenção da respiração e a dose de radiação.

No passado, a porta do ECG era principalmente a porta retrospectiva, com a qual os dados são coletados ao longo de todo o ciclo cardíaco. Isto permite a revisão das características morfológicas da valva aórtica em imagens estáticas na sístole final e na diástole final, medição da área da superfície da valva aórtica (,Fig. 9), e a visualização do movimento da cúspide valvar em modo cine. A coaptação incompleta das cúspides valvares corresponde à regurgitação, e uma abertura restrita corresponde à estenose (,20). Por exemplo, um aneurisma da aorta ascendente pode ser associado a uma válvula aórtica bicúspide insuspeita ou estenose aórtica calcária. No entanto, o varrimento retrospectivo está associado a uma dose de radiação elevada em comparação com o varrimento não-polar. No estudo de Roos et al (,19), as doses de radiação com varredura retrospectiva fechada e não fechada da aorta torácica foram de 8,85 e 4,5 mSv, respectivamente. A varredura cobriu uma faixa craniocaudal de 15 cm, com potencial tubular de 120 kVp, colimação de 1 mm e largura de secção de 1,25 mm. A corrente e o passo do tubo utilizado para varreduras fechadas e não fechadas foram de 140 mAs/1,5 e 250-400 mAs/0,38-0,75, respectivamente (,19). A modulação da corrente do tubo, com a qual a saída do tubo é reduzida durante a sístole, pode reduzir a dose de radiação associada a uma aquisição de TC fechada retrospectivamente e é utilizada rotineiramente em nossa instituição. Uma redução média de dose de 48% para homens e 45% para mulheres tem sido relatada com esta técnica (,21). Além disso, a mais nova técnica de disparo prospectivo coleta dados de TC apenas em um ponto ou conjunto de pontos específicos do ciclo cardíaco, reduzindo o tempo de atuação do feixe de TC para uma fração do que foi com a aquisição retrospectiva, reduzindo substancialmente a dose de radiação. A redução média da dose de radiação do paciente tem se mostrado de 77%-83% (,22,23) para a angiografia computadorizada prospectiva versus a retrospectiva (com modulação da corrente do tubo) das artérias coronárias realizada em um scanner com 64 detectores.

Na avaliação da aorta torácica para correção endovascular, a cobertura craniocaudal deve se estender desde o pescoço até as cabeças femorais. A avaliação do acesso à artéria femoral comum é essencial para determinar a viabilidade do acesso à bainha do fêmur de grande diâmetro. O conhecimento da relação entre o aneurisma da aorta e os ramos da aorta é necessário para avaliar a adequação da “zona de pouso” (os segmentos aórticos proximal e distal à lesão onde as extremidades do stent serão posicionadas) (,24). Para assegurar um pescoço adequado para a fixação do enxerto, são desejáveis as seguintes condições (,25): (a) distância mínima de 15 mm do aneurisma à artéria subclávia esquerda e ao tronco celíaco, (b) diâmetro máximo da zona de aterrissagem da aorta de 40 mm, e (c) ausência de trombo circunferencial ou ateroma dentro da zona de aterrissagem. Se a lesão estiver muito próxima da artéria subclávia esquerda, pode ser necessário cobrir a origem da artéria subclávia para assegurar uma zona de aterragem adequada; no entanto, a patência de ambas as artérias vertebrais deve ser demonstrada antes do procedimento (,25). Para a avaliação da reparação do stent de aneurisma da aorta, é importante que as vistas tardias sejam avaliadas para endoleak. Normalmente adquirimos essas vistas 60 segundos após a aquisição da fase arterial.

TCT Manipulação de dados

TCT é a modalidade primária para avaliação das anormalidades da aorta torácica. A TC multidetectores, com sua capacidade multiplanar, pode ser usada para avaliar um aneurisma em qualquer plano, determinar seu tamanho e características morfológicas, esclarecer sua relação com os vasos dos ramos, avaliar seu efeito nas estruturas adjacentes e identificar complicações como dissecção e ruptura. Essas opções dão à TC multidetectores uma vantagem decisiva sobre a angiografia convencional, que fornece informações principalmente sobre o lúmen da aorta. Em uma série de exames que incluiu 33 aneurismas torácicos, três TAAs rompidas, seis úlceras ateroscleróticas penetrantes, cinco dissecções aórticas e dois pseudoaneurismas, Quint et al (,26) demonstraram que a TC tem uma acurácia de 92% no diagnóstico de anormalidades da aorta torácica. Além disso, a TC ajudou a prever corretamente a necessidade de parada circulatória hipotérmica durante a correção cirúrgica em 94% dos pacientes (,26).

Embora os cortes axiais ainda sejam a base da interpretação, técnicas de reformatação bidimensional e tridimensional como projeção de máxima intensidade, reformatação planar curva, reformatação multiplanar e RV podem facilitar a interpretação e melhorar a comunicação com os médicos referentes (,27). Para nosso conhecimento, não foi cientificamente demonstrado que o uso dessas ferramentas aumenta a precisão diagnóstica ou a confiança no diagnóstico. Por exemplo, no estudo de Quint et al (,26), o uso de imagens reformatadas multiplanares juntamente com imagens axiais mudou a interpretação em apenas um caso. Deve-se notar que o estudo envolveu exames de TC realizados em tomografias helicoidais de secção única e interpretados por especialistas em radiologia torácica, que podem ser mais experientes na avaliação de exames de TC torácica.

As imagens reformatadas oblíquas duplas obtidas perpendicularmente à luz da aorta (ou seja, imagens verdadeiras de eixo curto da aorta) permitem uma medida mais precisa do diâmetro da aorta do que as tomografias axiais, nas quais a aorta tem um curso oblíquo (,Fig. 10,) (,28). Nosso relatório padrão descrevendo a aorta torácica inclui medidas do diâmetro da aorta (média, mínimo e máximo) em locais específicos (,Tabela 2), permitindo a documentação do tamanho nesses locais e sua alteração ao longo do tempo. Um inconveniente potencial para a utilização das medidas obtidas a partir das imagens de dupla reformatação oblíqua disponíveis mais recentemente é o fato de que os dados referentes ao tamanho da aorta e ao risco de ruptura são baseados em medidas obtidas a partir de cortes axiais (,28). Imagens reformatadas planares curvas podem ser úteis em aneurismas com dissecção, retratando os óstios dos ramos aórticos em relação ao retalho intimal.

Aneurisma Características Morfológicas

TAAs podem ser classificadas como aneurismas verdadeiros ou falsos aneurismas (pseudoaneurismas). Os aneurismas verdadeiros contêm as três camadas anatômicas – íntima, média e adventícia – geralmente estão associados à dilatação fusiforme da aorta, e são mais comumente devidos à aterosclerose. Embora a maioria dos aneurismas ateroscleróticos sejam fusiformes, até 20% podem ser saculares (,6). Os pseudoaneurismas têm menos de três camadas e são contidos pelos tecidos adventícios ou periadventiciais. São tipicamente saculares com pescoço estreito, e são mais comumente devidos a trauma (,Fig. 7), úlceras ateroscleróticas penetrantes, ou infecção (aneurismas micóticos) (,4).

A localização de um aneurisma pode fornecer uma pista para a sua causa. Em um estudo de 249 aneurismas da aorta e seus ramos realizado por Fomon et al (,7), a maioria dos aneurismas foi encontrada na aorta abdominal (30,9% dos casos), enquanto as ATA foram mais freqüentemente vistas na aorta ascendente (22,1%). Aneurismas de arco, aneurismas de aorta descendente e aneurismas toracoabdominais foram observados em 11,6%, 7,6% e 2,8% dos casos, respectivamente (,7).

O envolvimento apenas da aorta ascendente está geralmente associado com ectasia aneloaórtica, sífilis, aneurismas pós-operatórios (na linha de sutura da aorta ou no local da canulação da aorta), doença da valva aórtica, ou aortite infecciosa ou não infecciosa. Em contraste, a aterosclerose é um processo mais difuso e raramente envolve apenas a aorta ascendente (,4). pseudoaneurismas da aorta ascendente pós-operatórios podem ocorrer em um local de aortotomia, local de canulação para circulação extracorpórea, ou local de punção com agulha (agulha inserida para medição da pressão, para purgar a aorta de ar, ou para injetar solução cardioplégica), ou em linhas de sutura incompetentes (,29,30). O pinçamento cruzado e aterosclerótico da aorta ascendente também pode causar dissecção iatrogênica da aorta ou pseudoaneurisma (,30). A Figura 11 mostra os locais potenciais desses pseudoaneurismas de aorta ascendente pós-operatórios. Os aneurismas traumáticos saculares são mais comuns no istmo aórtico, enquanto aqueles secundários às úlceras penetrantes podem ocorrer em qualquer parte da aorta descendente.

TAA Mimics

É importante estar atento às variantes normais que podem imitar um aneurisma da aorta, dois dos quais são o divertículo ducto e o fuso aórtico.

Ductus Diverticulum

Ductus Diverticulum consiste de uma protuberância focal convexa ao longo da face inferior anterior da região istámica do arco aórtico (,31). Embora se acredite que o ductus diverticulum seja um remanescente do ducto arterioso fechado, tem sido sugerido que esta entidade pode representar um remanescente da raiz aórtica dorsal direita (,32). É particularmente importante diferenciar o divertículo ducto de um pseudoaneurisma aórtico pós-traumático, que ocorre mais comumente no istmo aórtico. Em contraste com um pseudoaneurisma, o ductus diverticulum tem margens lisas com ombros simétricos suavemente inclinados e forma ângulos obtusos com a parede da aorta (,Figura 12,) (,31).

Aortic Spindle

Aortic Spindle é um bulbo circunferencial liso abaixo do istmo na primeira porção da aorta descendente (,Fig 13) e não deve ser confundido com um aneurisma.

Complicações

Ruptura

O risco de ruptura de TAAs aumenta com o tamanho do aneurisma (,31). Isto está de acordo com a lei de Laplace, que afirma que a tensão da parede aumenta com o diâmetro da aorta. A reparação eletiva do aneurisma tem uma taxa de mortalidade menor (9%) do que a reparação emergente (22%); portanto, os aneurismas são considerados para reparação quando são sintomáticos ou excedem 5-6 cm de diâmetro (,33-,35). Coady et al (,36,,37) descreveram o tamanho mediano da ruptura-dissecção de aneurismas de aorta ascendente e descendente como 5,9 e 7,2 cm, respectivamente, e defenderam a intervenção cirúrgica para ATA ascendentes acima de 5,5 cm e para ATA descendentes acima de 6,5 cm. A intervenção mais precoce é recomendada em pacientes com síndrome de Marfan e é defendida em um diâmetro da aorta de 5 cm (,36). É importante monitorar o tamanho dos aneurismas com TC anualmente, pois há variabilidade na taxa de crescimento anual dos aneurismas (0,07-0,42 cm) (,31,,33). Uma taxa de crescimento anual maior que 1 cm é uma indicação aceita para reparo cirúrgico (,38).

CT é a modalidade de escolha para identificação de ruptura de aneurisma. Aneurismas da aorta podem romper-se no mediastino, cavidade pleural (,Fig. 14), pericárdio ou estruturas luminais adjacentes como as vias aéreas ou esôfago, manifestando-se como hematoma de alta atenuação em varreduras não melhoradas e até mesmo como extravasamento de material de contraste da luz da aorta em varreduras com contraste. Uma “crescente” de alta atenuação no trombo mural de um TAA pode representar uma ruptura aguda contida ou iminente, análoga à descrita nos aneurismas da aorta abdominal (,Fig. 15,) (,2,,39). Outro sinal de ruptura contida é o “sinal de aorta drapeada”, no qual a parede posterior da aorta é estreitamente colada à coluna vertebral; Esta condição é considerada uma consequência de uma parede aórtica deficiente (,40). Uma AAT pode desenvolver comunicação fistulosa com a árvore traqueobrônquica, conhecida como fístula aortobrônquica, que se manifesta clinicamente como hemoptise (,4) e na TC como consolidação no pulmão adjacente devido a hemorragia (,16); a comunicação fistulosa em si não é comumente vista na TC (,41). A maioria das fístulas aorto-brônquicas (90%) ocorre entre a aorta descendente e o pulmão esquerdo (,42). A comunicação com o esôfago (fístula aortoesofágica) é menos comum e está geralmente associada a hematêmese e disfagia (,43). A fístula aortoesofágica é uma complicação catastrófica cujos achados na TC incluem hematoma mediastinal, relação íntima do aneurisma com o esôfago e, raramente, extravasamento de material de contraste para o esôfago (,Fig. 17,) (,2).

Compressão de estruturas adjacentes

TAAs podem ser assintomáticas, mas quando suficientemente grandes, podem produzir sintomas através da compressão de estruturas adjacentes – por exemplo, síndrome da veia cava superior devido à compressão da veia cava superior, estridor ou dispnéia devido à compressão das vias aéreas, rouquidão devido à compressão do nervo laríngeo recorrente, e disfagia devido à compressão do esófago (,6).

Imagem pós-operatória

O aspecto pós-operatório normal da aorta torácica pode ser confuso e pode imitar doença; portanto, o conhecimento dos detalhes cirúrgicos é de suma importância antes da interpretação. O tipo de correção cirúrgica utilizada baseia-se em uma variedade de fatores, incluindo extensão da doença, estado do tecido aórtico e da válvula, preferência do paciente e do cirurgião, necessidade de terapia anticoagulante de longo prazo e tipo de cirurgia prévia (se aplicável) (,44). Os enxertos aórticos podem ser enxertos teciduais (suínos) ou sintéticos por natureza. Os enxertos teciduais são indistinguíveis do tecido aórtico nativo na TC, enquanto que os sintéticos têm uma atenuação maior que é facilmente observada na TC não aprimorada (,44). Duas técnicas comuns de reparação de enxertos radiculares aórticos são o enxerto de interposição e o enxerto de inclusão (,1).

Após a excisão do segmento doente, um enxerto de interposição é costurado de ponta a ponta e ramos vasculares (como as artérias coronárias) são reimplantados. Anéis de feltro e penhores são frequentemente utilizados para reforçar o local da anastomose e o local da colocação da cânula. Esses objetos podem imitar pseudoaneurismas em varreduras com contraste, mas podem ser facilmente identificados devido à sua alta atenuação em varreduras não melhoradas.

Um enxerto de inclusão é inserido na luz aórtica, deixando um espaço potencial entre a aorta nativa e o enxerto que pode trombosear ou mesmo apresentar fluxo sanguíneo persistente (,Fig. 18). Na ausência de instabilidade hemodinâmica, o fluxo sanguíneo no espaço perigural não requer intervenção (,1).

Quando a aorta descendente é reparada com enxerto, a aorta nativa pode ser deixada in situ e aparece como uma área curvilínea irregular de calcificação densa ou uma crosta de tecido mole, muitas vezes com fluido entre ela e o enxerto (,44).

Complicações que devem ser monitoradas no pós-operatório incluem deiscência e infecção do enxerto. A deiscência da linha de sutura cirúrgica pode levar à formação de pseudoaneurisma, que também pode envolver as artérias coronárias reimplantadas (,1).

A técnica “tronco de elefante” é utilizada em pacientes com doença aneurismática difusa e envolve a substituição do enxerto da aorta ascendente e arco aórtico com ou sem substituição valvar. O segmento livre do enxerto é deixado projetando-se para a aorta descendente proximal, que pode ser reparado posteriormente (,1). O conhecimento do procedimento cirúrgico pode evitar confundir o segmento livre do enxerto com um retalho de dissecção (,Fig. 19,).

A reparação endovascular da aorta torácica é um procedimento cirúrgico alternativo em candidatos cirúrgicos pobres ou em situações de emergência (,1). Um procedimento endovascular-cirúrgico combinado pode ser realizado em pacientes com comprometimento do arco aórtico para permitir o tratamento de um maior número de pacientes (,25). A angiografia computadorizada pós-procedimento é geralmente realizada no momento da alta; 3, 6 e 12 meses após o procedimento; e anualmente a partir daí (,1).

Uma complicação única de correção endovascular é um vazamento interno, definido como melhora do contraste fora do stent. Os vazamentos endovasculares foram divididos em quatro tipos com base na fonte de fluxo sanguíneo: tipo I, vazamento no local de fixação; tipo II, vazamento de uma artéria ramificada; tipo III, defeito do enxerto; e tipo IV, porosidade do enxerto (,Figs 20, ,21) (,1). Ao contrário da aorta infra-renal, o vazamento interno tipo 2 é incomum na aorta torácica e o tipo 1 é mais prevalente (,1,45). Existem vários achados da TC que podem ajudar a distinguir entre diferentes tipos de vazamento interno. O vazamento interno tipo 1 é visto comunicando-se com o local de fixação proximal ou distal do stent, enquanto o vazamento interno tipo 2 está localizado na periferia do saco aneurismático sem contato com o stent (,45). A TC também pode ajudar a visualizar vasos em comunicação com a cavidade de endoleak (,Fig. 21); entretanto, o realce de contraste nesses vasos pode representar entrada (como no endoleak tipo 2) ou saída (de endoleaks que não sejam do tipo 2). Os vazamentos internos do tipo 3 geralmente se manifestam ao redor do enxerto enquanto poupa a periferia da bolsa (,46). Quando há suspeita de vazamentos internos do tipo 3, a TC também pode ser usada para avaliar a integridade do stent. Os vazamentos internos do tipo 4 secundários à porosidade do enxerto são incomuns nos stents atuais e são identificados como um “blush” no angiograma imediato após a implantação, quando o paciente é totalmente anticoagulado (,45). O diagnóstico de endoleak tipo 4 é de exclusão (,45), uma vez que outros tipos de endoleak podem estar presentes no angiograma pós-implante e devem ser excluídos.

Identificação do tipo correto de vazamento interno tem implicações importantes no tratamento. Os vazamentos internos tipo 1 e tipo 3 são reparados imediatamente, o primeiro através da fixação dos locais de fixação com balões de angioplastia, stents ou extensões de stent e o segundo através da cobertura do defeito com uma extensão de stent (,45). O manejo do endoleak tipo 2 é controverso e, embora alguns autores acompanhem esse tipo de endoleak enquanto o tamanho do aneurisma não aumentar, outros preferem repará-lo (,45). Os vazamentos internos tipo 4 são autolimitados, não requerem tratamento e resolvem com normalização do estado de coagulação do paciente (,45).

A expansão do aneurisma sem vazamento interno é conhecida como endotenção ou vazamento interno tipo 5 (,45). Embora a causa exata da endotenção seja desconhecida, as possíveis causas incluem um vazamento interno que não pode ser visualizado com técnicas de imagem tradicionais, ultrafiltração do sangue através do enxerto e trombo fornecendo uma barreira ineficaz à transmissão de pressão (,45).

Conclusões

Angiografia tomográfica multidetectora é rotineiramente utilizada para avaliar o espectro dos TAAs. O conhecimento das causas, significância, aparência das imagens e potenciais complicações dos aneurismas aórticos comuns e incomuns é essencial para um diagnóstico imediato e preciso.

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