Técnicas cirúrgicas para o tratamento da epilepsia do lobo temporal
Abstract
Temporal lobe epilepsy (TLE) é a forma mais comum de epilepsia clinicamente intratável. Avanços em eletrofisiologia e neuroimagem levaram a uma localização mais precisa da zona epiléptica dentro do lobo temporal. A cirurgia ressectiva é o tratamento mais eficaz para a EET. Apesar da variabilidade das técnicas cirúrgicas e da extensão da ressecção, os resultados globais das diferentes cirurgias de ELA são semelhantes. Aqui, revisamos diferentes intervenções cirúrgicas para o tratamento da ELA.
1. Introdução
A primeira intervenção cirúrgica para a melhora da epilepsia foi realizada por Horsley e envolveu uma ressecção da cortical em um paciente que sofria de epilepsia pós-traumática. A ressecção cortical para tratamento da epilepsia tem sido realizada desde então por outros cirurgiões . Após a primeira aplicação humana de eletroencefalografia (EEG) por Berger em 1929, o EEG e a eletrocorticografia (ECOG) foram utilizados por Penfield e Jasper para adaptar cirurgias ressectivas para epilepsia; eles modificaram as ressecções corticais baseadas em um mapeamento extensivo de diferentes regiões corticais. No início da prática da cirurgia do lobo temporal para tratamento da epilepsia, a preservação hipocampal foi defendida para evitar o rompimento da memória; entretanto, Penfield observou que a falha na ressecção de estruturas temporais mesiais estava associada a um controle deficiente da epilepsia. Posteriormente, a cirurgia para epilepsia do lobo temporal (ETE) passou a constituir a maioria das intervenções cirúrgicas epilépticas ressectivas.
Algumas modificações severas foram feitas nas técnicas e métodos cirúrgicos utilizados para tratar a epilepsia nos últimos 50 anos. Modificações na cirurgia ressectiva do lobo temporal têm sido baseadas ou na ressecção da zona epiléptica, assistida pelo uso de ECOG e mapeamento cortical para evitar déficits funcionais, ou na ressecção da zona de início da convulsão, como na amígdalo-hipocampectomia seletiva (SAH). Os déficits funcionais após cirurgias de ressecção temporal foram identificados precocemente por Penfield e Scoville. Desde aquela época, a avaliação neuropsicológica tornou-se uma parte padrão da abordagem multidisciplinar para o tratamento da epilepsia. O objetivo principal da cirurgia do lóbulo temporal é alcançar a ausência de convulsões sem causar disfunções neurológicas ou cognitivas. Por sua vez, a realização desse objetivo deve melhorar o ajuste psicossocial, a educação e o status profissional e a qualidade de vida, bem como reduzir significativamente o custo total do tratamento para os pacientes. Embora a cirurgia seja eficaz na maioria dos pacientes com ELA, nem todos mostram melhorias. Wiebe et al. demonstraram a efetividade da cirurgia de ressecção temporal em comparação com a terapia médica . A EET pode ser classificada como epilepsia mesial do lobo temporal (EPMT) ou epilepsia neocortical do lobo temporal (ENAMT). Também pode ser classificada com base na presença ou ausência de lesões. O termo “epilepsia do lobo temporal” descreve numerosos substratos patológicos subjacentes e suas características clínicas. O termo “ELA” também não é específico e compreende várias técnicas e procedimentos cirúrgicos. Neste trabalho, descrevemos as técnicas cirúrgicas do lobo temporal. Uma discussão detalhada das investigações pré-operatórias ou da abordagem à medida baseada em ECOG está além do âmbito deste trabalho.
2. Anatomia Cirúrgica
O lobo temporal compreende três cortices heterogêneos: um neocórtex de seis camadas (com giro superior, médio, inferior, transversal, temporal e fusiforme), um arquicórtex de três camadas que inclui o hipocampo, a área prepiriforme, o giro semilunar uncal e o parahipocampo, uma região de transição entre o neocórtex e o arquicórtex. A superfície lateral superior do lobo temporal é separada dos lobos frontal e parietal pela fissura silvestre. Posteriormente, o lóbulo temporal é separado dos lobos occipital e parietal por linhas imaginárias. A linha parietotemporal estende-se desde a impressão da fissura parietooccipital até ao entalhe pré-occipital na superfície lateral. A linha temporooccipital perpendicular à linha parietooccipital, começando na extremidade posterior da fissura silvestre. A superfície basal do lobo temporal é separada do lobo occipital pela linha parietooccipital basal, que liga o entalhe pré-occipital à extremidade inferior da fissura parietooccipital. O lobo temporal é ligado superior e medialmente à ínsula pela haste temporal, anteromedialmente ao globus pallidus através da amígdala, e anterolateralmente à base frontal pelas ínsulas de limen.
Os cinco giros seguintes estão localizados em diferentes superfícies do lobo temporal: o giro superior (T1), médio (T2), e inferior (T3), o giro fusiforme (T4), e o giro parahipocampal (T5), Figura 1. Os giros acima são separados por múltiplos sulcos, incluindo S1, S2, S3, e S4. S1 é um sulco profundo que se estende em direção ao chifre temporal e serve como um marco importante para a identificação do chifre temporal. S4 é uma fissura colateral localizada na borda da parede lateral do chifre temporal que forma a eminência colateral. Medial à superfície superior de T1, o giro temporal transversal, também conhecido como convoluções de Heschl, estende-se até a profundidade da fissura silvestre e marca a localização do córtex auditivo primário. A região posterior de T1 é o planum temporale. Esta estrutura é maior do lado esquerdo nos homens (mas não nas mulheres) e está envolvida na função da linguagem receptiva.
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((a) e (b))) Imagem de ressonância magnética (RM) coronária T2 e FLAIR, respectivamente, retratando uma esclerose temporal mesial esquerda. (c) Ressonância magnética coronal em T2 retratando o local da hipocampectomia após a amígdalo-hipocampectomia seletiva à esquerda e giroses temporais (giroses superior (T1), médio (T2) e inferior (T3), o giro fusiforme (T4) e o giro parahipocampal (T5)) do lado direito.
O parahipocampo termina anteriormente ao nível do túnus posterior, a cerca de 2 cm do pólo temporal . O sulco calcarino anterior está localizado na face posterior do giro do parahipocampus e divide o parahipocampus em regiões superiores e inferiores. O parahipocampo superior continua ao longo do istmo do giro cingulado, enquanto a região inferior se funde com o giro lingual próximo ao lobo occipital.
O uncus é uma estrutura cônica parcialmente formada pelo giro parahipocampal anterior. O uncus se estende medialmente e depois se curva posteriormente para formar o sulco uncal; este caminho inspirou o nome “uncus”, que significa “gancho”. A outra região do uncus é formada pela extensão medial do hipocampo e do giro dentado. Existem vários giros na superfície do uncus, incluindo o giro intralímbico (posteriormente), a faixa de Giacomini, o giro uncinado, o giro ambiente e o giro semilunar (superiormente). O uncus continua ao longo do globus pallidus em sua superfície superior.
Rostral ao uncus, a amígdala está ocupando a profundidade do lobo temporal medial. Ela está conectada ao estriato superior sem borda clara, Figura 2 . A borda inferior posterior da amígdala é delimitada pelo chifre temporal anterior, enquanto a borda inferior anterior está relacionada com a área entorhinal. O lado medial é delimitado pelo uncus e pela cisterna mesial. Do ponto de vista estrutural, a amígdala é composta por 13 núcleos divididos em três grupos principais: central, corticomedial e basolateral. Grosso modo, a amígdala é reconhecida pela sua cor relativamente acastanhada ou pelo aspecto do tecido avelã, figura 3.
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O hipocampo é uma estrutura intraventricular. Tem uma forma em C que se assemelha a um cavalo marinho e ocupa a superfície medial e o chão do chifre temporal. O hipocampo propriamente dito cobre ambas as superfícies do sulco hipocampal, que contém os vasos de alimentação do hipocampo. O hipocampo está dividido em três regiões: a cabeça, o corpo e a cauda. A cabeça contém a maior área e estende-se anterior e medialmente em direção ao recesso uncal, que é uma continuação da eminência lateral, Figura 3. A cabeça é a única região do hipocampo que não tem cobertura do plexo coróide. Posteriormente, a cabeça termina na fissura coróide e no início da fímbria, Figura 4(a). A presença de várias digitações geralmente caracteriza a cabeça do hipocampo. O corpo hipocampal começa na junção da fissura coróide e da fímbria, estendendo-se posterior e superiormente em direção ao átrio do ventrículo lateral. No corpo hipocampal medial, a fissura coróide se comunica com a cisterna ambiente abaixo do pulvinar do tálamo. A cauda do hipocampo é formada ao nível pulvinar da região intraventricular posterior e se funde medialmente com o avis do calcâneo, o bojo inferior na parede medial do átrio.
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O alvéolo, uma fina camada de matéria branca, forma a fímbria, uma estrutura que corre horizontalmente ao longo do hipocampo medial. A fímbria é separada do giro dentado pelo sulco fímbrico pouco profundo. O giro dentado continua anteriormente ao longo da faixa de Giacomini e posteriormente ao longo do giro fasciolar. Acima do corpo caloso, o giro dentado torna-se o griseum do indusium .
O córtex entorhinal é formado pela porção anterior do giro parahipocampal e liga o hipocampo ao neocórtex. A via eferente hipocampal projeta-se através do fórnix e do córtex entorhinal. Internamente, o hipocampo é composto por uma camada celular piramidal chamada amônia cornu (CA). O CA é dividido em 4 regiões: CA1-CA4. O circuito trissináptico liga o córtex entorhinal, o giro dentado e o CA3 através de fibras musgosas. Os colaterais Shaffer então conectam o CA1 de volta ao córtex entorhinal. Estas estruturas são importantes para a fisiopatologia da mTLE. Achados patológicos em pacientes com esclerose temporal mesial (ETM) sugerem que a perda de células piramidais ocorre principalmente na região CA1 e, em menor extensão, nas regiões CA3 e CA4. Há pouca perda de células na região CA2.
3. Visão geral dos procedimentos cirúrgicos
O tratamento cirúrgico da ELA visa principalmente as estruturas mesiais, empregando um grau variável de ressecção neocortical lateral. Esta secção resume as diferentes técnicas cirúrgicas de lobectomia temporal (TLY) (Tabela 1).
Lobectomia temporal anterior padrão
Lobectomia temporal à medida da electrocorticografia
Lobotomia temporal interomedial
Amydalohippocampectomia seletiva trans-cortical
Seletividade trans-cortical amígdalohipocampectomia
Amígdalohipocampectomia seletiva subtemporal
Desconexão do lóbulo temporal
Transecção ipocampal
Realização de uma lobectomia temporal anterior padrão (ATL) consiste na ressecção das estruturas temporal lateral e temporal mesial, em bloco ou separadamente. A remoção das estruturas temporais laterais permite uma melhor visualização das estruturas mesiais, permitindo a remoção em bloco do hipocampo. O procedimento geralmente é realizado com o paciente na posição supina, elevando o ombro ipsilateral com um rolo e girando a cabeça para o lado contralateral. A cabeça é ligeiramente inclinada lateralmente para colocar o zigoma em um ângulo de aproximadamente 10 graus do plano horizontal do plano cirúrgico. Existem várias técnicas para abrir a pele e o músculo temporal. Alguns cirurgiões realizam uma incisão da pele com marca de interrogação seguida de reflexo do retalho miocutâneo. Outros usam incisões curvilíneas ou retas na pele. Para evitar lesões no ramo frontal do nervo facial, a incisão é iniciada 1 cm acima do zigoma e 1 cm antes do trago. A artéria temporal superficial é dissecada e preservada, se possível. Uma dissecção subperiosteal é usada para remover o músculo do osso. Evita-se a cauterização extensiva para minimizar a atrofia subsequente do músculo temporal. Uma craniotomia é realizada em pequena porção do osso frontal posterior ao pterion. Alguns cirurgiões tendem a expor o pterion no osso frontal. O escorrimento venoso da crista esfenoidal pode geralmente ser controlado com cera óssea ou gelfoam. A hemorragia dos ramos da artéria meníngea média é controlada pela coagulação bipolar. Uma durotomia em forma de U é frequentemente pré-formada com a base reflectida anteriormente. Uma durotomia cruzada também pode ser usada.
Uma incisão cortical posterior no giro temporal lateral começa aproximadamente 5,5 cm da ponta temporal no hemisfério não dominante e 4,5 cm da ponta temporal no lado dominante no nível de T2, Figura 5. Um dissecador número 1 do Penfield é usado para medir o comprimento da ponta temporal. A ressecção posterior é inclinada anteriormente através do T1 para evitar o córtex auditivo primário. A pia mater na borda superior de T1 é coagulada e dividida. Uma dissecção subpial é realizada para elevar T1 da fissura silvestre usando cauterização bipolar e aspiração controlada, um aspirador ultra-sônico ou uma técnica de dissecção. Os ramos da pia e artéria cerebral média (ACM) são protegidos. O escorrimento da pia pode ser controlado por meio de embalagem de algodão ou Surgicel. A ínsula é exposta e é realizada a dissecção que se estende até a uncus lateral. O pólo temporal é refletido lateralmente após a coagulação e divisão das leptomeninges anteriores. A linha de ressecção posterior é estendida de T1 a T2 e para T3. Esta linha é então estendida medialmente através do giro fusiforme até o sulco colateral. O chifre temporal é introduzido através da matéria branca acima do giro fusiforme. A parede do chifre temporal pode ser identificada pelo epindyma azulado. Posteriormente, a abertura anterior do ventrículo expõe a cabeça hipocampal. A haste temporal é ressecada no sulco circular inferior. O neocórtex temporal é removido pela divisão das leptomeninges basais lateralmente à exposição do chifre temporal. Se a ressecção temporal em bloco for pretendida, é realizada uma ressecção adicional das estruturas mesiais. Durante a ressecção das estruturas mesiais, um aspirador ultra-sônico é usado em um ambiente baixo para evitar lesões no aracnoide que se sobrepõem à artéria cerebral posterior (PCA), a veia basal de Rosenthal, o terceiro nervo craniano e o cérebro médio.
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Diferentes técnicas cirúrgicas têm sido utilizadas para ressecção das estruturas temporais mesiais. Em geral, as áreas do uncus que se estendem até o nível das ínsulas de limen e o segmento M1 paralelo do MCA são removidas com um aspirador ultra-sônico. A amígdala é ressecada na linha que liga o ponto coróide e as ínsulas de limen, Figura 4(b). O ponto coróide está localizado na porção anterior do plexo coróide. Deve-se tomar cuidado para não estender a ressecção superior e medial para dentro do globus pallidus. Devido à ausência de demarcação clara entre a amígdala e o globus pallidus, os pontos anatômicos para a ressecção da amígdala são variáveis entre os diferentes cirurgiões. Wieser e Yazargil defendem o uso do sulco circular insular e uncus para evitar a entrada no globus pallidus . Com base no estudo da dissecção anatômica, Wen et al. descobriram que uma linha interligando o ponto coróide inferior e a ACM proximal pode definir o limite superior da ressecção da amígdala. Recentemente, Tubbs et al. examinaram a linha que liga a artéria coróide anterior e a bifurcação da ACM em 20 cadáveres laterais . Neste estudo, nenhum dano ao estriato foi encontrado usando esta linha para a remoção da amígdala superior. O córtex entorhinal é ressecado para a porção anterior do giro parahipocampal. Nesta fase, a fímbria pode ser dissecada lateralmente da fixação aracnóide, expondo o sulco hipocampal que carrega as artérias cornosas do amoníaco, Figura 4(a). Em seguida, a dissecção subpial do giro parahipocampal expõe o sulco hipocampal. Esta etapa permitirá a reflexão lateral do corpo hipocampal. Os alimentadores hipocampais são coagulados e divididos na borda do hipocampo, e os tecidos do hipocampo e do parahipocampo são removidos em bloco. A porção posterior do hipocampo é removida usando um aspirador ultra-sônico até o nível do tectum médio do cérebro, conforme identificado pela orientação da imagem. Em seguida, a hemostasia é fixada e o fechamento da ferida é realizado de forma padrão.
5. Ressecção temporal anteromedial
A técnica de ressecção temporal anteromedial foi desenvolvida por Spencer para preservar a função do córtex temporal lateral e para acessar as estruturas temporais mesiais através do corredor do pólo temporal. Aproximadamente 5 a 6 cm do lobo temporal é exposto nesta técnica.
A incisão cortical começa no T2, a 3 a 3,5 cm da ponta temporal, e curva para T3 e base temporal. O T1 é normalmente poupado. A ponta temporal é removida lateralmente ao chifre temporal. Nesta fase, as estruturas temporais mesiais são removidas usando um aspirador ultra-sônico. O chifre temporal é introduzido, seguido pela ressecção do uncus e da amígdala. A ressecção do hipocampo e do giro parahipocampal é feita de anterior para posterior. O giro parahipocampal é removido, pois se curva medialmente para posterior ao tronco cerebral. O hipocampo é removido posteriormente à região da cauda. Após ressecção temporal mesial, a hemostasia é realizada e a ferida é fechada de forma padrão.
6. Amygdalohippocampectomia seletiva transcortical
A SAH transcortical foi introduzida em 1958 por Niemeyer e foi originalmente referida como “amígdalohipocampectomia transventricular”. Niemeyer utilizou uma incisão cortical através do T2 para alcançar as estruturas temporais mesiais. Posteriormente, Olivier modificou esta técnica para incluir a ressecção da porção anterior de T1 .
A posição da cabeça neste procedimento é semelhante à utilizada para ATL. Uma incisão linear ou ligeiramente curvilínea da pele é feita anteriormente ao trago e acima do zigoma. A neuronavegação é uma ferramenta intra-operatória útil para adequar a abordagem cirúrgica, Figura 6. Ela é aplicada para navegar a exposição óssea ideal sobre o ponto de entrada cortical. Através do procedimento, a neuronavegação ajuda a guiar a via cirúrgica até o corno temporal e a extensão posterior da ressecção temporal mesial. Entretanto, van Roost et al. descobriram que a neuronavegação pode superestimar a extensão da ressecção hipocampal posterior, que está relacionada principalmente ao deslocamento do cérebro durante o procedimento. Enquanto a neuronavegação é um coadjuvante útil, uma compreensão completa da anatomia é essencial. Por outro lado, a RM intra-operatória foi considerada útil para garantir a completude da ressecção hipocampal.
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Após exposição do osso, a neuronavegação pode guiar para centralizar a craniotomia sobre o giro temporal médio, Figuras 6 e 7. Olivier utilizou a orientação da imagem para colocar a incisão cortical em T2, anterior ao sulco central no hemisfério não dominante e anterior ao sulco pré-central no lado dominante. A via de acesso ao ventrículo percorre a matéria branca. A parede lateral do ventrículo é normalmente encontrada 2 mm acima do giro fusiforme. A matéria branca sobre o ventrículo é ressecada de anterior para posterior de forma semelhante a uma fenda, Figura 8. A exposição das estruturas intraventriculares é feita através da aplicação de um afastador que eleva a parede ventricular superior e o plexo coróide, Figura 7. Este movimento expõe a fixação fimbrial ao aracnoide da cisterna ambiente. Um aspirador ultra-sônico é usado em um ajuste baixo para remover o giro parahipocampal usando a técnica endopial. O hipocampo é ressecado na junção entre as regiões do corpo e da cauda, seguido pela dissecção da fímbria do aracnóide para permitir a elevação lateral do hipocampo. Este procedimento expõe o sulco hipocampal e permite a coagulação dos alimentadores hipocampais. O uncus é removido começando pelo ápice e seguido pelas regiões da amígdala que são posteriores ao segmento M1 do MCA. O hipocampo posterior residual é ressecado, estendendo-se até o nível da placa tectal. Nesta abordagem, as fibras do laço de Meyer podem ser afetadas pela remoção da matéria branca localizada lateralmente ao chifre temporal.
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Diagrama representando a abordagem da amígdalo-hipocampectomia seletiva transcortical.
7. Amidgdalohipocampectomia seletiva transsilvana
Wieser e Yasargil introduziram a abordagem transsilvana SAH para ressecção das estruturas temporais mesiais através do corredor de fissura silvestre sem comprometer o neocórtex temporal adjacente. A posição do paciente é diferente da de outros procedimentos temporais: a cabeça é inclinada de tal forma que a eminência malar é o ponto mais alto. Uma incisão curvilínea da pele expõe os ossos frontal e temporal acima e abaixo da fissura silvestre. A crista esfenoidal é achatada ao processo clinoide anterior. A dura-máter é aberta de forma curvilínea e refletida na crista da esfenóide. Em seguida, a fissura silvestre é aberta a partir do nível da bifurcação da artéria carótida através da bifurcação da artéria MCA, expondo o córtex insular anterior, a ínsula limen, o túnus mesial e o pólo temporal. Uma incisão de 15 mm é feita na haste temporal ao nível das ínsulas de limen. O corno temporal é introduzido, e o uncus é removido usando um aspirador ultra-sónico. Este passo é seguido pela remoção da amígdala, parahipocampus anterior e córtex entorhinal. O plexo coróide e o ponto coróide são identificados, e o hipocampo é desconectado das regiões laterais de forma anterior a posterior usando (de preferência) uma aspiradora ultra-sônica até que o sulco colateral seja alcançado. A fímbria é dissecada a partir do aracnoide mesial com um dissector. O hipocampo é dissecado lateralmente, expondo o sulco hipocampal, seguido da coagulação dos alimentadores hipocampais. Finalmente, uma ressecção posterior do hipocampo é realizada para remover o tecido hipocampal, a hemostasia é assegurada e o fechamento é realizado.
8. Amygdalohippocampectomia seletiva subtemporal
SAH subtemporal foi descrita pela primeira vez em 1993 por Hori et al. Esta técnica envolve a remoção do giro fusiforme para acessar o chifre temporal e o corte do tênis para minimizar a retração sobre o lobo temporal. Posteriormente, o mesmo grupo modificou a abordagem subtemporal, optando pelo acesso retrolabiríntico pré-histórico para ressecar as estruturas temporais mesiais. Shimizu et al. descreveram a remoção do arco zigomático e a ressecção mínima do T3 para acessar as estruturas temporais mesiais utilizando uma abordagem zigomática. Park et al. relataram uma modificação da abordagem subtemporal que empregou o acesso transparahipocampal, preservando assim o giro fusiforme . Miyamoto e colegas realizaram uma amígdalohipocampectomia usando uma abordagem combinada de fissuras subtemporais e transventriculares-transcoroidais. Em geral, a lógica para usar esta abordagem é evitar uma incisão na haste temporal e a preservação do neocórtex temporal. Esta abordagem, entretanto, corre o risco de danificar a veia de Labbe causada pela retração temporal. Além disso, a exposição limitada da amígdala e uncus limita a ressecção.
9. Outros Procedimentos
Outros procedimentos cirúrgicos têm sido usados para tratar a ELA. A desconexão temporal tem sido defendida como um procedimento cirúrgico alternativo para evitar certas complicações, enquanto proporciona um nível de controle de convulsões comparável ao da cirurgia tradicional. Um estudo de Chabardes et al. descreveu 47 pacientes com ELA não linear que se submeteram ao procedimento de desconexão temporal . Destes, 85% estavam livres de convulsões 2 anos após a cirurgia. A transecção hipocampal tem sido defendida para minimizar a disfunção da memória após a hippocampectomia . Ablação e ressecção estereotáxica do hipocampo têm sido relatadas por vários autores . A radiocirurgia estereotáxica também tem sido utilizada e pode ser útil para o tratamento da MTS relacionada à epilepsia . A neuromodulação, outro tratamento, envolve uma combinação de neuroestimulação, administração de drogas, transplantes de tecido neuronal e terapia genética. A FDA aprovou a neuroestimulação do nervo vago para o tratamento da epilepsia refratária; entretanto, o único uso eficaz desta técnica na epilepsia do lobo temporal permanece paliativo . Recentemente, a estimulação talâmica anterior mostrou-se promissora para o tratamento da EET. A estimulação hipocampal realizada pelo grupo de Londres Ontário também mostrou alguns benefícios a longo prazo, sem impacto negativo significativo na memória . Recentemente, a estimulação cortical responsiva demonstrou proporcionar uma redução na frequência de convulsões em um estudo multicêntrico, duplo-cego e randomizado controlado .
10. Resultados e Complicações da Cirurgia Ressectiva
É difícil comparar o sucesso de várias técnicas cirúrgicas devido à falta de critérios padronizados de resultados. No total, 50-70% dos pacientes não relatam convulsões 5 anos após a cirurgia. A Tabela 2 resume os resultados de estudos selecionados que utilizaram diferentes técnicas cirúrgicas. Tem sido sugerido que a quantidade de tecido temporal mesial ressecado está correlacionada com o sucesso da cirurgia . O tecido residual é um fator de risco conhecido para recorrência de convulsões, e uma segunda operação deve ser considerada em pacientes que continuam a ter convulsões. O sucesso em alcançar um estado livre de convulsões após uma segunda operação é de aproximadamente 50%. A eficácia da ressecção hipocampal residual e os resultados positivos após a HAS sugerem que uma ressecção completa do hipocampo pode ser necessária para o controle ótimo das convulsões. O estado neuropsicológico e a qualidade de vida dos pacientes são mais melhorados quando se atinge um estado livre de convulsões .
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| ATL: lobectomia temporal anterior, AMTL: lobectomia temporal anteromedial, SAH: amígdalohippocampectomia selectiva, Engel: Classificação de Engel para o resultado da convulsão após cirurgia. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Complicações operatórias dos procedimentos de ressecção do lobo temporal são variáveis, mas incomuns. Essas complicações incluem: morte (<1%); infecção; quadrantanopsia superior contralateral leve causada pela ressecção das fibras do laço de Meyer no teto do chifre temporal; hemianopsia causada por lesões no trato óptico ou por extensão posterior da matéria branca (fibras de radiação óptica) dissecção durante a ATL; hematoma pós-cirúrgico; paralisia do nervo oculomotor e trocáclaro; raramente, paralisia do nervo facial. Hemiparesia pode ocorrer como resultado da manipulação ou trombose do choroidal anterior, MCA ou perfuradores do PCA. Além disso, a hemiparesia pode ocorrer por lesão direta do pedúnculo cerebral e do tronco encefálico, ou por edema neuroparalisia, como descrito por Penfield et al. Girvin descreveu apenas uma hemiplegia pós-operatória causada por um infarto de cápsulas internas em uma série de 300 casos de ATL . A ressecção do lobo temporal dominante raramente produz disfasia permanente; no entanto, causa mais frequentemente disfasia transitória. A disnomia ou afasia pós-operatória é observada após aproximadamente 30% das cirurgias ressectivas do lobo temporal dominante; contudo, a maioria dos sintomas desaparece gradualmente ao longo de algumas semanas. Os déficits de linguagem ocorrem mesmo após o mapeamento da linguagem cortical . As causas de disfunções transitórias da linguagem não são claras; no entanto, elas são mais comuns quando a ressecção é realizada a 1-2 cm da área da linguagem . Outras causas possíveis incluem edema causado pela retração cerebral, a desafferentação das vias da matéria branca, e isquemia .
Déficits de memória global são raros após a ressecção do lobo temporal, mas a disfunção da memória verbal ocorre com mais freqüência. Psiquiatras pós-operatórios de novos distúrbios psiquiátricos têm sido relatados em alguns casos. Um levantamento de vários relatos indica que a psicose de novo ocorre em 0,5% a 21% dos pacientes. Os distúrbios afetivos também têm sido descritos na literatura: elevação transitória do humor e mudanças emocionais podem ocorrer no primeiro ano após a cirurgia, enquanto que a depressão pós-operatória ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes. A ressecção do lobo temporal não dominante pode acarretar um risco maior de depressão . Revisão sistêmica recente demonstra que a maioria dos estudos mostrou melhora ou nenhuma mudança no resultado psiquiátrico após a cirurgia de epilepsia . A Tabela 3 resume as complicações relatadas em estudos selecionados.
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| ATL: lobectomia temporal anterior; TTL: lobectomia temporal total; AH: amígdalohippocampectomia; SAH: amígdalohippocampectomia selectiva. *Estes dados foram retirados de um levantamento abrangendo 2282 cirurgias de lobo temporal em todo o mundo entre o período de 1928 e 1973. ϕNo A diferença na incidência de complicações entre as diferentes técnicas cirúrgicas foi identificada neste estudo. |
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11. Conclusão
Existem várias técnicas cirúrgicas empregadas para epilepsia do lobo temporal que proporcionam um tratamento eficaz com preservação significativa da função neurológica e riscos cirúrgicos aceitáveis. Independentemente disso, um foco epiléptico altamente localizado prediz o melhor resultado cirúrgico. Pesquisas futuras devem avaliar a etiologia e patologia da recorrência da epilepsia tardia.
Avaluação
Os autores agradecem a Monirah Albloushi, RN, MSN, pela assistência na preparação de figuras e artigos.