Spontaneous Hemopneumothorax: A Rare Cause of Unexplained Hemodynamic Instability in a Young Patient
Abstract
Spontaneous Hemopneumothorax is a rare and potential life-threatening disorder which complicates about 1-12% of patients presenting with spontaneous pneumothorax and has a remarkable predilection for male patients. Pode apresentar-se com sinais de choque hipovolêmico sem causa aparente. Embora não existam diretrizes específicas para o tratamento de pacientes diagnosticados com tal condição, o amplo debate na literatura relacionada à seleção de pacientes para cirurgia continua sem solução, e recentemente parece haver uma tendência cada vez mais favorável à intervenção cirúrgica precoce. A cirurgia torácica vídeo-assistida surge como uma excelente opção para pacientes estáveis e agora tem sido considerada o tratamento padrão-ouro para hemopneumotórax espontâneo. Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino, 17 anos, que apresentou ao setor de emergência um histórico de dor torácica súbita e dispnéia, sem evidências prévias de trauma. Na admissão, o paciente apresentava hipotensão, taquicardia e palidez cutânea. A radiografia de tórax mostrou hidropneumotórax no hemitórax esquerdo; em seguida, foi colocado tubo torácico com drenagem inicial de 2000 ml de sangue.
1. Introdução
Neste último século e meio, o hemopneumotórax espontâneo (SHP) surgiu como uma entidade rara e bem documentada na literatura, sendo descrito pela primeira vez por Laënnec em 1828, e complica cerca de 1-12% de todos os pneumotóraxes espontâneos. Embora incomum, a SHP é uma condição potencialmente fatal e, portanto, deve ser lembrada no contexto do início súbito de instabilidade hemodinâmica inexplicável, especialmente em homens jovens, uma vez que o manejo adequado e imediato nestes casos é um fator determinante tanto para o sucesso do tratamento como para melhorar o prognóstico.
Embora o papel das diferentes modalidades cirúrgicas na abordagem da PCH tenha ganho importância crescente nos últimos anos, a literatura ainda diverge sobre sua indicação, o momento ideal para sua execução e a possibilidade de tratamento conservador isolado em casos selecionados.
Descrevemos o caso de um paciente de 17 anos de idade que apresentou início súbito de desconforto respiratório e sinais de hipovolemia e discutimos o atual estado da arte dessa condição.
2. Apresentação do Caso
Um paciente do sexo masculino de 17 anos de idade apresenta ao pronto-socorro uma história de duas horas de início súbito de dor torácica no lado esquerdo, exacerbada pela respiração, sem radiação para outros locais, e associada à falta de ar. O paciente não relatou nenhum trauma recente e a sua história médica passada não era notável. Na admissão, seus sinais vitais revelaram temperatura de 34,5°C, pressão arterial de 80/40 mmHg, freqüência cardíaca de 125 batimentos/min, e freqüência respiratória de 24 respirações/min com saturação de oxigênio de 98% no ar ambiente. Ao exame físico, o paciente estava dispnéico e apresentava importante angústia dolorosa. O exame cardiopulmonar foi significativo para sons cardíacos abafados no foco mitral e aboliu os sons respiratórios no hemitórax esquerdo. O eletrocardiograma (ECG) mostrou ritmo sinusal normal e os resultados laboratoriais iniciais foram notáveis apenas para um nível de hemoglobina de 8 mg/dl. A radiografia de tórax (CXR) evidenciou um hidropneumotórax do lado esquerdo (Figura 1).
Uma tomografia computadorizada (TC) do tórax revelou colapso pulmonar esquerdo com desvio significativo do mediastino para o lado direito (Figura 2). Uma toracocentese confirmou a presença de sangue na cavidade pleural. Um tubo torácico foi então inserido no 5º espaço intercostal com drenagem de ar e 2000 ml de sangue. Duas unidades de eritrócitos foram administradas e os sinais vitais do paciente estabilizaram, bem como os sintomas foram aliviados. O paciente foi encaminhado a um serviço cardiopulmonar terciário para avaliação definitiva do tratamento.
Nas horas seguintes até a apresentação ao nosso serviço, foram drenados 800 ml adicionais de sangue. A nova CXR revelou reexpansão pulmonar adequada após a inserção do tubo (Figura 3), e a equipe de cirurgia torácica decidiu não proceder à toracotomia de emergência. O paciente foi admitido e, nas 24 horas seguintes, outros 200 ml de sangue saíram do tubo torácico. Mais uma unidade de concentrado de hemácias foi transfundida e os sinais de instabilidade hemodinâmica não voltaram a ocorrer durante a internação. Devido ao sangramento persistente, a equipe médica optou por indicar cirurgia torácica videoassistida (VATS) para realizar hemostasia definitiva da fonte do sangramento.
No terceiro dia de internação, foi realizado o VATS, após indução de anestesia geral, com câmera inserida através da incisão do tubo de toracostomia já existente e confecção de um portal no 4º espaço intercostal. A exploração da cavidade pleural revelou uma grande quantidade de coágulo retido com aderência pleural apresentando sinais de sangramento recente. Uma pequena bolha foi encontrada no ápice do lobo superior esquerdo, perto do local onde a adesão pleural se rompeu (Figuras 4 e 5). Retirada completa dos coágulos, irrigação da cavidade pleural, eletrocauterização da adesão ao sangramento, bullectomia e pleurodese abrasiva foram realizadas. Um novo orifício foi feito no 7º espaço intercostal para inserção do tubo torácico e o anterior foi fechado.
Histopatologia mostrou pleurite eosinofílica reativa consistente com pneumotórax anterior, e nenhuma evidência morfológica de malignidade ou granulomas estava presente.
O curso pós-operatório foi sem intercorrências, e o tubo torácico foi retirado no 7º dia de pós-operatório. O paciente permaneceu estável e teve alta no 10º dia de pós-operatório.
Sete dias após a alta hospitalar, o paciente apresenta-se assintomático ao nosso serviço para uma consulta de acompanhamento ambulatorial. Entretanto, o CXR mostrou sinais radiológicos de pneumotórax no hemitórax direito, o que foi então confirmado por uma tomografia computadorizada do tórax (Figura 6). A paciente foi submetida a nova toracoscopia com bullectomia e pleurodese e recebeu alta dois dias após o procedimento. A paciente continuou a ser reavaliada e não foram observadas mais complicações no seguimento de 2 meses.
3. Discussão
A definição de TH ainda não é unânime na literatura. Alguns autores adotam o conceito proposto por Ohmori em 1988 como o acúmulo de mais de 400 ml de sangue na cavidade pleural associado ao pneumotórax espontâneo primário (PSP) . Por outro lado, uma meta-análise recente propôs que qualquer hemotórax acompanhando pneumotórax espontâneo é uma definição mais razoável para esta condição, uma vez que há casos relatados na literatura em que a drenagem inicial foi inferior a 400 ml .
A maior parte dos casos descritos de SHT ocorreu como complicação de um pneumotórax espontâneo primário (MDE). A incidência de SHT tem sido relatada como sendo de cerca de 1-12% de todo PSP. Uma predisposição notória para pacientes do sexo masculino está bem documentada, uma vez que a variação da razão masculino/feminino é de aproximadamente 15 : 1, diferença significativamente maior em relação ao PSP .
Os sintomas mais freqüentes são dor torácica e dispnéia súbita. Embora suas manifestações clínicas iniciais possam ser muito semelhantes, o potencial desenvolvimento de choque hipovolêmico levando à rápida deterioração clínica distingue a SHT do PSP, como pode ser observado no nosso caso, assim como em muitos outros relatos de casos . Um estudo de Kakaris et al. apontou que, entre 71 pacientes diagnosticados com SHT, 29,5% apresentavam instabilidade hemodinâmica na admissão. Antes desta característica de urgência, destacamos a importância de manter uma baixa suspeita de limiar para esta possibilidade diagnóstica em pacientes com perfil compatível que apresentem sintomas característicos.
A CXR vertical é uma ferramenta diagnóstica de rotina, demonstrando evidências radiológicas típicas de pneumotórax associado a um nível de fluoreto de ar, embora até 10% dos casos possam apresentar apenas pneumotórax no primeiro momento devido à execução precoce deste teste diagnóstico ou à contenção do sangramento por uma aderência pleural. A TC normalmente não é necessária, mas pode ser útil se o diagnóstico permanecer incerto ou para excluir causas secundárias de hemotórax .
Onicialmente diagnosticado, o reposicionamento do líquido e a inserção do tubo torácico devem ser fornecidos prontamente para permitir a reexpansão pulmonar e estabilizar o paciente. Posteriormente, as decisões finais de tratamento devem ser individualizadas com base na condição clínica de cada paciente .
Como os critérios de indicação cirúrgica e o momento ideal para tal intervenção permanecem questões não resolvidas na literatura, parece haver uma tendência cada vez mais favorável à intervenção cirúrgica precoce em todos os pacientes diagnosticados com SHT, considerando o potencial que esta condição pode levar à deterioração clínica súbita e os riscos de retenção de coágulos sanguíneos dentro da cavidade pleural .
Um estudo retrospectivo de Hsu et al. relataram que 87,6% dos 201 pacientes com SHT necessitaram de intervenção cirúrgica após toracostomia de tubo fechado . Em outro estudo de Chang et al., até 30% dos pacientes inicialmente tratados de forma conservadora necessitaram de operações posteriores ou apresentaram hospitalização prolongada devido a complicações posteriores, como empiema e vazamento persistente de ar . As estratégias cirúrgicas para abordagem de SHT incluem toracotomia aberta ou VATS. Enquanto a primeira é a modalidade preferida no ambiente de emergência em pacientes que apresentam sangramento ativo e instabilidade hemodinâmica, a última pode ser realizada eletivamente após a condição clínica ter estabilizado .
Existem muitas experiências bem sucedidas com a VATS no tratamento da SHT atualmente relatadas . A menor permanência hospitalar, menor perda de sangue e menor necessidade de transfusão de sangue são mencionadas por Chang et al. como vantagens experimentadas pelos pacientes que se submeteram ao VATS precoce em comparação com o tratamento conservador isolado . Além disso, técnicas menos invasivas foram aperfeiçoadas para otimizar esses benefícios, como atestado por um relatório recente no qual foi realizado com sucesso um VATS uniportal para o tratamento da TSH. No nosso caso, devido à drenagem persistente do sangue por tubo torácico, o paciente foi submetido à VATS eletiva com pleurodese e bullectomia abrasiva, obtendo resultados satisfatórios e rápida recuperação.
Por outro lado, alguns autores defendem que o trabalho conservador pode ser suficiente em casos selecionados. Haciibrahimoglu et al. defendem que a drenagem torácica por si só é suficiente na maioria dos casos, sendo a intervenção cirúrgica dispensável se a saída de sangue do tubo de drenagem tiver parado em menos de 24 horas . Um estudo de Kakaris et al. realizou apenas tratamento conservador em 16 dos 71 pacientes com SHT .
A ocorrência de pneumotórax contralateral após um episódio de SHT não é comumente observada na literatura, como podemos ver em uma revisão que analisou 8 séries de casos, contendo 201 pacientes com SHT, em que não foi observada recidiva do pneumotórax em um período de seguimento que variou de 5 meses a 8 anos . Em um estudo prospectivo de Kim et al., 17 pacientes foram diagnosticados com SHT, dos quais 2 deles evoluíram com pneumotrax espontâneo contralateral após serem tratados inicialmente com toracostomia. Kakamad et al. (2016) relatam o caso de um paciente com SHT que foi inicialmente tratado com toracotomia, e após um mês foi readmitido com pneumotórax contralateral. Nosso paciente apresentou pneumotórax direito assintomático uma semana após ter sido submetido à VATS. Ao nosso conhecimento, este intervalo de tempo de recorrência foi o mais precoce entre os casos descritos na literatura.
4. Conclusão
Por isso, os clínicos que atuam em serviços de emergência devem estar cientes da SHT como uma possibilidade diagnóstica em pacientes jovens do sexo masculino que apresentam sinais de hipovolemia de início abrupto e sem causa aparente, apesar de ser uma condição incomum.
Correntemente, a opinião predominante apoia que todos os casos de SHT devem ser submetidos a intervenção cirúrgica precoce, mas tal crença baseia-se, na sua maioria, em diferentes séries de casos centrais. Assim, concluímos que estudos prospectivos, randomizados e multicêntricos adicionais são justificados para definir critérios consistentes de elegibilidade ou exclusão para tratamento conservador, bem como para projetar algoritmos padronizados de manejo para esta entidade.
Conflitos de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.