Objectivo

The International Continence Society (ICS), A American Urogynecologic Society (AUGS) e a Society of Gynecologic Surgeons chegaram a um acordo em 1996, para uma medida objetiva graduada a ser usada na avaliação do prolapso de órgãos pélvicos femininos. Este sistema proporciona a caracterização do prolapso de uma mulher e permite que um método de registro uniforme seja usado por clínicos que permite o contraste e a revelação dos achados. Este sistema foi denominado “Sistema de Quantificação de Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP-Q)” e é geralmente usado em ambiente clínico. O POP-Q é o sistema de estadiamento mais rotineiramente utilizado, visto em pesquisas publicadas.

População Intensa

Uma mulher pode apresentar na atenção primária sintomas de ‘inchaço’ ou ‘peso’ na sua vagina com ou sem incontinência. Outros sintomas podem incluir incontinência de urgência, disfunção sexual, problemas de esvaziamento ou defecação. Na inspeção visual pode ser observado um prolapso, mas este grupo de pacientes também pode ser assimptóticos e são identificados através de outros procedimentos de rotina, por exemplo, um exame de esfregaço. Uma redução na integridade vaginal ou uterina é observada em até 30-70% das mulheres que se apresentam para procedimentos ginecológicos usuais, sendo que 3-6% dessas mulheres relatam uma queda na abertura vaginal.

Método de uso

Pré-exame

Antecedendo ao procedimento assegure-se de que a paciente tem a bexiga vazia e se possível um reto vazio. Uma bexiga cheia durante este exame pode correr o risco de subavaliar a pontuação POP-Q e, portanto, calcular mal o estadiamento. O paciente é então posicionado onde a maior magnitude do prolapso é mostrada e pode ser confirmada pelo paciente. As posições podem incluir supino, de pé ou em uma cadeira de parto em um ângulo de 45 graus. O espéculo de um Sim pode ser usado, se necessário, para recuar as paredes vaginais anterior e posterior durante o exame. Todos os métodos e posições utilizados durante o exame devem ser documentados para que possam ser reproduzidos.

Parâmetros de Medição

Os parâmetros de medição são compostos por seis localizações distintas (Aa, Ba, C, D, D, Ap, Bp) e três marcadores anatômicos (GH, PB, TVL):

• O ponto Aa está na linha média da parede vaginal anterior. Onde não há prolapso, este local fica a 3cm acima do hímen (apenas no interior para a abertura vaginal). Os parâmetros do hímen podem ser -3cm indicando nenhum prolapso vaginal anterior ou +3cm, que é um prolapso completo.
• Ponto Ba refere-se à localização mais superior da parede vaginal anterior. Esta localização coexiste com Aa (-3cm) em uma mulher sem prolapso anterior. No entanto, numa mulher com prolapso total este local coexiste com o ponto C.
• Ponto C é a extremidade mais baixa do colo do útero ou do manguito vaginal (isto é, cicatriz de histerectomia). Este local identifica se o colo do útero é descendente.
• Ponto D é o ponto mais alto da parede vaginal posterior. Esta localização pode ser contrastada com o Ponto C para avaliar se a entrada do colo do útero foi estendida.
• Ponto Ap está localizado na linha média da parede vaginal posterior 3cm proximal ao hímen. Os parâmetros para este ponto podem variar de -3cm a +3cm em relação ao hímen.
• O ponto Bp é o ponto mais alto da parede vaginal posterior.
• GH é o ‘hiato genital’ que regista o comprimento desde a abertura uretral até à abertura vaginal posterior/ hímen. O hiato refere-se à abertura no músculo puborretal, um componente do grupo de músculos levator ani. Uma maior distância aqui pode indicar laxismo nesta área.
• PB é o ‘corpo perineal’ e é registrado desde o aspecto posterior do hímen até a abertura do meio-anal. Isto irá dar uma visão da tonicidade do pavimento pélvico superficial. Através do nascimento vaginal o corpo perineal pode ser lesionado por lágrimas ou por uma episiotomia.
• TVL refere-se ao “comprimento vaginal total” medido desde o hímen até ao ponto mais distal. Sabendo isto permite avaliar a profundidade do prolapso e reavaliar o reparo pós-cirúrgico.

Medições de gravação

A posição das seis localizações distintas é medida durante uma Valsalva ou tosse máxima em relação ao hímen (que é definido como 0cm). A única exceção a isto é a medida de TVL, que deve ser registrada em repouso quando o prolapso é diminuído.

Se um ponto cai para o hímen medido como 0cm, se permanece mais alto do que o hímen é registrado como negativo e se sobressai para além do hímen é registrado como positivo. Todas as medidas são registradas em centímetros usando uma régua ou fita métrica.

Todas as medidas para cada local são registradas em uma grade, como mostrado abaixo;

Parede Anterior (Aa)	Parede Anterior (Ba)	Cervix ou punho (C)
Hiato genital (gh)	Perineal body (pb)	Comprimento total da vagina (TVL)
Posterior Wall (Ap)	Posterior Wall (Bp)	Posterior Fornix (D)

Estaging of Prolapse

Após todas as medidas terem sido feitas, o estágio do prolapso pode ser identificado em relação ao hímen;

• Estágio 0: Nenhum prolapso é observado (os pontos Aa, Ba, C, D, Ap e Bp são todos < / = -3cm).
• Estágio 1: A porção mais proximal do prolapso é maior que 1 cm acima do nível do hímen (os pontos Aa, Ba, C, D, Ap e Bp são todos < -1cm).
• Estágio 2: A porção mais proximal do prolapso é encontrada entre 1 cm acima do hímen e 1 cm abaixo do hímen (os pontos Aa, Ba, C, D, Ap e Bp podem ser fixados em -1 cm e +1 cm).
• Estágio 3: A parte mais distal do prolapso estende-se mais de 1cm abaixo do hímen mas não mais que 2cm, resultando em nenhuma medida maior que TVL (os pontos Aa, Ba, C, D, Ap e Bp podem ser >/= +2cm e </= TVL -3cm).
• Estágio 4: a eversão vaginal ocorreu ou eversão para com 2cm de TVL (os pontos Aa, Ba, C, D, Ap e Bp podem ser >/= para TVL -2cm).

Evidência

Reliabilidade

O POP-Q é um critério e um sistema de inspecção claramente definido que é verificável, utiliza marcos anatómicos e é reprodutível. Por este motivo, é utilizado em pesquisas clínicas. Este sistema foi a ferramenta de exame inicial em seu campo a ser exaustivamente testado e atestou a alta confiabilidade inter e intra-observador em quatro estudos envolvendo 240 participantes.

Validade

NICE realizou uma revisão de evidências para o exame do prolapso de órgãos pélvicos, na qual um exame físico e/ou POP-Q foi comparado com testes de índice;

• Cistoproctografia dinâmica
• Suspensão de bário
• Ultra-som do assoalho pélvico
• Consulta internacional sobre sintomas vaginais do questionário modular de incontinência (ICIQ-VS)
• Questionário padronizado de disfunção do assoalho pélvico.

A evidência nesta revisão mostrou que nenhum dos testes índice atingiu “a precisão diagnóstica do padrão de referência POP-Q” e recomenda que o POP-Q é o exame de preferência para avaliar mulheres suspeitas de prolapso de órgãos pélvicos.

Variáveis Técnicas

É importante notar que a posição da paciente utilizada durante o exame POP-Q pode afetar o resultado. Por exemplo, um exame POP-Q realizado com o paciente em uma cadeira de parto em um ângulo de 45 graus demonstrará um POP em estágio mais alto do que um paciente em supino. Além disso, a extensão total do POP é melhor vista em pé, já que uma diferença de até 6cm entre um exame em pé e um exame em supino foi vista.

Não se sabe se todos os locais externos, nomeadamente GH e PB, devem ser registrados em repouso ou durante o esforço do paciente. Os testes revelaram um aumento acentuado nas medições de GH e PB com Valsalva. Isto é questionado para ser relacionado a um alargamento do hiato do elevador, com maior pressão intra-abdominal. Como resultado, não está claro se este alargamento com esforço é uma ocorrência natural ou devido a disfunção do pavimento pélvico. Portanto, é aconselhável registrar tanto as medidas de GH e PB em repouso e com esforço, para destacar todos os aspectos do desempenho do assoalho pélvico.

O sistema POP-Q deve ser realizado em um paciente que tenha esvaziado a bexiga antes. Verifica-se que uma bexiga vazia auxilia na ampliação de uma melhor representação de um prolapso nos seis locais específicos (Aa, Ba, C, D, Ap, e Bp). No entanto, não se vê qualquer influência no GH, PB e TVL com uma bexiga vazia.

Embora o sistema POP-Q seja recomendado como padrão de referência, na prática clínica é considerado demorado (2-3 minutos em profissionais treinados) e requer perícia na sua aplicação. Associados da ICS e AUGS foram pesquisados e aproximadamente em um terço dos participantes não utilizaram o sistema POP-Q rotineiramente em sua prática clínica. As principais razões para isto é que o POP-Q é considerado um sistema complexo e não é de fácil utilização. Isto faz com que o sistema não seja habitual no seu uso clínico por especialistas a nível global. Uma versão simplificada do POP-Q foi concebida, pelo Comitê de Normalização de Terminologia da IUGA, para ajudar a abordar estas questões para uso clínico. No entanto, para pesquisadores e uroginecologistas, o POP-Q continuará a ser a referência.

Pertinência Clínica

Um prolapso de órgão pélvico é marcado como sintomático quando a borda mais avançada do prolapso está nivelada ou ultrapassou o nível do hímen (>/= estágio 2 do POP-Q). Isto precisa ser considerado quando se prescreve o tratamento de um paciente. A fisioterapia tem como objectivo gerir e manter um estádio 2. Entretanto, os estágios 3 e 4 requerem avaliação e tratamento adicionais.

Medição do hiato genital (GH) de >/= 3,75cm está correlacionado com e é prognóstico de ‘perda do suporte vaginal apical’. A medida do GH pode verificar e identificar se é necessária uma avaliação mais aprofundada do suporte vaginal apical antes de planejar outro tratamento, como uma histerectomia ou uma cirurgia de reparo do POP.

Links

POP Q Tool AUGS

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Sistema de Quantificação de Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP-Q) – uma nova era no estadiamento de prolapso pélvico. Diário da medicina e da vida. 2011 Fev 15;4(1):75.
2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. Como usar o sistema de Quantificação de Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP-Q)? Neurourologia e Urodinâmica. 2018 ago;37(S6):S39-43.
3. Muir TW, Stepp KJ, Barber MD. Adoção do sistema de quantificação do prolapso de órgãos pélvicos na literatura revisada por pares. Revista americana de obstetrícia e ginecologia. 2003 Dez 1;189(6):1632-5.
4. 4.0 4.1 Boyd SS, O’Sullivan DM, Tulikangas P. 29: Implementação do sistema de quantificação de prolapso de órgãos pélvicos em periódicos revisados por pares. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2017 Mar 1;216(3):S591.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Orientação NI. Incontinência urinária e prolapso de órgãos pélvicos na mulher: manejo:© NICE (2019) Incontinência urinária e prolapso de órgãos pélvicos na mulher: Manejo. BJU Int. 2019;123(5):777-803.
6. 6.0 6.1 Barber MD. Prolapso de órgãos pélvicos. Bmj. 2016 Jul 20;354:i3853.
7. 7.0 7.1 Reich A, Kohorst F, Kreienberg R, Flock F. Influência do volume vesical nos resultados da quantificação do prolapso de órgãos pélvicos. Investigação ginecológica e obstétrica. 2010;70(2):82-6.
8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 Visco AG, Wei JT, McClure LA, Handa VL, Nygaard IE. Efeitos das modificações da técnica de exame nos resultados da quantificação do prolapso de órgãos pélvicos (POP-Q). Revista Internacional de Uroginecologia. 2003 Jun 1;14(2):136-40.
9. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN. Um relatório conjunto da International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) sobre a terminologia da disfunção do assoalho pélvico feminino. Neurourologia e Urodinâmica: Jornal Oficial da Sociedade Internacional da Continência. 2010 Jan;29(1):4-20.
10. 10.0 10.1 Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. A padronização da terminologia do prolapso de órgãos pélvicos femininos e disfunção do assoalho pélvico. Revista americana de obstetrícia e ginecologia. 1996 Jul 1;175(1):10-7.
11. Dr Fiona Bach. POP-Q para os cursos de MRCOG pela ACE. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=UyIzjiuUoAs
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Raizada N, Mittal P, Suri J, Puri A, Sharma V. Estudo Comparativo para Avaliar a Associação Intersistêmica e a Confiabilidade entre o Sistema de Quantificação de Prolapso de Órgãos Pélvicos Padrão e o Sistema Simplificado de Pontuação de Prolapso de Órgãos Pélvicos. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2014 Dez 1;64(6):421-4.
13. 13.0 13.1 Auwad W, Freeman RM, Swift S. O Sistema de Quantificação de Prolapso de Órgãos Pélvicos (POPQ) está sendo usado? Uma pesquisa com membros da Sociedade Internacional de Continência (ICS) e da Sociedade Americana de Uroginecologia (AUGS). Revista Internacional de Uroginecologia. 2004 Oct 1;15(5):324-7.
14. Swift S, Morris S, McKinnie V, Freeman R, Petri E, Scotti RJ, Dwyer P. Validação de uma técnica simplificada para o uso do sistema de classificação de prolapso de órgãos pélvicos POPQ. Revista Internacional de Uroginecologia. 2006 Nov 1;17(6):615-20.
15. Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Correlação dos sintomas com o grau de suporte de órgãos pélvicos em uma população geral de mulheres: o que é prolapso de órgãos pélvicos? Revista americana de obstetrícia e ginecologia. 2003 Ago 1;189(2):372-7.
16. 16,0 16,1 Lowder JL, Oliphant SS, Shepherd JP, Ghetti C, Sutkin G. O tamanho do hiato genital está associado com e prevê a perda do suporte vaginal apical. Revista americana de obstetrícia e ginecologia. 2016 Jun 1;214(6):718-e1.