Sintomas oculares comuns com condições neurológicas em mulheres
As mulheres são mais propensas a experimentar problemas neurológicos, como enxaquecas e esclerose múltipla, com complicações oftálmicas.
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Quando as mulheres entram no consultório de um oftalmologista queixando-se de dores de cabeça ou problemas visuais repentinos, o médico deve estar ciente de que estes sintomas podem ser indicadores de condições neurológicas que atingem as mulheres. Os oftalmologistas são frequentemente os primeiros médicos a ver pacientes com enxaquecas ou com o início de esclerose múltipla, dizem os especialistas.
“A maioria das condições neurológicas que têm manifestações oftalmológicas são sintomáticas com sintomas como dor, diplopia, vermelhidão e perda visual”, disse Deborah I. Friedman, MD, ao Ocular Surgery News em uma entrevista por e-mail. “Na maioria das vezes, o paciente terá uma queixa que orientará o histórico e o exame”.
“É importante fazer um bom exame”, disse Jacqueline S. Winterkorn, MD, PhD. “Se o médico não se sentir confortável em lidar com campos visuais neurológicos e procurar por um defeito pupilar aferente, ele deve encaminhar a paciente para um neuro-oftimologista”, disse ela.
Drs. Friedman e Winterkorn, juntamente com Joseph F. Rizzo III, MD, falaram com o OSN sobre distúrbios neurológicos com complicações oculares que são comumente observadas em mulheres.
Esclerose múltipla
Uma desordem neurológica que mostra uma predominância definitiva da mulher é a esclerose múltipla, que freqüentemente apresenta sintomas visuais iniciais.
As pacientes tendem a se apresentar primeiro a um oftalmologista porque notam sua perda de visão por neurite óptica ou visão dupla devido à inflamação, disse o Dr. Rizzo.
O Dr. Friedman disse que os sinais iniciais de esclerose múltipla incluem perda de visão monocular associada com dor no movimento ocular, diplopia, oscilopsia, nistagmo, síndrome do cérebro médio dorsal e hemianopia homônima. Uma pequena percentagem de doentes presentes com planite pars, bainha perivenosa ou uveíte, acrescentou ela.
Jacqueline S. Winterkorn
Um exame, disse ela, pode mostrar perda de acuidade, defeito pupilar relativamente aferente ou defeito do campo visual, e a paciente pode ter edema do disco óptico.
O Dr. Friedman disse que o tratamento do neurologista pode incluir corticosteróides intravenosos, agentes imunomoduladores e tratamento sintomático de espasticidade, depressão e disfunção da bexiga.
“Hoje em dia, qualquer pessoa com neurite óptica merece uma RM, tanto com como sem gadolínio, e se eles tiverem sinais de esclerose múltipla em seu exame, mesmo uma lesão, então eles são encaminhados a um neurologista para iniciar o Avonex”, disse o Dr. Winterkorn.
No lado oftalmológico, “Nós tendemos a tratar estes pacientes com Solu-Medrol intravenoso (succinato de sódio metilprednisolona, Pfizer), mas isso não os faz melhorar”. Só os faz melhorar um pouco mais rápido”, disse ela.
“Ficamos longe da prednisona oral porque o Estudo do Tratamento da Neurite Óptica mostrou que é mais provável que os pacientes tenham outro ataque de neurite óptica se os tratarmos com prednisona”.
Enxaquecas
Embora as enxaquecas possam ocorrer em qualquer ponto, após a puberdade, as mulheres têm mais probabilidades de sofrer de dores de cabeça que afectem a visão. A prevalência máxima em mulheres e homens é entre 30 e 50 anos de idade.
“Torna-se muito mais um problema predominantemente feminino, de tal forma que o dobro das mulheres tem enxaquecas que os homens”, disse o Dr. Winterkorn. “Os ataques começariam nos anos 20 e continuariam até aos 50.”
Os médicos entrevistados para este artigo disseram que muitos pacientes com enxaquecas apresentam fenômenos visuais ou aura, que podem variar de linhas em ziguezague ou aura a visão fragmentada ou perda visual completa. Estes tipos de sintomas estão associados às “enxaquecas clássicas”, disse o Dr. Rizzo.
“Eles experimentam imagens visuais como parte do evento da enxaqueca, por isso os pacientes muitas vezes vão aos oftalmologistas para entender a natureza do problema”, disse ele. “O papel de um oftalmologista é reconhecer que se trata de um evento enxaqueca e encaminhar o paciente a um neurologista”.
O Dr. Winterkorn disse que ela instrui os residentes a perguntar aos pacientes sobre a localização e a consistência da perda visual e da dor.
“Você tem que investigar qualquer dor de cabeça que esteja sempre do mesmo lado”. Se não seguir as regras, se a aura demorar mais do que o tempo típico ou se estiver sempre do mesmo lado ou se houver defeitos no campo visual entre os ataques, então você tem que ir agressivamente e procurar por algum outro motivo para a dor de cabeça”, disse a Dra. Winterkorn.
“Você não pode fazer uma RM em todos os pacientes que têm dor de cabeça, então você tem que ter certas regras sobre quando encaminhar um paciente para um neuro-ftalmologista e quando enviar um paciente para casa”.
O Dr. Rizzo concordou, dizendo: “Há casos ocasionais em que os fenómenos visuais serão mal interpretados para se relacionarem com enxaquecas mas, na verdade, podem estar relacionados com algum outro problema neurológico mais significativo”.
Se o paciente tiver perda visual persistente sem dor de cabeça ou se o fenômeno visual durar mais do que a hora típica, o Dr. Winterkorn disse que a neuroimagem deve ser perseguida.
O Dr. Friedman discutiu a enxaqueca oftalmoplegia, que pode ser acompanhada de diplopia e ptose.
“A enxaqueca oftalmoplegia consiste numa dor de cabeça seguida de uma paralisia do nervo oculomotor que pode durar semanas após a dor se resolver”, disse ela. “É muito provavelmente inflamatória, em vez de enxaqueca”.
Dr. Friedman disse que embora não haja tratamento específico para a aura ou fenômenos visuais, as enxaquecas podem ser tratadas por meio de terapia profilática ou sintomática. A perda visual monocular transitória é frequentemente evitada com sucesso com o verapamil.
Doença ocular tireóide
Doença ocular tireóide, também conhecida como orbitopatia de Graves ou doença de Graves, afeta mulheres na faixa dos 50 e 60 anos e pode estar associada a anormalidades na tireóide. É frequentemente anunciada por sintomas oculares secos.
Deborah I. Friedman
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“Pode-se desenvolver a orbitopatia da doença de Graves em situações onde há uma glândula tireóide hiperativa, uma glândula tireóide hipoativa ou uma glândula tireóide que funciona normalmente, então as duas condições estão relacionadas mas não diretamente”, disse o Dr. Rizzo.
Dr. Friedman disse que os pacientes geralmente apresentam irritação ocular e outros sinais e sintomas de olhos secos, incluindo injeção conjuntival, diplopia e dor periocular.
Um exame, disse o Dr. Friedman, pode mostrar exposição corneana, injeção conjuntival, injeção sobre as inserções musculares extraoculares, proptose unilateral ou bilateral, restrição da motilidade ocular, retração das pálpebras, atraso na pálpebra, eritema da pálpebra ou edema.
“Na doença ocular da tiróide, os anticorpos que são feitos à glândula tireóide atacam os músculos dos olhos, e os músculos dos olhos são infiltrados com linfócitos. Eles estão inflamados e não se contraem tão bem e, como resultado, você tem visão dupla”, disse o Dr. Winterkorn.
“Pacientes com orbitopatia da doença de Graves geralmente sentem desconforto por causa de problemas na superfície ocular, então eles têm baixo nível de desconforto crônico do olho”, disse o Dr. Rizzo. Ele acrescentou que os olhos também podem tornar-se protuberantes, causando problemas cosméticos.
Todos os três neuro-ftalmologistas concordam que, nos piores casos, a inflamação pode ser tão grande que os músculos incham e pressionam o nervo óptico, causando perda visual”.
O tratamento vem na forma de lubrificantes e remendos para evitar a diplopia, juntamente com radioterapia e cirurgia de descompressão orbital, disse o Dr. Friedman.
Diz que os corticosteróides são por vezes utilizados, embora haja dados contraditórios quanto à sua eficácia. Embora os sinais de neuropatia óptica sejam incomuns, todos os pacientes na fase ativa da doença devem ter perimetria de rotina a cada poucos meses.
“Se não houver doença conhecida da tireóide, os pacientes devem ser avaliados por ela”, disse o Dr. Friedman, embora, “o tratamento da doença da tireóide geralmente não tenha efeito significativo sobre as manifestações oftálmicas”.
Diz que a doença geralmente dura 18 meses e depois se estabiliza, mas pode deixar o paciente com os olhos secos, desfiguração permanente por retração da tampa, eritema da tampa e proptose, diplopia e, raramente, perda visual por neuropatia óptica.
Arterite de células vivas
Arterite de células vivas, ou temporal, apresenta-se em mulheres com 60 anos ou mais com sintomas que podem levar a paciente directamente ao oftalmologista.
“Alguns pacientes têm sintomas visuais precoces, outros procurarão cuidados com um internista, dentista, psiquiatra ou neurologista”, disse o Dr. Friedman. “Os sintomas podem ser vagos, e um alto índice de suspeita é necessário”.
Disse que os sintomas visuais incluem fuga de amaurose, diplopia e súbita perda visual por neuropatia óptica isquêmica. Outros sintomas incluem dores de cabeça, claudicação na mandíbula, sensibilidade ou necrose do couro cabeludo, febre, perda de peso, mialgias e artralgias, mal-estar e suores noturnos, disse ela.
“A apresentação típica seria uma mulher de 75 anos de idade que começa a ter um agravamento de sua artrite: dores e dores em todos os lugares”, disse a Dra. Winterkorn. “Quando ela mastiga, o maxilar dela fica cansado. Ela não consegue colocar a camisa sobre a cabeça porque seu couro cabeludo é muito sensível. Ela não pode pentear o cabelo porque seu couro cabeludo dói muito quando ela o toca. Ela tem dores de cabeça terríveis e depois começa a ter obscurecimentos da sua visão”.
Felizmente, o Dr. Winterkorn disse, se a condição não for tratada imediatamente com esteróides, a paciente pode perder a visão rapidamente.
“Se não for reconhecida e tratada imediatamente, pode transformar uma mulher saudável de 75 anos que joga tênis e vai ao teatro em uma cega que precisa ser cuidada”, disse o Dr. Winterkorn. “Já os vi perder a visão num olho e 5 minutos depois perder a visão no outro olho”.
Dr. Friedman disse que o oftalmologista deve iniciar imediatamente os corticosteróides e depois verificar a taxa de sedimentação, proteína C reativa, contagem completa de células sanguíneas com contagem de plaquetas e fazer uma biópsia da artéria temporal dentro de uma semana.
“Se você tem um paciente queixando-se de dores e dores, pense em arterite temporal. É suficientemente comum, especialmente em crianças de 80 anos. Ela fica cada vez mais comum à medida que você envelhece”, disse o Dr. Winterkorn.
“Você tem que pescar a história perguntando: ‘Será que o seu maxilar fica cansado quando você mastiga? Você tem sensibilidade do couro cabeludo? Você tem dor de cabeça?’ E se houver qualquer indício de que eles têm arterite temporal, eles devem receber prednisona imediatamente e fazer perguntas depois, porque eles podem perder a visão da neuropatia óptica isquêmica anterior a qualquer momento”.
Hipertensão intracraniana idiopática
A hipertensão intracraniana idiopática é um distúrbio que afeta principalmente mulheres com excesso de peso em idade fértil, embora existam casos atípicos.
Dr. Friedman disse que os sintomas iniciais incluem dores de cabeça, obscurecimentos curtos mas frequentes da visão unilateral ou bilateral, zumbido pulsátil, diplopia e fotofobia. Outros sintomas neurológicos incluem dor no pescoço e costas, dor radicular, ataxia e paralisia facial.
Um exame pode mostrar perda de acuidade visual, defeito do campo visual, como um ponto cego aumentado, constrição generalizada, perda inferonasal ou escotoma central, e defeito pupilar relativo aferente se houver uma neuropatia óptica assimétrica, disse o Dr. Friedman. Ela acrescentou que o papiledema é a marca desta desordem, embora possa ser sutil ou assimétrica.
“Produz dor de cabeça e inchaço dos nervos ópticos por causa da pressão dentro do crânio”, disse o Dr. Rizzo. “O inchaço dos nervos ópticos, quando persiste durante meses, pode causar uma perda visual lenta e permanente”.
Neuroimagem e punção lombar devem ser feitas imediatamente, disse o Dr. Friedman, e o tratamento adicional pode incluir diuréticos, tratamentos de dor de cabeça ou procedimentos cirúrgicos como fenestração da bainha do nervo óptico ou shunt.
O Dr. Rizzo disse que mesmo após encaminhar um paciente a um neurologista, o oftalmologista deve continuar a observação.
“O paciente precisa ter um exame regular do campo visual e um exame regular do nervo óptico porque complicações, progressão da perda visual podem ocorrer e o oftalmologista é bem adequado para detectar isso e depois comunicar os resultados do exame ao neurologista, o que pode resultar em uma mudança na medicina ou talvez até recomendação de cirurgia se a perda visual estiver progredindo”, disse ele.
O Dr. Friedman advertiu que os oftalmologistas também devem estar cientes de que a trombose do seio venoso cerebral pode ter uma apresentação idêntica à hipertensão intracraniana idiopática.
“Considere que em uma mulher tomando anticoncepcionais orais, fumantes e mulheres no período periparto”, ela disse. “Pode haver um distúrbio de coagulação subjacente.”
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