Síndrome de Bernard-Soulier (BSS) é uma anomalia hemorrágica hereditária, geralmente autossômica recessiva, com sangramento plaquetário, caracterizada por um tempo de sangramento prolongado, plaquetas grandes e trombocitopenia.1 Em 1975, Nurden e Caen relataram que as plaquetas de pacientes com BSS não possuíam um complexo de glicoproteína de membrana superficial importante,2 subsequentemente demonstraram ser as subunidades componentes do complexo de glicoproteína (GP)Ib-IX-V.3,4 Neste número da revista, Savoia e colegas descrevem 13 pacientes com BSS de dez famílias não relacionadas com mutações causais em GPIbα, GPIbβ e GPIX, e tentam relacionar a gravidade do fenótipo hemorrágico com o genótipo.5

Estrutura e função do complexo GP Ib-IX-V

O complexo GPIb-IX-V é um complexo receptor central em hemostasia e trombose. Na ligação do Fator von Willebrand (VWF), ele medeia a adesão inicial de contato das plaquetas ao subendotélio vascular exposto ou placa rompida nos vasos danificados com altas taxas de cisalhamento (>800).6 A interação GPIb-IX-V/VWF também é um evento crítico na trombose venosa profunda.7 O complexo GPIb-IX-V é composto por quatro subunidades, GPIbα, ligadas por dissulfito a duas subunidades GPIbαβ, GPIX e GPV na proporção de 2:4:2:1, respectivamente (Figura 1).8 Cada subunidade contém um ou mais, ~24 aminoácidos, repetições ricas em leucina, sequências de nivelamento de N e C-terminal de dissulfito, uma sequência transmembrana e um domínio citoplasmático. GPIbα também contém um domínio semelhante à mucina que eleva o domínio ligante principal localizado dentro do N-terminal 282 resíduos. Além de seu papel principal na ligação do VWF, este domínio N-terminal de GPIbα é um importante local de ligação para múltiplas interações ligantes mediadoras das plaquetas com a matriz e outros tipos celulares em trombose e inflamação (Figura 1). Outros ligandos adesivos incluem a P-selectina,9 que é superfície expressa em plaquetas ativadas e células endoteliais ativadas, e a integrina leucocitária, αMβ2 (também chamada Mac-1 ou CD11b/CD18).10 Estas duas interações são fundamentais para o crosstalk entre plaquetas e leucócitos, incluindo aquelas que envolvem micropartículas derivadas de plaquetas e leucócitos, tanto na trombose como na resposta inflamatória co-associada.11 O complexo GPIb-IX-V é também um receptor chave na mediação da coagulação dependente das plaquetas, particularmente no que diz respeito à via intrínseca da coagulação, e tem sítios de ligação dentro do domínio N-terminal de GPIbα para o cininogênio de alto peso molecular (HMW), Fatores XI e XII e α-thrombin.6

Figure 1.O complexo GPIb-IX-V composto de GPIbα disulphide-linked a duas subunidades GPIbβ, e nãocovalently associado com GPIX e GPV. Ligações de dissulfeto dentro dos domínios de cada lado dos domínios repetidos ricos em leucina são retratados como barras negras sólidas. A posição de resíduos sulfatados de tirosina (Sulfo-Tyr a 276, 278 e 279 de GPIbα), resíduos fosforados de serina (Phospho-Ser) e resíduos de Cys palmilados de GPIbβ e GPIX são indicados. C, C-terminus; N, N-terminus; TM, domínio transmembrana.

O GPIb-IX-V também desempenha um papel na manutenção da forma plaquetária ligando a superfície plaquetária a uma rede sub-membranosa de filamentos de actina, o esqueleto da membrana plaquetária. Isto envolve a porção central da cauda citoplasmática de GPIbα, particularmente Phe568 e Trp570, que fornece um local de ligação para a proteína associada à actina, a filamina A.6 Outras proteínas que se ligam à face citoplasmática da GPIb-IX-V, direta ou indiretamente através de parceiros de ligação, incluem a calmodulin e a proteína da assemblage de sinalização, 14-3-3ζ, bem como outras proteínas potencialmente envolvidas na propagação de sinais a jusante do acoplamento GPIb-IX-V/VWF, tais como PI 3-kinase, TRAF4, Hic-5, a subunidade p47 da NADPH oxidase, a família Src kinase, Lyn, e Syk.6,12 A ligação do VWF ao complexo GPIb-IX-V inicia uma cascata de sinalização que leva à ativação da integrina plaquetária, αIIbβ3 (GPIIb-IIIa), e à agregação plaquetária. A proteína de sinalização mais receptor-proximal identificada é a quinase da família Src, Lyn.13,14 O VWF é considerado um agonista fraco, com ativação plaquetária completa requerendo aumento de sinais através das vias de sinalização tromboxane A2- e ADP-dependente.15

Síndrome de Bernard-Soulier: fenótipo

Síndrome de Bernard-Soulier é caracterizado clinicamente por um histórico de epistaxe, sangramento gengival e cutâneo, e hemorragia pós-traumática. No sexo feminino também pode estar associada a menorragia grave. A apresentação clínica inclui um tempo prolongado de sangramento cutâneo, trombocitopenia e plaquetas grandes no esfregaço de sangue periférico e, como tal, os casos de BSS são frequentemente mal diagnosticados como púrpura trombocitopénica idiopática (PTP) na ausência de investigação clínica adicional. Os perfis clínicos dos primeiros cinquenta e cinco relatos da literatura sobre pacientes/famílias com BSS foram previamente relatados em detalhes.1 As plaquetas de BSS são caracterizadas pela deficiente aglutinação plaquetária dependente de ristocetina como um substituto laboratorial clínico para avaliação da interação GPIb-IX-V/VWF. As subunidades componentes do complexo GPIb-IX-V estão presentes, exceto em exceções muito raras, em níveis muito baixos ou são indetectáveis pela citometria de fluxo ou pela análise SDS-gel e Western blotting.1,5 Uma exceção interessante é a variante Bolzano do complexo GPIb-IX-V, envolvendo uma mutação A156V (Figura 2) na qual as plaquetas expressam níveis essencialmente normais do complexo GPIb-IX-V que é, no entanto, disfuncional e não pode ligar o VWF.19 Assim, ou a ausência de agregação plaquetária induzida por ristocetina ou a ausência ou quase ausência de conteúdo de GPIb-IX-V deveria ser utilizada para confirmar o diagnóstico de SSB.

Figure 2.Mutações de (A) GPIbα, (B) GPIbβ e (C) GPIX associadas à síndrome de Bernard-Soulier, mapeadas para a estrutura protéica madura, indicando mutações de falta de sentido ou deleções curtas (verde), mutações sem sentido que levam à parada prematura (vermelho), ou mutações que causam um framehift que leva à parada (azul), com base principalmente em Lanza16 e no registro e website da síndrome de Bernard-Soulier (http://www.bernardsouli-er.org/) e suas referências. As mutações também ocorrem nas sequências de sinal GPIbβ e GPIX que levam à BSS. Não há mutações relatadas no GPV, o que não é essencial para a expressão funcional GPIb-IX.6,17,18 O N-terminal 282 resíduos de GPIbα constitui o principal domínio ligante de ligação do GPIb-IX-V, com sites interativos distintos ou parcialmente sobrepostos para múltiplos ligandos: VWF, trombospondina, P-selectina, αMβ2 (Mac-1), trombina, Factor XI, Factor XII e HMW kininogen. *autosomal herança dominante. **mutações detectadas por Savoia et al.5

Além dessas anormalidades, as plaquetas de BSS apresentam defeitos funcionais adicionais, incluindo aumento da deformabilidade da membrana, má resposta de agregação a doses baixas, mas não altas, de α-trombina, e diminuição da capacidade de suportar a geração de trombina durante a coagulação dependente de plaquetas (menos protrombina é convertida em trombina).1 A agregação plaquetária a outros agonistas plaquetários como colágeno e ADP é normal em relação às plaquetas de um indivíduo normal na mesma contagem de plaquetas. A maioria destas diferenças fenotípicas nas plaquetas de BSS pode ser explicada em termos da função conhecida do complexo GPIb-IX-V. A muito pobre ou ausente aglutinação plaquetária induzida por ristocetina deve-se à ausência do complexo GPIb-IX-V e, portanto, do site de ligação VWF em GPIbα, enquanto que o tempo prolongado de sangramento cutâneo reflete presumivelmente uma combinação deste defeito com a baixa contagem de plaquetas e a diminuição da produção de trombina. As plaquetas grandes e a contagem baixa de plaquetas em BSS são presumivelmente devido à ausência do GPIbα e do site de ligação da filamina A que liga o complexo GPIb-IX-V ao esqueleto da membrana plaquetária, uma vez que o grande defeito plaquetário e a contagem baixa de plaquetas que também ocorre em ratos BSS (GPIbα knockout) são em grande parte resgatados pela expressão de um α-subunidade de GPIb na qual a maioria da sequência extracitoplasmática foi substituída por um domínio isolado do receptor de interleucina-4 humano α-subunidade, mas na qual a sequência citoplasmática é normal.20 A ausência da interação normal GPIbα com a filamina também parece ser a causa do aumento da deformabilidade da membrana observada nas plaquetas de BSS.21 A fraca resposta das plaquetas de BSS à α-trombina é consistente com a evidência de que a ligação da α-trombina à GPIbα aumenta a capacidade da α-trombina de ativar plaquetas através do receptor de trombina plaquetária PAR-1.6,22 Finalmente, a diminuição da capacidade das plaquetas de BSS de suportar a geração de trombina é consistente com o papel do complexo GPIb-IX-V na facilitação da ativação do caminho intrínseco da ativação plaquetária, fornecendo um local de ligação plaquetária para os Fatores XI e XII.6

Síndrome de Bernard-Soulier: genótipo

Um grande número de mutações em GPIbα, GPIbβ e GPIX foram agora descritas que são causadoras da síndrome de Bernard-Soulier (Figura 2).16 Estas incluem mutações de falso-senso, supressões curtas, mutações sem sentido resultando em um códon de parada prematura, e mutações causando uma mudança de estrutura que também leva a um códon de parada translacional prematura. Não foram relatadas mutações no VPP que são causadoras de BSS consistentes com a falta de um requisito de expressão do VPP para expressão das outras subunidades do complexo GPIb-IX-V.6,17,18

O genótipo da síndrome de Bernard-Soulier correlaciona-se com a gravidade do sangramento?

Neste número, Savoia e colegas começam a abordar a intrigante questão de se o genótipo BSS correlaciona-se com a gravidade do sangramento.5 Estudos em camundongos freqüentemente demonstram que o fenótipo pode variar dependendo do fundo genético do camundongo no qual o gene foi deletado e, portanto, outras diferenças genéticas que afetam a hemostasia sem dúvida contribuem para a marcada variabilidade observada na tendência de sangramento entre pacientes com BSS.1,5 O que é menos claro é se o próprio genótipo BSS também está associado com a gravidade do fenótipo de sangramento. GPIbα está envolvido na ligação de múltiplos ligandos relevantes para diferentes aspectos da hemostasia, incluindo VWF, trombospondina, P-selectina, αMβ2 (Mac-1), trombina, Fator XI, Fator XII e HMW cininogênio e, portanto, seria possível prever o potencial para diferenças baseadas no grau de expressão de GPIbα versus sua completa ausência, ou entre níveis baixos de GPIbα normal e níveis baixos similares de GPIbα com mutações funcionais no domínio N-terminal GPIbα ligante- ligante- ligante. No trabalho de Savoia,5 não é possível avaliar uma relação geral entre genótipo e fenótipo hemorrágico, uma vez que a maioria dos pacientes de BSS em seu estudo é um único exemplo de um genótipo específico. Há, no entanto, 5 pacientes com BSS em seu estudo de três famílias diferentes que envolvem mutação de GPIX Cys8 (C8R ou C8W) e todos tinham um fenótipo de sangramento leve. Em contraste, um estudo anterior abordando genótipo/fenótipo em uma grande família suíça descobriu que 4 pacientes BSS homozigotos para uma mutação N45S em GPIX tinham risco variável de sangramento.23 A resolução sobre se o genótipo BSS pode realmente resultar em diferenças na gravidade do fenótipo hemorrágico provavelmente aguarda estudos genéticos mais detalhados em camundongos com BSS e estudos de coorte de pacientes com BSS maiores.

Footnotes

• Michael Berndt é atualmente Diretor do Instituto de Diagnóstico Biomédico em Dublin e Professor de Medicina Experimental no Royal College of Surgeons na Irlanda, também em Dublin, Irlanda. É Presidente eleito da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia. Publicou mais de 280 artigos nas áreas de Trombose e Hemostasia e Biologia Vascular. Robert Andrews é actualmente Professor Associado e chefe do Laboratório de Biologia Vascular no Australian Centre for Blood Diseases (ACBD), Alfred Medical Research and Education Precinct (AMREP), Universidade de Monash, Melbourne, Austrália. Ele publicou mais de 120 artigos sobre receptores de plaquetas, toxinas de cobra, alvos de medicamentos e defeitos clínicos, e atua em conselhos editoriais e comitês consultivos nacionais e internacionais. Agradecimentos: os autores agradecem o apoio da Science Foundation Ireland e do National Health and Medical Research Council of Australia.
• Related Original Article on page 417
• Financial and other disclosures provided by the author using the ICMJE (www.icmje.org) Uniform Format for Disclosure of Competing Interests are available with the full text of this paper at www.haematologica.org.