Uma mulher coreana de 80 anos de idade foi encaminhada com dispneia ao esforço. Ela era da classe II da New York Heart Association. Não tinha antecedentes médicos e foi diagnosticada com estenose mitral moderada a grave (área valvar: 1,23 cm2 por 2D, gradiente de pressão diastólica média, MDPG = 11,1 mmHg), estenose aórtica moderada (área valvar: 1,21 cm2 por 2D, gradiente médio de pressão sistólica, MSPG = 29,5 mmHg) e regurgitação tricúspide grau II. O ecocardiograma pré-operatório mostrou átrio esquerdo aumentado (índice de volume: 72 ml/m2), incluindo trombo (3,8 cm × 4,2 cm), dimensão diastólica final do ventrículo esquerdo (DDVE) de 46 mm e fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 66%. O eletrocardiograma mostrou fibrilação atrial, com área de superfície corporal de 1,68 m2.

Foi submetida a trombectomia após RMVM com bioprótese Hancock II de 29 mm (Medtronic, Minneapolis, MN, EUA), substituição da valva aórtica com bioprótese Hancock II de 21 mm (Medtronic, Minneapolis, MN, EUA) e anuloplastia tricúspide com o método DeVega modificado. Houve calcificação grave de ambos os folhetos, comissuras e parte da área do anel mitral póstero-posterior. Portanto, ressecamos ambas as cúspides. Não preservamos as estruturas subvalvulares do folheto posterior.

Após a retirada da pinça cruzada aórtica, notamos hematoma extenso ao redor do sulco atrioventricular posterior. Aplicamos suturas da superfície externa do coração, mas a hemorragia continuou em um ponto diferente do epicárdio. Decidimos pela retomada da circulação extracorpórea (CEC). O átrio esquerdo foi reaberto e a bioprótese mitral foi retirada. A junção atrioventricular posterior e a parede posterior do ventrículo esquerdo (VE) foram exploradas minuciosamente. Encontramos o local da pequena laceração logo abaixo da comissura ântero-lateral e laceração no endocárdio da parede posterior do VE (Figura 1A). A pequena laceração no endocárdio permitiu que o sangue entrasse na ranhura atrioventricular. Reparamos o local da pequena laceração no sulco atrioventricular posterior com um pequeno pedaço de penhor de pericárdio bovino e suturamos continuamente o endocárdio sadio com uma placa de pericárdio bovino na área de laceração da parede posterior do VE (Figura 1B). Para evitar mais lesões na parede posterior do VE, uma válvula mecânica ATS de 25 mm (ATS Medical, Minneapolis, MN, EUA) foi novamente implantada. Finalmente, uma grande placa de pericárdio bovino foi colocada sobre a área de gotejamento externo da ranhura atrioventricular anterior. Utilizamos solução cardioplégica sangüínea que era infundida a cada 20 minutos durante a operação. O tempo total da bomba foi de 441 minutos e o tempo de ACC foi de 190 minutos.

Afechos e procedimentos cirúrgicos. A pequena laceração do sulco atrioventricular e laceração da parede posterior do ventrículo esquerdo (A). A sutura simples de pericárdio bovino foi feita no local da pequena laceração do sulco atrioventricular e suturada no endocárdio saudável da parede posterior do ventrículo esquerdo (B).

O paciente foi levado à unidade de terapia intensiva e extubado no 5º dia de pós-operatório. Ela teve alta em bom estado após 30 dias. Cinco meses depois, o ecocardiograma mostrou um MDPG de 3,5 mmHg, MSPG de 12 mmHg, valvas protéticas com bom funcionamento e sem sinais de trombose.

Discussão

Como resultado de mudanças demográficas devido ao aumento da expectativa média de vida, a idade dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca continua aumentando. Por exemplo, a idade que descreve pacientes idosos aumentou de 65 anos ou mais para mais de 80 anos em apenas 30 anos. Consequentemente, a quantidade de doenças degenerativas das válvulas tem aumentado devido ao envelhecimento da população. Da mesma forma, as melhorias nas técnicas operatórias e nos cuidados pós-operatórios têm contribuído para um aumento nos pacientes idosos cardiosurgical.

Independentemente da idade, a incidência de ruptura do VE após a RVMC é de aproximadamente 1,2% e tem uma taxa de mortalidade de até 75% . Ainda assim, pacientes idosos têm miocárdio mais friável e calcificação anular mitral mais grave na estenose mitral. Idade avançada, sexo feminino, hemodiálise e DVE < 50 mm são fatores de risco significativos para rotura do VE após a RVM. Uma vez que se rompe, o tratamento é difícil e resulta em uma alta mortalidade e morbidade para o paciente. Portanto, a ruptura do VE após a RVM deve ser diagnosticada imediatamente e reparada sem qualquer hesitação.

As rupturas são classificadas em três tipos, de acordo com a localização do local da ruptura . A ruptura do tipo I está localizada no sulco atrioventricular, o tipo II está na base do músculo papilar posterior, e o tipo III ocorre a meio caminho entre os locais dos tipos I e II. Cada tipo pode ser ainda dividido em ruptura intra-operatória (precoce) e pós-operatória (retardada). O tipo I é o mais comum e pode ser visto no anel valvar mitral fortemente calcificado. Na ruptura do Tipo I, o achado patológico é a separação do anel do esqueleto fibroso do coração com extravasamentos de sangue para o miocárdio e, por fim, perfuração franca e ruptura. O resultado da ruptura do tipo I é pior que o do tipo II. Esta alta mortalidade é devido à localização anatômica da ruptura que requer abordagem cirúrgica específica e curso próximo da artéria coronária circunflexa esquerda, que pode ser suturada e produzir infarto do miocárdio.

A maior parte das rupturas resulta da técnica cirúrgica durante a RVM ou por lesão por estiramento como resultado do desatarraxamento do VE através da remoção da cúspide posterior da valva mitral . A preservação das cordas basais da cúspide posterior é importante para a prevenção da ruptura do VE . Considerações técnicas como o excesso de excisão da válvula mitral ou do músculo papilar e o excesso de tração têm sido relatados, e estes estão geralmente associados à ruptura do tipo I ou II. Em nosso procedimento, não realizamos cuidadosamente um ponto na área de comissura ântero-lateral e não preservamos as estruturas subvalvulares do folheto posterior.

Métodos cirúrgicos transversais para reparo têm sido descritos na literatura, incluindo tanto a abordagem interna quanto externa. Um relato demonstrou que a reparação biológica do tecido sem CEC da ruptura do VE foi possível mesmo na presença de uma grande área defeituosa .

Reparamos com sucesso a ruptura do sulco atrioventricular após a RVM através de diagnóstico precoce, retomada da CEC, exposição adequada e reparo completo da ruptura por via interna. O reparo interno é considerado a abordagem mais segura e bem sucedida mesmo que a prótese implantada tenha que ser removida durante o reparo. Entretanto, a prevenção é o fator mais importante e, ao se cuidar especialmente de pacientes idosos com anel mitral calcificado, as chances de ruptura do VE podem ser reduzidas.