Cytomegalovirus (CMV) Retinite é uma infecção oportunista relacionada com a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) que pode levar à cegueira. A retinite por CMV ocorreu com maior frequência antes do advento da terapia anti-retroviral, mas desde então tem diminuído em países bem desenvolvidos, embora ainda continue a ser uma condição prevalecente nos países em desenvolvimento. É uma retinite viral que também pode ser vista em pacientes que são imunossuprimidos por outras razões além da AIDS.

Dose

Retinite por citomegalovírus (CMV) é uma doença ocular importante associada à AIDS. É uma infecção retiniana de espessura total que pode levar à necrose e quebras e descolamentos da retina.

Etiologia

Retinite CMV é causada pelo citomegalovírus, um vírus de DNA duplamente encalhado na família dos herpesviridae. É frequentemente associado ao VIH/SIDA e era extremamente raro antes da epidemia de SIDA. Está também associada a imunossupressão grave por quimioterapia e condições auto-imunes que requerem imunomoduladores.

Factores de risco

Os factores de risco incluem VIH, contagem de CD4 inferior a 50, ou imunossupressão sistémica severa. Relatórios recentes também demonstraram que a imunossupressão ocular local pode ser um factor de risco para a Retinite VMC. Também tem havido relatos de casos de retinite por VMC na ausência de imunossupressão.

Patologia Geral

Células infectadas mostram inclusões citomegalicas patognomónicas com grandes corpos intracelulares eosinofílicos. A microscopia eletrônica pode mostrar as partículas típicas de vírus dentro das células infectadas. A histopatologia mostra necrose retiniana de espessura total que é eventualmente substituída por tecido cicatricial atrófico, vasculite coagulativa e coróide.

Patofisiologia

CMV atinge a retina hematogenicamente e infecta o endotélio vascular que depois se espalha para as células da retina. A função celular CD4 deficiente permite a replicação descontrolada do VMC.

Prevenção primária

Retinite MMCV diminuiu em incidência e prevalência desde o advento da HAART. A incidência diminuiu 55-99% e as chances de progressão diminuíram em 50% com a HAART. A sobrevida melhorou de 0,65 anos para mais de 1 ano.

Patientes com CD4 conta menos de 50 células/mm3 devem ser vistos pelo menos a cada 3 meses para triagem da retinite VMC, já que a retinite ativa é tipicamente assintomática.

Diagnóstico

Diagnóstico é largamente clínico baseado nos achados clássicos da retina e em uma condição imunossupressora como o HIV; entretanto, a análise da reação em cadeia da polimerase (PCR) do vítreo ou aquoso pode apoiar ainda mais o diagnóstico. A diferenciação da necrose aguda da retina/ARN é vital, uma vez que o tratamento é diferente.

Comparação entre a retinite citomegaloviral e a necrose aguda da retina

História

Patientes presentes com diminuição da acuidade visual e floaters. Alguns podem apresentar-se com luzes intermitentes (fotocópias) ou pontos cegos (escotomata). Um estudo mostrou que 54% estavam assintomáticos.

Exame físico

Exame físico mostra lesões da retina branca amarela que muitas vezes começam na periferia e seguem a vasculatura centrípeta. No entanto, pode começar no segmento posterior. Os achados clássicos são hemorragias da retina com aspecto esbranquiçado e granuloso para a retina. Cada lesão é a que tem mais actividade nas margens. Os sinais vítreos de inflamação podem ser mínimos, pois a maioria dos pacientes é severamente imunossuprimida. O CMV muito precoce pode assemelhar-se a manchas de algodão, mas com lesões maiores que 750 µm, o CMV deve ser considerado. Três padrões típicos foram descritos: um padrão granular, uma aparência fulminante/hemorrágica, ou uma angiite de “ramo fosco”.

Desprendimento retiniano regmatogênico ocorre em aproximadamente um terço dos pacientes quando mais de 25% da retina está envolvida. A presença de precipitados queraticos simultâneos de forma estelada também pode sugerir uveíte CMV.

Sinais

Retinite CMV pode apresentar-se como: 1. Fulminante – necrose hemorrágica nas lesões da retina branca/amarelada nublada. Elas podem estar centradas em torno da vasculatura. 2. Granular – Encontram-se mais frequentemente na periferia da retina, com pouca ou nenhuma necrose e hemorragia. 3. Perivascular – A clássica angite “ramo fosco” mostrando lesões brancas ao redor dos vasos da retina.

Sintomas

A maioria dos pacientes é assintomática, mas pode ter floaters, flashes (fotocópias), pontos cegos (escotomata). A dor e a fotofobia são incomuns.

Diagnóstico clínico

O diagnóstico clínico é feito com base na história e nos achados clássicos da retina.

Ativo(a) e curado(b) Retinite VMC de Tripathy K, Mittal K, Venkatesh P, Bakhshi S, Chawla R. Tratamento da retinite unilateral do citomegalovírus da zona I na leucemia linfoblástica aguda com valganciclovir oral e ganciclovir intravitreal. Oman J Ophthalmol 2017 ;10:250-2. Disponível em: http://www.ojoonline.org/text.asp?2017/10/3/250/215997

Zonas retinianas de VMC

• Zona 1- Diâmetro do disco em torno do fovea e 2 diâmetros do disco: zona 2- Anterior à zona 1 e posterior à ampola da veia vórtex
• Zona 3- Periférica à zona 2

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Procedimentos de diagnóstico

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Procedimentos de diagnóstico podem incluir torneira aquosa ou vítrea para testar o CMV e outros vírus do herpes.

Teste laboratorial

Em casos de retinite desconhecida, a torneira aquosa ou vítrea e a análise PCR para CMV podem ser feitas. Os anticorpos serológicos para CMV não demonstraram ser úteis no diagnóstico da retinite CMV – um título positivo de anticorpos CMV reflecte a exposição anterior mas não diagnostica a retinite especificamente, e um título negativo de anticorpos CMV não elimina completamente a hipótese de retinite CMV, uma vez que os doentes imunossuprimidos podem não reunir os títulos apropriados.

Diagnóstico diferencial

O VMC pode assemelhar-se a manchas de algodão em lã. Pode ser confundido com retinopatia por HIV, que na verdade é mais comum a retinite por CMV. A retinopatia por HIV ocorre em 50-70% dos pacientes e é caracterizada por hemorragia intraretinal, manchas de lã de algodão e microaneurismas. Para pequenas lesões que são difíceis de diferenciar das manchas de algodão, devem ser realizados exames em série, que mostrarão o aumento das lesões do VMC. A imunossupressão deve ser tratada como um espectro; alguns pacientes são mais imunossuprimidos do que outros indivíduos. Para casos de imunossupressão menor, a retinite VMC pode se apresentar como síndrome de necrose retiniana aguda (NAR), mas segue um curso crônico semelhante ao da retinite VMC, que pode causar diagnóstico errado.

Gerenciamento

Gerenciamento é largamente baseado medicamente com medicamentos antivirais intravenosos (IV), orais e intravitreais. Corticosteróides tópicos podem ser usados para tratar a inflamação da câmara anterior. O manejo também depende da HAART em pacientes HIV positivos.

Patientes devem ser iniciados com terapia de indução de alta dose, que é seguida por terapia de manutenção contínua até que a contagem de CD4 aumente, a HAART seja terapêutica e a retinite VMC não mostre progressão.

Tratamento geral

Existem pelo menos 8 opções de terapia para a retinite VMC.

1. Valganciclovir oral
2. Ganciclovir intravenoso
3. Foscarnet intravenoso
4. Cidofovir intravenoso
5. Ganciclovir intra-ocular
6. Ganciclovir Intravitreal
7. Leflunomida oral
8. Letermovir oral

Myelosuppression – O uso concomitante do Fator Estimulante da Colônia de Granulócitos-Monócitos (GM-CSF) pode ajudar a reduzir este risco. A trombocitopenia ocorre em 5-10% dos pacientes. Potencialmente embriotóxico (descontinuar a enfermagem).

Disfunção renal com anormalidades eletrolíticas. Aumento do risco de convulsões. Anemia.

Até 50% dos pacientes que tomam cidofovir podem apresentar hipotonia ocular e uveíte anterior. Disfunção renal.

Terapia medicamentosa

A terapia de primeira linha é geralmente valganciclovir oral, que é um pró-fármaco do ganciclovir. A dose de indução é de 900 mg duas vezes por dia durante 21 dias, seguida de manutenção de 900 mg diariamente. Valganciclovir tem uma biodisponibilidade aumentada em relação ao ganciclovir oral e não requer administração intravenosa, o que o torna um favorito tanto para pacientes como para médicos. No entanto, o custo da terapia é elevado e a adesão do paciente pode ser um problema, especialmente em países em desenvolvimento. Deve ser evitado se a hemoglobina for <8gm%, a contagem absoluta de neutrófilos é inferior a 500 células/µL, e a contagem de plaquetas é inferior a 25.000/µL.

IV ganciclovir é administrado a 5 mg/kg duas vezes ao dia durante duas a três semanas como terapia de indução, seguido de infusões diárias de 5 mg/kg. Isto pode ser bastante incómodo para os pacientes.

Foscarnet é administrado a 90 mg/kg duas vezes ao dia durante duas semanas, seguido de terapia de manutenção de 90-120 mg/kg diariamente através de infusão intravenosa.

Cidofovir tem uma meia-vida mais longa e pode ser administrado semanalmente durante a indução seguida de terapia de manutenção bissemanal. A dose é de 5 mg/kg semanalmente durante a indução, e 5 mg/kg a cada duas semanas durante a manutenção. O cidofovir pode causar nefrotoxicidade grave, por isso é normalmente administrado com hidratação salina e terapia probenética de alta dose.

Oral ganciclovir pode ser considerado para terapia de manutenção, mas regressão e envolvimento do olho companheiro é mais frequente.

Granciclovir intra-vital, foscarnet, ou cidofovir podem ser considerados para tratamento a curto prazo.

Outras opções de terapia são leflunomida oral e letermovir oral. Estas terapias estão usando muito menos frequentemente, mas têm sido eficazes em pacientes que estão experimentando efeitos colaterais de outros medicamentos.

Em pacientes com lesões imediatamente ameaçadoras para a visão (lesões próximas à mácula ou cabeça do nervo óptico), injeção intravital de ganciclovir (2mg/injeção) ou foscarnet (2.4 mg ou 1,2 mg /injeção) ou fomvirsen 330 microgramas, ou cidofovir 20microgramas com terapia sistêmica simultânea podem ser feitos.

CMV retinite pode se tornar resistente aos fármacos quanto maior for a duração do tratamento. A resistência pode ser causada por imunossupressão após transplantes de órgãos ou células-tronco hematopoiéticas, onde especificamente ganciclovir e resistência a valganciclovir foram relatados.

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Pedimento médico

Dependente da medicação utilizada, serão necessárias contagens completas de sangue, quimioterápicos e verificações de pressão intra-ocular. Os exames oftalmológicos dilatados devem ser realizados pelo menos semanalmente, inicialmente, e depois 2 semanas após a terapia de indução, depois mensalmente, enquanto o paciente estiver em tratamento anti-CMV. As fotografias do fundo podem ser úteis para detectar uma recidiva precoce.

Patientes devem ser seguidos em uma clínica apropriada de HIV com contagem de CD4 e estudos de carga viral.

Cirurgia

O único tratamento cirúrgico inicial envolve a colocação intravitreal de dispositivos de ganciclovir intra-ocular. Eles têm um perfil de risco relativamente baixo e podem durar 6-8 meses. No entanto, não protegem o olho do colega. Além disso, estes implantes não estão prontamente disponíveis.

A cirurgia também pode ser realizada para complicações de retinite que incluem descolamentos retinianos regmatogénicos.

Seguimento cirúrgico

Localizar para complicações de óleo de silicone, especialmente cataratas e glaucoma. Muitos pacientes têm um olho e o óleo de silicone pode necessitar de ser deixado por muito tempo.

Complicações

A complicação mais grave da terapia para retinite CMV, além daquelas listadas acima devido a medicamentos, é a uveíte de recuperação imunológica (URI). Como a contagem de CD4 aumenta com a HAART, presume-se que as reações aos antígenos do VMC causam uveíte anterior ou intermediária. Edema macular do cistoide e membranas epiretinais também são potenciais complicações da URI. Cataratas capsulares posteriores, vitreoretinopatia proliferativa e neovascularização do nervo óptico também são possíveis complicações. A terapia HAART também pode desmascarar a retinite VMC em um paciente sem doença VMC prévia (desmascarar a retinite de recuperação imunológica VMC (IRR)) ou pode causar piora da retinite VMC conhecida (paradoxal VMC-IRR).

Retinite VMC que envolve > 25% da retina pode levar a descolamentos retinianos regmatogénicos de quebras que ocorrem perto de retina fina e necrótica. As lesões periféricas da retina anterior estão associadas a um risco aumentado de descolamento da retina, devido à aderência anterior da base vítrea.

Prognóstico

O prognóstico era quase uniformemente fatal antes do advento da HAART. Agora, o prognóstico é muito melhor, mas mesmo com a terapia HAART e anti-CMV, a mortalidade ainda é aumentada após o diagnóstico de retinite VMC.

Prognóstico para pacientes com ou sem infecção por HIV, imunossupressão com corticosteróides e outros fatores de risco, todos com resultados visuais semelhantes. O fator mais forte associado com menores resultados visuais para todos os pacientes é o descolamento da retina.

Recursos adicionais

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