Tecnologia médica “Bleeding edge” a partir de 2019.

Timothy C. Hain, MD – Página modificada pela última vez: 20 de agosto, 2020

Labirinto de membrana normal	Membrana dilatada labirinto na doença de Meniere (Hydrops)

Hidrops significa que a pressão no compartimento endolinfático do ouvido interno é elevada. Dogma afirma que todas as pessoas com doença de Meniere têm hidropisia.

Recentemente a resolução da ressonância magnética tornou-se suficientemente boa para que seja possível fazer imagens do ouvido interno e diagnosticar a hidropisia a partir do normal usando imagens. A tintura deve ser usada nesta situação. A tintura pode ser administrada por via intravenosa, ou colocada dentro do ouvido médio para que se possa difundir através da janela redonda. Este último método é raramente utilizado, mas pode aumentar à medida que trabalhos recentes sugerem que o gadolínio não é ototóxico (em ratos), (Nonoyama et al, 2016). A imagem em 3D-Flair é usada para minimizar fantasmas indesejáveis do fluxo do LCR (Yamazaki et al, 2012)

Neste texto (2018), fica claro que a RM 3T pode ser usada para identificar hidropisia, e pode ser útil no diagnóstico da doença de Meniere. Praticamente, no entanto, a maioria das instalações radiológicas não consegue fazer este teste e, neste momento, é uma área de “hemorragia” da medicina. Como discutimos noutros locais, é muito raro a RM descobrir um tumor numa pessoa com Meniere “clássico”, pelo que esta também não é uma boa razão para fazer a RM.

O método “padrão” actual parece incluir a imagiologia às 4 horas após a injecção intravenosa num scanner 3T, usando um Flair de peso T2 elevado. Flair é a recuperação de inversão atenuada por fluido. O contraste se acumula na perilinfa que aparece brilhante em Flair. O compartimento endolinfático parece escuro.

Grupos siderais sugerem o uso de dose dupla de gadolínio. O método de injeção de gadolínio através da MT ou através da trompa de Eustáquio, embora mais sensível, é usado com menos frequência. Quando é usado, a imagem é feita 24 horas depois.

Este método parece ter muito sucesso na documentação de hidropisia em pacientes de Meniere (Ito et al, 2016). Este método é “emergente”, e não é oferecido pela maioria dos departamentos de radiologia.

Dr. A Sephardi (2015), foi gentil o suficiente para fornecer as imagens abaixo que são exemplos da RM em pacientes com Meniere. Eles usaram uma técnica de subtração agora que mostra o sinal perilinfa como branco, a endolinfa como preta e o osso circundante como cinza médio. Isso facilita a distinção do labirinto membranoso da cápsula otica em algumas áreas. O texto abaixo e as imagens são do Dr. Sephardi:

Saco e cóclea normais (imagem do Dr. A. Sephardi)	Utricle normal.(imagem do Dr. A. Sephardi)

Dutos cocleares dilatados na doença de Meniere e saco dilatado.(imagem do Dr. A. Sephardi)	Dilatação do utrículo na doença de Meniere. (imagem do Dr. A. Sephardi)

Em pacientes normais, o utrículo é bem visto e ocupa cerca de 50% do vestíbulo ao nível do canal semicircular lateral, enquanto que o saco e o ducto coclear são imperceptivelmente pequenos. Estas áreas aparecem quase totalmente preenchidas com perilinfa (branca). Com hidropisia, a bolsa preenche o vestíbulo anterior/inferior, e o ducto coclear dilata-se para afogar a escala vestibuli. O efeito líquido é uma aparência de bandas brancas e pretas alternadas na cóclea. A hidrópsia do tronco é menos comum, e normalmente só é vista se também houver sáculo e hidrópsia do ducto coclear.

Asimetria em sinal perilinfa pós-contraste com sinal mais elevado do lado sintomático na doença unilateral do Meniere. (imagem do Dr. A. Sephardi)

Dr. Sephardi afirmou — “Nós também avaliamos rotineiramente a assimetria no sinal de perilinfa pós-contraste. Nós frequentemente vemos maior intensidade de sinal de perilinfa no lado sintomático no MD unilateral. Acreditamos que isto se deve ao aumento da permeabilidade da barreira hemato-labirinto. Este efeito pós-contraste aumentado (melhora do lado patológico) foi originalmente publicado por Yamazaki et al, 2012.

Revisão da literatura 2012-2019:

• Shi et al (2019) relataram hidropisia endolinfática parcial em pacientes que foram submetidos a 4 horas de atraso na aquisição de gadoliunium intravenoso. Eles relataram “Dos 338 pacientes coletados com MD definitivo, 19 pacientes (5,6%) tinham ELH vestibular unilateral (N = 18) ou ELH coclear (N = 1), e 4 pacientes (1,2%) com ELH bilateral tinham ELH coclear contralateral”. Esses dados são um pouco difíceis de interpretar, já que dependem de uma correlação de critérios clínicos com a imagem. Seria de se perguntar o que a imagem poderia revelar em um número semelhante de pacientes sem sintomas no ouvido interno (ou seja, audição ou vertigem).
• Shi et al (2018). Este estudo relatou 96,1% de 154 pacientes com Meniere “definitivos” tinham hidropisia. Eles também observaram um “efeito de contraste elevado” no lado afetado.
• Keller et al (2017) relataram que a hidropisia pode ser detectada a partir de imagens de RM padrão. .
• Wu et al (2016) relataram que a hidropisia na RM se correlaciona com a audição. Injeção intratympânica bilateral foi utilizada. .
• Sephardi et al (2016) relataram reversão de hidropisia após tratamento diurético. Este é um avanço importante, considerando a literatura que sugere que o tratamento diurético é ineficaz na doença de Meniere.
• Ito et al (2016) relataram que “Cochlear EH estava presente em 3,3% das 30 orelhas de 15 controles, 6,3% das 32 orelhas contralaterais (contra) de 32 uMDs, 62,5% das 32 orelhas afetadas de 32 uMDs, e 55,6% das 18 orelhas afetadas de nove uMDs”. O Vestibular EH foi observado em 6,7% das orelhas de controle, 3,1% das orelhas de contra-indicação, 65,6% das orelhas de PMU afetadas, e em 55,6% das orelhas de PMB afetadas. Tanto a HM cochlear quanto a vestibular estavam presentes em 10.0% das orelhas de controle, 6.3% das orelhas de contra-indicação, 81.3% das orelhas de PMU afetadas e 44.4% das orelhas de PMB afetadas”. Isto mostra um achado 10 vezes maior de hidropisia em pacientes com DM. Este estudo não menciona cegueira.
• Sepahdari et al (2015) relataram que usando a RM 3D-Flair, projeções 3D MIP foram superiores às imagens 2D.
• Liu et al (2015) relataram que o 3D flair realizado em uma unidade 3T 24 horas após a injeção TI de gadolínio. Comentário: A injeção de TI não é o método usual. Achamos que isto poderia ser um pouco arriscado.
• Outro Liu (2014) relatou em indivíduos normais, novamente usando o 3D Flair e uma unidade 3T, que 24 horas após a instalação do gadolínio via ET, que o valor normal do espaço endolinfático na cóclea varia entre 7-27%, e no vestíbulo, 17-39%. Não foram observadas alterações na audição ou timpanometria da instalação do gadolínio.
• Hormann et al(2015) relataram novamente utilizando a RM 3T com sequências FLAIR e T2DRIVE altamente ponderadas. Eles relataram que o espaço endolinfático era maior em pacientes com Meniere prolongado.
• Nonoyama et al (2014) relataram resultados de varredura 3D Flair em pacientes com uso de 0,2 mg/kg de GBCA. A ressonância magnética foi realizada 4 horas após o GBCA intravenoso.
• Mukaida, T., et al. (2014). “Avaliação por Ressonância Magnética de Hidropsia Endolinfática em Casos com Otosclerose”. Otol Neurotol.
• Liu Y (2014) relatou que a cirurgia do saco reduziu o volume endolinfático. Isto foi feito com varreduras com 24 horas de atraso da administração através da trompa de Eustáquio.
• Homann (2014) relatou o uso de HT2w-Flair 4 horas após o contraste intravenoso.
• Hagiwara, M., et al. (2014). Sugeriu que o mapa de cores 3D era superior à escala de cinza MRI.
• Gu et al (2014) sugeriram que um sistema formal de pontuação forneceu precisão diagnóstica. Isto faz algum sentido.
• Barath (2014) relataram que a sequência de recuperação de inversão 3D com 4 horas de contraste pós IV foi identificada com alta confiabilidade em 53 pacientes.
• Uno et al (2013) reportaram que a cirurgia de saco reduziu a hidropisia como medida por FLAIR 4 horas ou 24 horas de contraste pós IV.
• Uno et al (2013) reportaram que a administração intratímpanica ou IV Gd foi equivalente. Os critérios foram os seguintes: O espaço endolinfático foi detectado como uma área de baixa intensidade de sinal, enquanto o espaço perilinfático circundante mostrou alta intensidade com contraste Gd. Os casos em que as áreas de baixo sinal correspondentes ao ducto coclear podiam ser claramente notadas, foram classificados como hidrópicos cocleares. Quando a maior parte do vestíbulo foi ocupada por uma área de baixo sinal em mais da metade das imagens, foi classificada como hidropisia vestibular.
• Shimono et al (2013) avaliaram a RM 3T 4 horas após a injeção intravenosa ou 24 horas após a injeção intratympânica, em pacientes com SNHL aguda de tom baixo.
• Seo et al (2013) comentaram que “a hidrópsia de cóclea e a hidrópsia vestibular (sacular) são prontamente visualizadas usando estas técnicas”. A hidropisia, tal como visualizada na RM, pode ser um meio confiável para o diagnóstico da doença de Meniere; isto é apoiado por correlações apropriadas com testes funcionais vestibulares auditivos”. Eles utilizaram a RM com contraste 3T.
• Kato et al (2013) sugeriram que a hidropisia que predomina no vestíbulo tem mais sintomas vestibulares do que a hidropisia na cóclea.
• Lida et al (2013) relataram que o contraste intratímpano e intravenoso localizam-se de forma diferente no ouvido, com distribuição mais uniforme no grupo intravenoso.
• Gurkov et al (2013) relataram que a medicação beta-histémica não teve efeito sobre a hidropisia medida pela RM. Comentário: Isto se encaixaria melhor na idéia de que a beta-histina não afeta a hidropisia.
• Sano et al (2012) descobriram que o atraso de 4 horas é mais eficaz do que o atraso de 10 minutos na imagem. Eles usaram a dose de 0,1/kg. Esta é uma dose baixa.
• Grieve et al (2012) afirmaram que é possível fazer imagens de hidropisia usando um scanner de 1,5 T. Eles usaram a imagem 24 horas após a injeção TI.

Como pedir uma RM para hidropisia.

Rx: RM 3T do ouvido interno, 3D Flair, 4 horas após a dose dupla IV de gadolínio.

Não é suficiente simplesmente encomendar este teste. É preciso também estabelecer um “protocolo” com seus radiologistas, que também precisam fazer mais trabalho para interpretá-los. Pensamos que o ideal é que os radiologistas forneçam a relação entre o volume endolinférico e o volume perilinférico, tanto para a cóclea como para o vestíbulo. Mais sobre isto é encontrado abaixo.

A variante FLAIR é por vezes constante ou tem um ângulo de viragem variável.

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Investigadores	Dose de gad	Tudo (mm)	TR (ms)	TE (ms)	TI (ms)	Ângulo de flutuação	Matriz	Largura de banda	Turbo	Misc
Barath et al (2014)	0.2 mmol/kg (duplo)	0.8	6000	177	2000	180	384	213	27
Yamazaki et al (2012)	0.2 mmol (duplo)	0.8	9000	458	2500	120	256
Ito et al (2016)	0.2 ml/kg (padrão)				2250						Subtraído PEI do PPI
Sephardi et al(2015)	0.2 mmol/kg (duplo)	0.8	9000	534	2350	120	320×260			Fov 200×167

Existem muitas opções de como fazer isso, como pode ser visto na tabela acima.

O plano de imagem é axial, não coronal ou sagital.

Os autores mais recentes usam “double dose constrast”, que é 0,2 mmol/kg. Isto pode ser um pouco confuso, pois a dose padrão ml/kg é de 0,2 ml/kg, que pode ser misturada com o 0,2 mmol/kg. Uma dose de 0.4 mL/kg de peso corporal, é a mesma que 0.2 mmol/kg de peso corporal. (Yamazaki et al, 2012; Nakashima et al, 2010).

Existem inúmeras variantes de FLAIR com quase todos os papéis a optarem por uma combinação diferente de parâmetros. Sephardi et al (2015) observaram que as imagens de flair hT2w-3D eram preferíveis ao padrão T2 Flair.

Embora muitas vezes não mencionado, também é necessária uma sequência de RM que mostre tanto a perilinfa como a endolinfa para ajudar a determinar a área de todo o labirinto.

Ito et al (2016) usaram “cisternografia de RM pesada em T2 — (hT2W MRC) para este propósito.

Barah et al (2014) usaram uma sequência ponderada de “ESPAÇO” T2. Sephardi et al (2015) fizeram o mesmo usando um eco cisternográfico de rotação turbo em 3D com SPACE T2 (em um scanner Siemans Skyra).

Outro grupo, Bykowski et al (2015) usaram Fiesta como comparação. Fiesta é o nome GE para uma sequência de ecos de gradiente estável. A nomenclatura destes protocolos varia dependendo do fabricante do dispositivo de ressonância magnética.

Como ler uma MRI para hidrops

Assim o que se procura é a percentagem de endolinfa do espaço fluido total tanto na cóclea como no vestíbulo.

Em indivíduos normais, Liu et al (2012) encontraram endolinfa (área preta) em 20 indivíduos normais para responder por 8-26% do espaço fluido dentro da cóclea, e 20-41% do vestíbulo. Este estudo foi feito usando corante inserido através da trompa de Eustáquio e 24 imagens retardadas – portanto, um pouco de uma maçã/orange em comparação com o padrão em evolução atual. Seria de se pensar que haveria mais corante e melhor definição do que estudos subseqüentes usando contraste intravenoso.

O problema com a metodologia atual é que a imagem é imperfeita (difusa), e é necessário um trabalho de adivinhação para estimar esses números.

Método de interpretação da RM para hidropisia, de acordo com Barath et al (2014).

O método geral é fazer imagens axiais de alta resolução do ouvido interno, ampliá-las digitalmente, encontrar estruturas conhecidas (ou seja, canais cocleares, vestíbulos, semicirculares), e determinar quanto deles (ou seja, área) é branco (perilinfa) versus preto (endolinfa). Mais preto significa mais hidropisia. Tiras” maiores na cóclea, e uma área preta maior no vestíbulo, e a perda dos loops esperados dos canais semicirculares significa mais hidropisia. Há algumas questões práticas, pois estes protocolos podem levar 15 minutos (Bykowski et al, 2015) — cerca de 5 minutos para a FLAIR e mais 5 minutos para uma sequência de comparação sem escamas. Além disso, os radiologistas levam mais tempo para ler estes protocolos, uma vez que têm de computar as áreas.

Barath et al (2014) usaram três conjuntos de cortes axiais — “abaixo do nível midmodiolar”, “nível midmodiolar” e “acima do nível midmodiolar”. Em outras palavras, através do centro, e (presumivelmente) uma seção acima e uma abaixo. Um exemplo disso é mostrado abaixo. O utrículo é mais alto e a bolsa é mais baixa, e o utrículo é mais horizontalmente orientado do que a bolsa.

Como a endolinfa é preta neste tipo de imagem, pode-se perguntar – – como se pode ver a endolinfa versus outras estruturas pretas, como o osso circundante ? Apesar de Barath (2014) não ser explícito, a partir da sua figura 2, parece que usaram uma sequência altamente ponderada em T2 (chamada “SPACE”), com resolução de 0,4 mm, com o objectivo de ver o fluido, quer tenha ou não contraste. Isto deve mostrar tanto a endolinfa como a perilinfa ao mesmo tempo. Assim, parece que eles usam duas resoluções de imagem diferentes, e compararam o Flair com T2 quando havia dificuldades em decidir o que era endolinfa e perilinfa.

Sephardi et al (2015) relataram em relação ao seu método que “foi identificada uma imagem axial através do vestíbulo ao nível do LSC”. Uma região de interesse livre foi desenhada em torno da área do VES e o ROI foi registrado. Um segundo ROI à mão livre foi desenhado ao redor de todo o vestíbulo que incluiu tanto a perilinfa do vestíbulo (sinal brilhante) quanto a endolinfa do vestíbulo (sinal escuro). A razão VES/vestíbulo foi então calculada. Assim, Sephardi et al quantificaram a hidrópsia vestibular, mas não mediram a hidrópsia coclear. Esses autores também observaram que a endolinfa era às vezes difícil de distinguir do osso em alguns níveis, e recomendaram o cálculo da hidropisia ao nível da CLA.

Escalas de classificação:

Uma característica comum às escalas de classificação é que elas diferem entre a cóclea e o vestíbulo. Isto é devido à diferença de volume do compartimento endolinfático nestas duas estruturas em indivíduos normais.

Nagoya critérios hospitalares de Nakashima et al, 2009.	Scoring of Vestibule from Nakashima et al, 2009. À direita, a área das porções mais escuras e aumentadas (perilinfa) do vestíbulo está delineada. O trabalho afirma que a relação de área aqui entre o interior e o exterior é 67,5%.

Nakashima et al (2009) usaram a “escala de Nagoya 2008”. Eles compararam a razão entre o espaço endolinfático e a soma do espaço endolinfático e perilinfático. Observe que as imagens acima foram feitas com contraste no ouvido médio e não com contraste intravenoso — isto é, presumivelmente é maior concentração.

Para o labirinto vestibular, nenhuma hidropisia foi definida como < 1/3. Hidropisia leve entre 1/3-1/2, e “hidropisia significativa”, maior que 50%.

Para a cóclea, hidropisia leve foi definida como a área do espaço endolinfático não maior que a área da escala vestibuli, e em “hidropisia significativa”, o espaço endolinfático na área da cóclea excedeu a área da escala vestibuli. Como ilustrado acima, há claramente alguma oportunidade para julgamento subjetivo aqui decidindo sobre as fronteiras do espaço perilinfático, bem como decidindo como separar a perilinfa como parte do vestíbulo da perilinfa em outras estruturas do ouvido interno.

Exemplo de pontuação de Barath et al, 2014. À esquerda está a sequência de Flair onde endolinfa é preta e perilinfa é branca, à direita está a sequência T2 onde fluido, endolinfa ou perilinfa, é todo branco.

Barath et al (2014) também sugeriram 6 classificações diferentes: Graus 0-2 (normal, suave e grave), e cochear ou vestibular.

Barath et al (2014) afirmaram que mais de 50% (preto) dentro do volume total da bolsa e do utrículo era necessário para a sua hidrops grau 1 (suave). O grau 2 (severo) era 100% negro. Comparado aos critérios de Nagoya, o Barath “suave” é equivalente ao Nagoya “significativo” – assim o sistema Barath é mais conservador, pois requer mais hidropisia para ser classificado como anormal, para o vestíbulo.

Barath et al não forneceram critérios quantitativos para classificar a hidropisia coclear, mas presumivelmente seriam necessárias “listras” mais proeminentes da cóclea para ser classificada como suave ou grave. Como Barath et al não forneceram critérios numéricos, aqui presumivelmente seria necessário usar os critérios de Nagoya.

Escrito por: Timothy C. Hain, MD de Chicago Dizziness and Hearing.