Exemplo de Caso pelo Dr. James R. Urbaniak MD
– Discussão:
– indicado para pacientes com artrite articular basal ou instabilidade do CMC;
– O LRTI envolve ressecção parcial ou completa do trapézio e recriação do ligamento oblíquo palmar usando a metade radial distal do FCR
para reconstruir o suporte ligamentar do metacarpo;
– o suporte ligamentar é feito passando o tendão pelo centro da base do metacarpo e seu córtex não-nar;
– isto mantém o comprimento e previne a subluxação radial;
– o tendão de remapeamento é dobrado & colocado na área do trapézio ausente;
– os pacientes podem esperar aumentos significativos a longo prazo na aderência e força de pinça após este procedimento;
– condições associadas:
– a síndrome do túnel do carpo ocorre ocasionalmente ao longo da artrite da articulação basal;
– a realização de uma liberação do túnel do carpo ao longo da incisão do ITL pode desencadear uma reação de chama, ou mesmo de DER;
– ao invés disso, a descompressão pode ser realizada através da incisão do ITL;
– removendo o trapézio descomprime parcialmente o túnel do carpo e liberando o restante do retináculo do flexor do
escafóide, completa a descompressão;
– Planejamento Pré-Op:
– deve determinar o estado da articulação MP, CMC e STT;
– a correcção do CMC DJD não eliminará a dor do pt se este tiver envolvimento da articulação STT;
– as radiografias pré-operatórias podem não demonstrar alterações degenerativas do STT; – Técnica Cirúrgica:
– incisão e dissecção inicial:
– a incisão curvilínea é feita sobre o aspecto radial volar da articulação CMC do polegar estendendo-se volarmente no seu aspecto proximal (aspecto volar da caixa de rapé);
– a incisão deve permitir o acesso ao FCR e ao 1º compartimento extensor;
– a dissecção é levada até o tecido subcutâneo;
– ramos do nervo sensorial radial dorsal são identificados e protegidos com laços de drenagem de penrose;
– a musculatura do polegar é elevada sobre o lado radial volar do trapézio, base do metacarpo, e FCR;

– o abdutor pollicis longus e a EPB são identificados e incisão é feita entre eles ou ao longo do aspecto volar destes tendões;
– a artéria radial é identificada e retraída dorsalmente;
– cápsula sobre a articulação transtrapezial é identificada e incisada longitudinalmente no lado volar-radial;
– tração no polegar melhora a visualização ao redor do trapézio;

– ressecção / desbridamento do trapézio:
– excisão incompleta do trapézio:
– esta forma de tratamento é defendida para o DjD trapézio tanto no lado CMC como no lado STT;
– as vantagens citadas são facilidade técnica e bons resultados clínicos relatados;
– na ausência de artrite STT ou contratura do espaço véu, considere a ressecção apenas do aspecto distal do trapézio;
– a excisão parcial é especialmente considerada em pacientes mais jovens;
– o desbridamento distal do trapézio remove ambos os chifres do trapézio;
– geralmente o trapézio proximal requer desbridamento mínimo, uma vez que geralmente há espaço suficiente para acomodar a interposição do tendão de FCR;
– em alguns casos, o escafóide distal pode requerer desbridamento, para permitir melhor aderência do enxerto do tendão de FCR;
– o tendão de FCR em camadas é inserido na fenda STT e na fenda CMC, ou alternativamente é feito um furo de perfuração através do dorso do tendão
trapézio em direção ao trapézio distal;
– referências:
– Reconstrução ligamentar para a articulação carpometacarpal do polegar: uma avaliação a longo prazo.
– Salvar o trapézio: artroplastia de interposição dupla para o tratamento da doença do estágio IV da articulação basal.
– A articulação escafotrapezial após trapeziectomia parcial para a artrite da articulação trapeziometacarpiana: Seguimento a longo prazo
– A excisão completa do trapézio:
– a ressecção completa do trapézio é considerada se houver artrite STT pré-operatória ou primeira contratura do espaço da teia;
– as potenciais complicações da ressecção completa incluem encurtamento e subluxação;
– a ressecção completa do trapézio facilitará a exposição do tendão FCR e diminuirá possíveis impasses entre
metacarpiano e trapézio do polegar;
– a remoção da farinha de trapézio com uma haste é mais segura do que tentar aplicá-la completamente com uma faca (o que pode causar lesões no FCR);
– durante a ressecção do trapézio, tome cuidado para proteger o tendão do FCR;
– na maioria dos casos, o FCR enviará um deslizamento para o trapézio;
– ter um assistente distraído no polegar facilitará a excisão;

– ressecção da base metacarpiana:
– a base metacarpiana é ressecada com cuidado para preservar o abdutor pollicis longus;
– isto aumenta a exposição do trapézio e permite a entrada no canal medular;

– perfuração da base metacarpiana:
– a 2.A broca de 5 mm é utilizada para criar um furo na base dorsal do polegar;
– o furo é feito 1 cm proximal no aspecto radial dorsal em linha com a unha do polegar e saindo do meio da superfície articular;
– o furo é aumentado sequencialmente para 6 mm c/ um currette;

– colheita do FCR:
– geralmente, o enxerto do tendão FCR de base distal precisa ter 12 cm de comprimento;
– colheita do tendão FCR inteiro:
– no relatório de Tomaino, et al 2000, os autores observaram que não houve impacto negativo na função do punho com a colheita de todo o tendão de FCR para o procedimento de ITL;
– especificamente, não houve declínio no movimento do punho ou na força de flexão do punho;
– referências:
– o uso de toda a largura do tendão flexor radial do carpo para a artroplastia de interposição do tendão de reconstrução ligamentar não prejudica a função do punho.
– Artroplastia trapeziometacarpal utilizando todo o tendão flexor radial do carpo.
– Colheita parcial do tendão do FCR:
– através do aspecto proximal da ferida, proteger a artéria radial, e depois identificar o tendão FCR;
– fazer uma pequena fenda no tendão distal e passar uma sutura de nylon nº 1 através desta fenda;
– fazer uma pequena incisão transversal sobre o tendão FCR 12 cm proximal à articulação do punho;
– colocando tensão no tendão FCR distal facilitará a colocação da incisão transversal proximal (geralmente a incisão é feita muito radialmente);
– insira um passador de tendão curvo sobre a bainha do tendão FCR proximal distalmente de modo a que saia adjacente ao tendão FCR distal (na ferida distal),
e puxe ambas as extremidades da sutura de nylon para fora da ferida transversal proximal;
– agarre ambas as extremidades da sutura e use um “movimento de serra para a frente e para trás” para dividir longitudinalmente metade do tendão FCR;
– uma vez que a extremidade laçada da sutura é entregue na ferida proximal, o tendão é cortado no seu aspecto proximal e retraído através da ferida;
– passe o tendão FCR distalmente (para a ferida distal);
– utilizar uma pinça dissecante para tunelizar por baixo da artéria radial e EPB, de modo a entregar o tendão no leito da ténias;
– colocar duas suturas 4-0 de ethibond na base da inserção do tendão FCR;

– passagem do FCR:
– O tendão FCR é então passado através do canal medular e pelo orifício do metacarpo;
– a extremidade livre do tendão é passada em torno desta construção para fazer meio nó quadrado;
– suturar isto no lugar com sutura de Vicryl 4-0 interrompida;

– 0.45 K-wire foi então colocado através do metacarpo do polegar para o metacarpo índice, após ter sido reduzido em posição anatómica;
– endireitar ligeiramente a agulha da sutura que foi passada através da base do tendão FCR;
– o tendão FCR é então passado para trás e para a frente sobre a agulha de forma acordeã;
– o tendão acordeão foi suturado em conjunto usando sutura Vicryl 4-0 interrompida;
– uma sutura profunda adicional é atada sobre a parte superior do tendão acordeão para segurá-lo confortavelmente no defeito;

– articulação MP:
– se houver hiperextensão da articulação MP (mais de 20 graus), considere incisar a inserção do tendão EPB, e inseri-la no metacarpo distal
– depois de fechada a cápsula;
– com mais de 30 graus de hiper-extensão passiva do MP, então a estabilização será necessária;
– sem estabilização, pode ocorrer atrito ligamentar;
– as opções cirúrgicas para estabilização incluem fixação do fio de K em 10 graus de flexão, capsulodese volar ou fusão do MP;
– referências:
– Uma técnica simplificada para corrigir a deformidade de hiperextensão da articulação metacarpofalângica do polegar.
– Influência da posição da articulação metacarpofalângica sobre a carga da articulação basal do polegar.
– O papel e implementação da fusão e capsulodese da articulação metacarpofalângica: Indicações e alternativas de tratamento.

– fechamento da ferida:
– aspecto dorsal e ulnar da cápsula são reparados;
– cuidados devem ser tomados para não incorporar a artéria radial no fechamento capsular;
– a pele foi fechada com sutura de nylon h 5-0 interrompida e correndo sobre um dreno de TLS;
– o polegar deve ser colocado em um molde de espica do polegar por 4 semanas

Artroplastia da articulação basal do polegar. Seguimento a longo prazo após reconstrução ligamentar com interposição tendinosa.

Artrose carpometacarpiana do polegar.

Artroplastia de suspensão tendinosa para artrite trapezometacarpiana do polegar.

Artroplastia cirúrgica da artrite basal da articulação do polegar: Parte II. Reconstrução ligamentar com artroplastia de interposição tendinosa.

Reconstrução ligamentar com ou sem interposição tendinosa para tratar a osteoartrite carpometacarpiana primária do polegar. Estudo prospectivo randomizado.

Reconstrução do ligamento com artroplastia de retenção do trapézio para artrite carpometacarpiana.

Positivo de seguimento de cinco a 18 anos para tratamento da osteoartrite trapezometacarpiana: comparação prospectiva da excisão, interposição tendinosa e reconstrução ligamentar e interposição tendinosa..

Artrose trapezometacarpiana ou trapeziectomia com reconstrução ligamentar na osteoartrite trapezometacarpiana primária: um ensaio aleatório controlado.