Edição: Dezembro de 2001

Por Murray Fingeret, OD

ADICIONAR TÓPICO A ALERTA DE E-MAIL

Receba um email quando novos artigos forem postados em

Por favor forneça o seu endereço de email para receber um email quando novos artigos forem postados em .

Assine

ADICIONADO A ALERTA DE E-MAIL

Você adicionou com sucesso aos seus alertas. Você receberá um e-mail quando um novo conteúdo for publicado.
Click Here to Manage Email Alerts

Você adicionou com sucesso aos seus alertas. Você receberá um e-mail quando um novo conteúdo for publicado.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Não foi possível processar o seu pedido. Por favor, tente novamente mais tarde. Se você continuar a ter esta edição, por favor contacte [email protected].
Voltar para Healio

Atualmente, a terapia inicial para glaucoma de ângulo aberto é baseada na redução da pressão intra-ocular (PIO) com medicação para obter uma pressão alvo ou objetivo. Uma medicação é iniciada e sua eficácia e perfil de efeitos colaterais são avaliados nas primeiras semanas a meses de terapia. Se for bem sucedida na redução da PIO e livre de efeitos colaterais importantes, a medicação é continuada.

Durante muitos anos, os beta-bloqueadores tópicos foram a classe inicial de medicamentos usados para tratar glaucoma primário de ângulo aberto (POAG). Ao avaliar uma droga considerando diferentes parâmetros, os beta-bloqueadores tópicos saíram no topo ou perto do topo quando comparados com as alternativas, mesmo que seu perfil de efeito colateral sistêmico tenha deixado algo a desejar. Novos medicamentos tornaram-se disponíveis desde que os betabloqueadores foram introduzidos os inibidores de anidrase carbónica tópicos, os agonistas alfa, mas os betabloqueadores permaneceram no topo ou perto do topo da maioria das listas clínicas de medicamentos para glaucoma de primeira linha.

O cenário terapêutico mudou recentemente à medida que vários medicamentos do tipo prostaglandina ou prostaglandina se tornaram disponíveis, oferecendo vantagens em relação aos beta-bloqueadores e outros medicamentos para glaucoma, tanto no que diz respeito à sua eficácia como ao seu perfil de efeitos secundários.

Receptores de prostaglandina

As prostaglandinas são ácidos gordos de ocorrência natural que activam os receptores de prostaglandoma. Quando ativados, estes receptores aumentam a saída uveoscleral remodelando a matriz extracelular dentro e ao redor do músculo ciliar. Isto permite a saída aquosa através do tecido uveal e esclerótica.

Latanoprost, a primeira prostaglandina disponível, é categorizada como um eicosanóide e estimula os receptores PGF2. Existem agora três drogas adicionais de prostaglandina ou tipo prostaglandina: isopropil unoprostona, travoprost e bimatoprost.

O isopropilo unoprostona é categorizado como docosanóide, pois começa a partir do ácido docosahexaenóico. O seu análogo parece ser um agonista parcial do receptor FP. O travoprost é semelhante ao latanoprost como um agonista completo do receptor FP, enquanto que o bimatoprost é descrito como uma prostamida com o receptor exato estimulado desconhecido, embora não pareça estimular o receptor FP.

Prostamidas: uma nova classe?

Uma questão é se as prostamidas são uma nova classe de medicamentos ou um subgrupo de prostaglandinas. Atualmente, muitas pessoas as vêem como um tipo de prostaglandina porque sua eficácia, mecanismo e perfil de efeitos colaterais são semelhantes aos medicamentos prostaglandinas. Se as prostaglandinas são uma nova classe de medicamentos, então a bimatoprosta deve ser aditiva a outras prostaglandinas, o que permitiria uma flexibilidade ainda maior na nossa gestão do glaucoma de ângulo aberto. Ainda assim, há pouca informação neste momento, além dos dados da empresa farmacêutica para validar se a bimatoprosta faz parte de uma nova categoria de medicamentos.

Latanoprost, como o original da classe de medicamentos da prostaglandina, tornou-se disponível em 1996 e marchou rapidamente para a frente da terapia do glaucoma. Ao longo do caminho, isso mudou a nossa percepção do que um medicamento para o glaucoma pode fazer. PGF2a é o receptor de prostaglandina estimulado pela latanoprosta, travoprosta e, em menor grau, pela isopropila unoprostona que leva a um aumento da saída uveoscleral. Em contraste, a bimatoprosta não parece ativar o receptor PGF2a, embora melhore tanto a saída de malha uveoscleral quanto a trabecular. Se cada modo de saída é afetado igualmente ou um maior do que o outro ainda precisa ser determinado.

O isopropilo unoprostone, como o bimatoprost, também aumenta a saída tanto trabecular como uveoscleral. Não seria surpreendente se, num futuro próximo, tanto a latanoprosta como a travoprosta também aumentassem a saída da malha trabecular, pelo menos em algum grau. Finalmente, a latanoprosta e o travoprost são pró-droga, pois são convertidos para o componente biologicamente ativo após penetrar na córnea. Ambos são eficazes em concentrações muito menores do que os outros medicamentos do tipo prostaglandina e prostaglandina (a concentração de isopropilo unoprostona é de 0,15%, bimatoprost 0,03%, latanoprost 0,005% e travoprost 0,004%).

Determinar se o bimatoprost e a isopropila unoprostona têm um perfil de efeito colateral diferente, seja local ou sistêmico, pois não são pró-fármacos ou devido à sua maior concentração, exigirá estudos independentes, bem como observação cuidadosa para reconhecer e entender.

Avaliação de novos agentes

Que critérios devem ser usados para avaliar novos medicamentos? Os critérios óbvios são eficácia, segurança, facilidade de uso e custo. Todas as prostaglandinas, exceto a isopropila unoprostona, parecem reduzir consistentemente a PIO em 30% ou mais com uma baixa taxa de não-resposta. Há pouca informação de eficácia disponível sobre travoprost e bimatoprost, sendo o mais recente dos agentes da prostaglandina, além dos dados submetidos à Food and Drug Administration pelas empresas individuais.

Os dados da FDA são impressionantes, com ambos os medicamentos apresentando uma redução de 30% a 38% do PIO. Uma característica única do travoprost é a sua maior eficácia nos afro-americanos, o que é incomum e um bônus bem-vindo. Nos caucasianos, os dados entre os dois novos medicamentos parecem semelhantes, embora sejam necessários estudos independentes para validar este facto.

A análise de subgrupos faz parte do processo de aprovação de novos medicamentos pelo FDA há 13 anos, mas poucos medicamentos de qualquer tipo têm mostrado diferenças raciais ou de gênero. Para travoprost, esta diferença é aproximadamente uma redução adicional de 1 mm Hg de PIO. A partir dos dados da FDA, tanto o bimatoprost como o travoprost parecem oferecer uma eficácia ligeiramente superior à latanoprost, mas são necessários estudos independentes para validação.

Perfil de efeito colateral

O perfil de efeito colateral de todas as prostaglandinas é excelente, com a hiperemia como o problema mais comum. Incidentes de uveíte anterior, crescimento das pestanas, edema de mácula cistóide ou mudança de cor da íris são ocasionalmente vistos. Embora a hiperemia possa ser significativa inicialmente, especialmente com as prostaglandinas mais recentes, ela tende a diminuir nas primeiras semanas de uso. Se os pacientes forem aconselhados que a hiperemia pode ocorrer, podem lidar melhor com este problema, muitas vezes transitório, e aceitá-lo. A hiperemia que não diminui durante as primeiras semanas de terapia ou é acompanhada de sintomas pode ser devida a alguma outra causa, como a uveíte anterior, e deve ser avaliada posteriormente. Ambas as prostaglandinas mais recentes parecem ter uma maior incidência de hiperemia do que a latanoprosta, embora na maioria dos indivíduos isso não leve à descontinuidade da medicação.

O crescimento dos cílios é outro efeito colateral comum que é mais uma preocupação cosmética do que um problema significativo. É melhor visualizado olhando para o paciente em perfil e é mais obviamente notado quando se toma tonometria e os cílios ficam no caminho.

Os únicos dados atualmente disponíveis comparando a incidência de efeitos colaterais vêm do material submetido como parte do processo de aprovação do FDA e são impressos nas bulas dos medicamentos individuais. A incidência de secura ocular foi de 1% a 4% para travoprost e latanoprost e 10% para bimatoprost, enquanto a incidência de prurido foi de 5% a 10% para travoprost, 5% a 15% para latanoprost e 15% para bimatoprost. Determinar se existem diferenças significativas exigirá nosso uso por um período de tempo, bem como estudos independentes.

Facilidade de uso

Quanto à facilidade de uso, latanoprost, bimatoprost e travoprost têm dosagem única diária; a isopropila unoprostone requer um cronograma bi-diário. Enquanto latanoprost, bimatoprost e travoprost são recomendados para serem usados antes de dormir, isto é em parte para que a hiperemia, quando é maior, ocorra durante o sono.

Dados de diferentes estudos de latanoprost fornecem informações contrastantes sobre qual hora do dia a dosagem leva à melhor redução da PIO. E entre os estudos, as diferenças são pequenas. Para bimatoprost e travoprost, não houve diferença na redução de PIO se a droga foi instilada de manhã ou na hora de dormir, embora a bimatoprost recomende o uso na hora de dormir. Em indivíduos que muitas vezes falham a dosagem noturna, pode ser mais fácil usar o medicamento ao acordar. Também em contraste com a latanoprost, nenhuma das drogas mais recentes requer refrigeração antes de ser aberta, o que será útil para alguns indivíduos.

Indicações para as prostaglandinas

As indicações para as prostaglandinas como visto na bula são as seguintes: redução da elevação da PIO em pacientes com glaucoma de ângulo aberto ou hipertensão ocular que são intolerantes a outros medicamentos para baixar a pressão intra-ocular ou insuficientemente responsivos (não alcançaram a PIO alvo determinada após múltiplas medidas ao longo do tempo) a outro medicamento para baixar a pressão intra-ocular.

Deste conjunto de indicações, parece que a colocação das prostaglandinas no regime terapêutico é fixa e é relegada para o estado secundário. Na realidade, as indicações de um determinado medicamento podem ser modificadas se o médico achar que é do melhor interesse dos pacientes. Isto tem ocorrido com bastante frequência no uso de prostaglandinas, uma vez que muitos médicos reconhecem as suas vantagens e as recomendaram como o medicamento inicial. Dados recentes sugerem que aproximadamente 35% de todas as prescrições de latanoprost são como a droga inicial para o glaucoma. Em relação ao custo, não parece haver grande diferenciação entre as prostaglandinas, uma vez que todos têm preços semelhantes.

Benefícios adicionais

Finalmente, houve relatos de que vários dos novos medicamentos podem ter benefícios terapêuticos adicionais para além da redução da PIO. Dados de animais têm mostrado isopropil unoprostone para inibir a endotelina-1, com o efeito previsto de menor constrição dos vasos sanguíneos e maior fluxo sanguíneo para a parte de trás do olho. Além disso, o trabalho com a unoprostona, bem como com outras drogas tópicas (betaxolol, travoprost) mostrou que, em sua forma tópica, quantidades significativas atingem a parte de trás do olho, incluindo a cabeça do nervo óptico.

Também, a unoprostona, devido ao seu princípio ativo, demonstrou ter propriedades neuroprotetoras em ratos. Similarmente, o travoprost tem sido visto para melhorar o fluxo sanguíneo para a cabeça do nervo óptico em coelhos.

Desafios dos estudos

Ainda assim, o trabalho com modelos animais não é facilmente traduzido para humanos. E mesmo o trabalho em humanos nem sempre se traduz em mudanças na forma como gerimos o glaucoma. As medições do impacto clínico do fluxo sanguíneo e da neuroproteção são extremamente difíceis de documentar. Estudos de longo prazo usando perimetria ou imagens do nervo óptico e comparando um grupo contra um controle é difícil, entediante e caro.

Há uma década, trabalhos realizados por Drance, Brach e Flammer mostraram que o betaxolol utilizado durante um período de 2 a 3 anos parecia afetar positivamente a preservação do campo visual em comparação com o timololol. Ainda assim, por uma série de razões, este trabalho nunca se traduziu numa mudança na forma como praticamos, e a redução do PIO continuou a ser o Santo Graal. Agora, com medicamentos que reduzem a PIO melhor do que qualquer outra coisa vista anteriormente, fatores secundários como o fluxo sanguíneo podem ser novamente relegados à periferia devido à dificuldade em validar qualquer alegação de que um medicamento específico tem um impacto sobre esses fatores. Somente o tempo e estudos adicionais dirão quão significativos os novos medicamentos são nessas outras áreas.

Necessidade de mais prostaglandinas?

Necessitamos de mais de um agente prostaglandinoso? A Latanoprost está connosco há vários anos. Apesar do sucesso em grande parte do tempo, a maioria dos médicos periodicamente tem pacientes que ou não respondem, demonstram eficácia reduzida com o tempo ou desenvolvem uma alergia ou efeitos colaterais, de modo que a latanoprosta deve ser descontinuada. Com os beta-bloqueadores tópicos, a sabedoria convencional era que se uma pessoa desenvolvesse tolerância ou alergia a um medicamento desta classe, era melhor passar para uma categoria diferente de medicamentos. Isto é verdade com as prostaglandinas?

Embora não haja estudos disponíveis neste momento, evidências anedóticas indicam que pacientes que não responderam ou desenvolveram tolerância à latanoprosta podem apresentar uma resposta positiva com travoprosta ou bimatoprosta. Indivíduos que mostraram efeitos colaterais, como uveíte ou edema macular de cistoide, mostrariam, na maioria dos casos, respostas semelhantes a qualquer um dos medicamentos mais recentes, e deve-se ter cautela se esses medicamentos forem iniciados. Se a bimatoprosta como prostamida está numa classe de drogas diferente das prostaglandinas, deve mostrar sinergia com a travoprosta ou com a latanoprosta. Estudos são necessários para abordar estas questões.

Prostaglandinas como uma classe de drogas são uma melhoria em relação aos beta-bloqueadores, agonistas alfa, inibidores de anidrase carbônica tópica ou outras drogas no que diz respeito à sua capacidade de baixar a PIO enquanto considera os efeitos colaterais, complicações e facilidade de uso. Eles são seguros e eficazes. Inicialmente, foi necessário ter cuidado, devido ao medo de complicações desconhecidas. Temos agora vários anos de experiência com esta classe de medicamentos e compreendê-los com mais detalhes. Devido às suas vantagens, a maioria dos pacientes se beneficiaria do seu uso como medicação primária na terapia do glaucoma, embora, como com qualquer droga, seja necessária cautela.