Há um tempo em que fazer um diagnóstico de diabetes era relativamente fácil. Se a glicose plasmática em jejum estava acima de 7mmol/L ou se a glicose aleatória (valor de duas horas no teste de tolerância à glicose oral) estava acima de 11,1mmol/L em uma ocasião em um paciente sintomático ou em duas ocasiões em um paciente assintomático, você teve seu diagnóstico.

No entanto, o HbA1c agora pousou na cirurgia como um teste diagnóstico. Em princípio, isto traz vantagens – não requer jejum ou teste de glicose oral e é muito mais facilmente interpretado, com um único corte diagnóstico (48mmol/mol).

Mas a sua chegada também criou incerteza. É aplicável em todas as situações? Não. Ainda existe um papel para o teste de glicose de jejum/randomínio? Sim. Cada teste irá pegar o diagnóstico com a mesma confiabilidade? Talvez não. Como sei quando devo fazer um HbA1c e quando devo fazer um teste de glicose de plasma? Chegaremos a isso.

Na maioria das situações, um HbA1c único, >48mmol/mol (6,5% em ‘dinheiro velho’) é suficiente para fazer um diagnóstico de diabetes mellitus. Obviamente, não lhe diz que tipo de diabetes o paciente tem, mas estatisticamente, será tipo 2 em 90% dos casos.

Para as exceções, você usa a perspicácia clínica para reconhecer a paciente jovem, magra, tipo 1 ketotic, a diabética gestacional grávida, a paciente com pancreatite crônica emaciante e assim por diante.

Abservações importantes

Baixo desta simplicidade, há uma camada de importantes ressalvas.

Um candidato a diabetes osmoticamente sintomático, hiperglicémico, citótico, provavelmente do tipo 1 pode ter desenvolvido hiperglicemia tão rapidamente que o seu HbA1c não teve tempo de atravessar o limiar diagnóstico.

A escala de tempo do HbA1c está relacionada à lenta progressão da glicosilação covalente não enzimática da molécula de Hb, ao lento tempo de rotação da Hb e à vida relativamente longa das hemácias.

A HbA1c normal não exclui o diagnóstico de diabetes na presença de sintomas e hiperglicemia. Este é o primeiro caso em que ainda há um papel no teste de glicose plasmática e, neste tipo de apresentação, a HbA1c seria o teste errado.

Diabetes gestacional

Dia gestacional (GDM) é uma entidade distinta e é o próximo exemplo de onde a HbA1c é o teste errado.

Há, separadamente, muito debate sobre como se deve diagnosticar o GDM, com a Associação Americana de Diabetes, NICE, OMS e a Associação Internacional dos Grupos de Estudos de Diabetes e Gravidez, todos se juntando na discussão.

As clínicas pré-natais locais quase sempre têm sua própria política sobre o teste preferido para MDG, mas uma combinação de falta de sensibilidade e limitações em torno da duração/velocidade do início da hiperglicemia média HbA1c não é o teste certo para o diagnóstico de MDG.

Haemoglobinopatia

Haemoglobinopatia é outro exemplo de onde o teste de HbA1c para o diagnóstico de diabetes tem suas limitações. Algumas vezes o paciente terá uma hemoglobinopatia não diagnosticada e pouco mais pode ser feito além de tratar com cautela uma HbA1c não-diagnóstica onde o índice de suspeita clínica é alto.

No entanto, nos casos em que o paciente tem conhecimento de um diagnóstico pré-existente de hemoglobinopatia, pode ser prudente recorrer a glicose em jejum, glicose aleatória ou mesmo a um teste formal de tolerância à glicose oral.

Deficiência de ferro

A deficiência de ferro representa um desafio particular ao uso de HbA1c como teste diagnóstico na atenção primária.

O comitê consultivo de DH sobre o uso de HbA1c recomenda que ele não seja usado na presença de deficiência de ferro. A prevalência da deficiência de ferro na população de idosos em atenção primária é relativamente alta, o que levanta a questão: que nível de deficiência de ferro é significativo?

A resposta é que isso não está claramente delineado, portanto, atualmente, a política de perfeição deve ser evitar o uso da HbA1c como teste diagnóstico na presença de qualquer grau conhecido de deficiência de ferro.

Outras circunstâncias

Além dessas três circunstâncias, há uma lista bem reconhecida de outras situações em que o HbA1c não deve ser usado para diagnóstico e metodologias baseadas em glicose plasmática devem ser empregadas. São elas:

• Crianças e jovens.
• Patientes com suspeita de diabetes com menos de dois meses de duração.
• Patientes com alto risco de diabetes que estão agudamente doentes.
• Os que tomam medicamentos que podem causar piora rápida da glicemia (por exemplo, esteróides).
• Após dano pancreático agudo (pancreatite, cirurgia pancreática).
• Outros fatores influenciando a dinâmica da hemoglobina que podem invalidar o teste, como transfusão recente, insuficiência renal e doença hematológica.

O outro assunto que surge com a mudança do diagnóstico baseado em glicose plasmática para o diagnóstico baseado em HbA1c é o que fazer com aqueles que anteriormente teriam sido diagnosticados com glicose em jejum ou com tolerância à glicose prejudicada.

A resposta curta é que esse ‘pré-diabetes’ ainda existe pelos critérios do HbA1c, mas agora é caracterizado por valores de HbA1c de 42-48mmol/mol.

Conclusão

HbA1c substituiu a glicose plasmática como o teste de primeira linha para o diagnóstico de diabetes. Contudo, existem circunstâncias em que não deve ser utilizado e estas têm, em grande parte, a ver com um aumento rápido do nível de glicose que ainda não se traduziu num aumento da glicosilação da Hb (por exemplo, diabetes tipo 1) ou circunstâncias que alteram o volume de Hb.

Plasma glicose ainda é um teste perfeitamente aceitável e é o teste de primeira linha em que o HbA1c não é recomendado. O corte de diagnóstico a ser usado para HbA1c é 48mmol/mol e para glicose plasmática é 7mmol/L de jejum e 11,1mmol/L aleatório ou duas horas após a carga de glicose em um teste de tolerância à glicose oral de 75g.

• Dr Turner é um diabetologista consultor do Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust. Ele é o autor de www.diabetesbible.com, que oferece aos médicos e enfermeiros orientação prática gratuita sobre o diagnóstico e gestão da diabetes.